七氟醚与异丙酚在维持麻醉方面的系统评价.doc

七氟烷与丙泊酚在维持麻醉方面的系统评价郭善斌 井长龙（中国医科大学附属盛京医院药学部 辽宁 沈阳 110004） 田悦*（中国医科大学附属盛京医院麻醉科 辽宁 沈阳 110004）摘 要 目的：系统评价七氟烷与丙泊酚在维持麻醉方面的疗效和安全。方法：电子检索Cochrane图书馆、PubMed、EMCC、CHKD、sciencedirect等数据库，纳入七氟烷与丙泊酚在维持麻醉方面的所有随机对照试验，逐个进行质量评价和资料提取，并进行Meta分析。结果：符合纳入标准的文章21篇包括1090例患者进入本系统评价。Meta分析结果显示：(1)苏醒时间：与丙泊酚比较，差异无统计学差异（P=0.07）；(2)定向力恢复：与丙泊酚比较，差异无统计学差异（P=0.34）；(3)麻醉时间：与丙泊酚比较，差异无统计学差异（P=0.47）；(4)术后躁动：与丙泊酚比较，差异无统计学差异（P=0.20）；(5)恶心呕吐：与丙泊酚比较，差异无统计学差异（P=0.51）。结论：本系统评价显示：七氟烷与丙泊酚在苏醒时间，麻醉时间，定向力恢复，术后躁动，恶心呕吐方面无统计学差异。关键词 七氟烷 丙泊酚 维持麻醉 系统评价Meta-analysis：Effect and Safety of Sevoflurane and Propofol on Maintenance of AnesthesiaABSTRACT Objective:To determine the effect and safety of Sevoflurane and Propofol on Maintenance of anesthesia. Method:Trials were consulted through electronic searches of the Cochrane library,PubMed database,EMCC database, CHKD database, science-direct database et a1.All randomized-controlled trails of Maintenance of Anesthesia by Sevoflurane and Propofol were brought into this study and meta-analysis were gone in progress, meta-analysis were done with statistic software. Result:A total of 21 trials involved 1090 patients were included in the meta-analysis. For Maintenance of anesthesia: (1) Recovery time：sevoflurane was similar with propofol (P=0.07); (2) Directive force recovery time: sevoflurane was similar with propofol (P=0.34); (3) Revival time: sevoflurane was similar with propofol (P=0.47); (4) Postoperative agitation: sevoflurane was similar with propofol (P=0.20); (5) Postoperative nausea and vomiting (PONV): sevoflurane was similar with propofol(P=0.51). Conclusion: The limited current evidence shows no difference between sevoflurane and propofol in recovery time . There are no differences between sevoflurane and propofol in Directive force recovery timeThe incidence of postoperative agitation of sevoflurane is higher than that of propofol,but lower than hat of other inhaled anestheticsThe incidence of PONV of sevoflurane is higher than that of propofo1. The incidence of oculocardiac refex of sevoflurane is lower than that of propofol and similar with that of desfluraneKEY WORDS Sevoflurane; Propofol; Anesthesia七氟烷(Sevoflurane)是一种新型的吸入麻醉药，其血气分配系数低，无刺激性，不燃不爆，具有麻醉诱导平稳迅速、术中血液动力学较平稳、肌松药用量小、术后苏醒快、麻醉深度易调控等优点，对呼吸道无刺激性，也不增加呼吸道分泌物。适用于各种全身麻醉患者，尤其在口腔、门诊等短小手术麻醉领域有独特的价值。丙泊酚(Propofo1)是传统静脉全麻药，具有快速短效、麻醉效能强、起效快、苏醒迅速平稳、不良反应少等特点，已成为常用的静脉全麻药，临床应用日趋广泛及规范。应用麻醉维持时，麻醉深度的可控性和稳定性强，需合用镇痛药和肌松药。由于个体差异比较大，所以丙泊酚麻醉维持剂量应据具体病人及所需麻醉深度随时加以调整，小儿维持剂量略大。停用丙泊酚后，麻醉恢复迅速，完全，术后恶心，呕吐发生率低。七氟烷和丙泊酚是目前临床最常用的全麻药物，但国内外尚未见有关七氟烷与丙泊酚在维持麻醉方面的系统评价的研究文献报道。本研究针对七氟烷与丙泊酚在维持麻醉方面的情况按循证医学考察和验证，为临床合理有效地选择使用持麻醉药物提供科学依据。1 资料和方法1.1 纳入与排除标准1.1.1 设计类型 七氟烷与丙泊酚在维持麻醉方面的随机对照试验的发表和未发表的中文和英文全文和摘要均被纳入，不受作者国籍限制。1.1.2 研究对象 分别纳入需要全麻手术的全部患者。1.1.3 干预措施 七氟烷与丙泊酚对照研究。手术方式，年龄大小及药物的剂量均不限。1.1.4 疗效判定指标 苏醒时间、定向力恢复、麻醉时间、术后躁动、恶心呕吐等不良反应。1.2 资料来源及文献检索检索PubMed(19662010)、Cochrane协作网网站及Cochrane Central Register of Controll Trails(19962010)、EMCC(19952010)、CHKD数据库(19962010)、Sciencedirect数据库(截至2011年03月)。手工检索相关文献的参考文献。英文检索关键词：randomized-controlled-trials，clinical trial，Sevoflurane，Propofol，Maintenance of anesthesia。中文检索关键词：七氟烷、七氟醚、异丙酚、丙泊酚，随机对照试验、随机分配、维持麻醉。1.3 方法学质量评价与资料提取对检索收集到的文献，分别由两名评价者独立进行方法学质量评价和资料提取，并进行交叉核对，若遇分歧则通过讨论或由第三位研究人员协助解决分歧。研究的方法学质量评价采用Cochrane协作网推荐的简单方法，对每个研究的质量评价包括以下主要内容：是否描述了具体的随机分配方法。随机分配方案隐藏的情况。是否采用盲法评价疗效。是否描述了失访、退出的发生情况，如果有退出或失访情况，是否进行了意向性治疗(ITT)分析。如果所有4条质量评价标准均完全满足，则该研究存在偏倚的可能性最小(A级)；如果其中任何一条或多条质量评价标准仅为部分满足，即不清楚，则该研究存在中等度偏倚的可能性(B级)；如果其中任何一条或多条质量评价标准完全不满足，即未采用或不正确，则该研究存在高度偏倚性的可能性(C级)。1.4 统计分析根据维持麻醉考察指标不同分成以下几个亚组：(1)苏醒时间；(2)定向力恢复；(3)麻醉时间；(4)术后躁动；(5)恶心呕吐等相关不良反应。统计分析使用Cochrane协作网提供的RevMan5.0软件。计数资料计算比值比(OR)及其95可信区间。2 结果2.1 各纳入临床研究的特点和质量最初检索到相关文章462篇，阅读题目及摘要后，排除非维持麻醉，非随机对照和重复的文章，得到可能符合纳入标准的文章23篇，进一步仔细查阅全文后，2个试验被排除，最后共21个试验，包括1090例患者符合纳入标准进入本系统评价。所纳入临床试验的具体特点见表1。纳入的21个试验中样本量最大150例7，最小30例3、21，均有明确的纳入和排除标准，其中12个研究1，4，8，10-13，15-19为苏醒时间的比较；9个研究3-5，8，11-12，16-17，19为定向力恢复的比较；4个研究2，8-9，21为麻醉时间的比较；11个研究1-2，4，8-9，13-15，18-19，21为手术后躁动的比较；11个研究2，6-8，10，13-15，17，19-20为手术后恶心呕吐的比较。2.2 Meta分析结果2.2.1 苏醒时间共有12个研究1，4，8，10-13，15-19报告了苏醒时间的资料，654例患者对手术后苏醒时间进行了观察，12个RCT进行meta分析，异质性检验P0.00001，I2=96%，研究有低异质性，结果显示七氟烷组患者的术后苏醒时间大于异丙酚组，差异无统计学意义RR-1.24，95%CI(-2.56，0.08)(见图1)2.2.2 定向力恢复时间 共有9个研究3-5，8，11-12，16-17，19 报告了定向力恢复时间资料，504例患者对手术后患者定向力恢复进行了观察，9个RCT进行meta分析，异质性检验P0.00001，I2=94%，研究有异质性，结果显示七氟烷组比异丙酚定向力恢复时间长，但差异无统计学意义RR-1.17，95%CI(-3.56，1.22) (见图2)2.2.3 麻醉时间 4个研究2，8-9，21报告了麻醉时间的资料146例患者对患者麻醉时间进行了观察，4个RCT进行meta分析，异质性检验P=0.38，I2=3%，研究有同质性，结果显示七氟烷较异丙酚麻醉时间短，但差异无统计学意义RR1.62，95%CI(-2.75，5.99) (见图3)2.2.4 术后躁动11个研究1-2，4，8-9，13-15，18-19，21报告了术后躁动的资料，516例患者对患者手术后躁动进行了观察，11个RCT进行meta分析，异质性检验P=0.02，I2=52%，研究有有低异质性，结果显示七氟烷较异丙酚更容易出现术后躁动，但差异无统计学意义RR1.68，95%CI(0.76，3.71) (见图4)2.2.5 恶心呕吐等相关不良反应 11个研究2，6-8，10，13-15，17，19-20报告了恶心呕吐等不良反应的资料，536例患者对患者手术后恶心呕吐进行了观察，11个RCT进行meta分析，异质性检验P=0.45，I2=0%，研究有有较好的同质性，结果显示七氟烷较异丙酚更容易出现术后恶心呕吐，但差异无统计学意义RR1.19，95%CI(0.71，2.00) (见图5)表1 七氟烷与丙泊酚在维持麻醉试验的一般情况作者studies干预措施interventions随机方法Randomization分配隐藏Allocation concealment盲法Binding结局指标Outcome质量等级Quality grade试验组 treatment对照组control颜景佳1七氟烷 1.53.0%吸入丙泊酚2.53.5g/mlUnclearUnclearUnclear；C成黎明2七氟烷0.81.2MAC丙泊酚3g/mlUnclearUnclearUnclear；B高明3七氟烷0.82.0%丙泊酚24 mg/hUnclearUnclearUnclear； C崔苏杨4七氟烷2.03.0%吸入丙泊酚0.10.2 mg/kg/minUnclearUnclearUnclear；C周玉梅5七氟烷2.03.0%吸入丙泊酚48mg/(kg*h)UnclearUnclearUnclear；B任秋生6七氟烷调节吸入丙泊酚10 mg/(kg*h)UnclearUnclearUnclearC李东白7七氟烷0.41.0MAC丙泊酚25 mg/(kg*h)UnclearUnclearUnclear；C郭小文8七氟烷维持0.6MAC丙泊酚75100g/（kg*min）UnclearUnclearUnclear；B敖斌9七氟烷2.03.0%吸入丙泊酚410mg/(kg*h)UnclearUnclearUnclear；C夏晓东10七氟烷2.04.0%吸入丙泊酚35mg/(kg*min)UnclearUnclearUnclear；C马志佳11七氟烷1.52.5%吸入丙泊酚410mg/kgUnclearUnclearUnclear；C米娜瓦尔热扎克12 七氟烷35%吸入丙泊酚46 mg/(kg*h)UnclearUnclearUnclear；B杜斌13七氟烷1.02.0%吸入丙泊酚48mg/(kg*h)UnclearUnclearUnclear；B王琦14七氟烷35%吸入丙泊酚46 mg/(kg*h)UnclearUnclearUnclear；C吴春美15七氟烷35%吸入丙泊酚3 mg/(kg*h)UnclearUnclearUnclear；C项冬梅16七氟烷 1.02.0%吸入丙泊酚血浆靶浓度35mg/LUnclearUnclearUnclear；C朱世明17七氟烷36%吸入丙泊酚60180g/（kg*min）UnclearUnclearUnclear；B姚华琪18七氟烷呼出浓度为1.3MAC丙泊酚5075g/（kg*min）UnclearUnclearUnclear；C阳红卫19调整七氟烷吸入浓度丙泊酚血浆靶浓度3g/mlUnclearUnclearUnclear；;C李淑敏20七氟烷1.53%吸入丙泊酚150g/（kg*min）UnclearUnclearUnclearB李卫21七氟烷2.03.0%吸入丙泊酚68 mg/(kg*h)UnclearUnclearUnclear；CUnclear：不清楚；Adequate：充分；Double blind：双盲；Single blind：单盲；苏醒时间； 定向力恢复时间； 麻醉时间； 术后躁动； 恶心呕吐图1 七氟烷与丙泊酚对苏醒时间的影响Meta分析森林图图2 七氟烷与丙泊酚对定向力恢复时间的影响Meta分析森林图图3 七氟烷与丙泊酚麻醉时间的Meta分析森林图图4 七氟烷与丙泊酚术后躁动的Meta分析森林图图5 七氟烷与丙泊酚术后恶心呕吐的Meta分析森林图3 讨论七氟烷是一种新型的卤族吸入麻醉药，具有诱导快、苏醒快、麻醉深度易调节、对循环抑制轻、呼吸道刺激小、有一定的肌松作用等优点。目前已较广泛应用于临床麻醉，麻醉诱导易为患者所接受，麻醉维持具有良好的可控性，在心脏外科、小儿外科及门诊手术中更具有显著优势。丙泊酚应用麻醉维持时，麻醉深度的可控性和稳定性强。临床推荐剂量为412/h，停用丙泊酚后，麻醉恢复迅速，完全，术后恶心，呕吐发生率低。本系统评价就七氟烷与丙泊酚在维持麻醉方面进行分析比较，其结果显示二者在临床维持麻醉的各考核指标上无显著性差异。3.1 结果分析七氟烷在苏醒时间(P=0.07)，定向力恢复时间(P=0.34)，麻醉时间(P=0.47)，术后躁动(P=0.20)，术后恶心呕吐(P=0.51)方面都与异丙酚相似。3.2 本研究纳入文献的不足之处本系统评价所纳入的21个试验方法学质量评价结果显示，只有7个试验2，5，8，12，13，17，19研究质量为B级，其余14个试验为C级，因而文献的质量等级不够高，存在一定程度的偏倚。另外所纳入试验方法学上还存在以下几个方面的问题：未报告随机分配方法及分配方案的隐藏；未使用盲法进行评价；未进行样本含量的估算。3.3 经济性评价针对于一名需全麻手术的患者（体重按60kg计算），每小时维持麻醉的药物用量为：七氟烷（约15ml），丙泊酚（约360mg），按照目前市场价格计算七氟烷每小时维持麻醉费用为184.26元，丙泊酚每小时维持麻醉费用为196.56元，因此可以看出二者在维持麻醉费用上无明显的差异。3.4 结论七氟烷和丙泊酚是临床最常使用的全麻维持药物，二者也有各自的优点和缺点，本文通过对两种药物在麻醉维持的苏醒时间、定向力恢复时间、麻醉时间、术后躁动以及不良反应等五个方面进行了系统评价，结果显示二者在临床维持麻醉的各考核指标上无显著性差异，麻醉费用方面七氟烷略占优势，但总体相差不大。临床使用上可根据药物的自身特点和麻醉医师的用药习惯进行选择。虽然本系统评价所纳入的试验的方法学质量偏低，但已纳入能过获得的尽可能多的文献，且其病例数较多所的结论一致，与临床实际应用情况相符，故本研究的结论具有较高的可信度，对全麻手术患者选择使用麻醉维持药物较强的指导意义。参考文献l 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