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肝功能损害病人手术的麻醉 【概述】 肝脏是机休维持生命活动、进行物质代谢和能量代谢的重要器官，也是对有毒物质和药物进行生物转化和排除的主要器官，具有多方面复杂的功能。肝脏的主要功能为：糖类代谢，肝糖原存储，糖异生，维持血糖浓度；脂肪代谢，胆固醇代谢，脂肪酸的氧化作用；胆盐和胆红素排泄；蛋白质合成，氨基酸的脱氨基作用；药物代谢，失去生物活性，内源及外源性化合物的代谢；吞噬细菌的作用。 造成肝功能损害的主要原因是肝脏原发疾病如肝炎、肝癌、肝硬化等。心功能不全、休克、败血症、贫血和肾脏疾病等肝外因素亦可以导致肝功能损害。 严重肝功能损害病人的手术包括肝脏手术或合并肝外疾病手术。此类病人手术麻醉的核心问题是维护肝脏功能，首先是维持血流动力学稳定、尽可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧耗平衡，不加重肝脏功能的进一步损害。 1. 肝功能损害病人的病理生理 (1) 心血管系统：严重肝功能损害病人大多处于高动力循环状态，典型表现为“高排低阻”。可能与NO、胰高血糖素和前列腺素水平升高导致小动脉血管舒张有关。心血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低，因此对儿茶酚胺及其他缩血管药物的反应性降低。 血管舒张和门静脉一全身静脉循环分流可减少有效血容量但低蛋白血症，醛固酮水平增加和抗利尿激素的分泌，增加全身液体总量，加重腹腔积液和全身性水肿。 (2) 肝脏：严重肝功能损害病人容易发生急性肝功能衰竭。短期内大量肝坏死细胞和脂肪变性，黄疽急剧加深，肝脏进行性缩小，出现肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征和心肺功能衰竭。 胆红素在肝脏代谢，严重肝功能损害病人多伴有黄疽。而高胆红素的毒性作用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化活性，导致产能障碍，损害库普弗细胞功能，使肝脏对细菌清除能力下降，发生肠道细菌移位，肠道细菌大量繁殖，内毒素产生增 加，最终导致内毒素血症。内毒素激活库普弗细胞，而库普弗细胞进一步激活多核粒细胞，产生氧自由基和细胞因子，进一步损害肝功能。 (3) 肾脏：有效血容量的下降，可能会导致肾前性肾衰竭。但肝脏合成尿素的能力下降，会产生低血浆尿素氮的假象。由于利尿药的使用，可能导致代碱、低钾、低钠等电解质和酸碱失衡。尽管肝功能不全时心排血量增加、循环阻力下降、但是内毒素血症使血管反应性改变，其中肾血管收缩，导致肾内血流重新分布和肾皮质缺血；同时细胞因子使肾交感神经兴奋，激活肾素血管紧张素系统，引起血管收缩，肾缺血缺氧，导致肾衰竭，最终产生肝肾综合征。 (4) 呼吸系统：严重肝功能损害导致低氧血症，多由肺血管系统紊乱合并肺实质病变引起。大量腹腔积液和胸膜渗出导致肺膨胀不全和限制肺的生理功能血管缺氧性收缩功能下降引起明显的通气血流比例失调和肺内分流。肺动脉高压，可能的机制是由于心排血量增加，肺循环和体液中某些肺血管收缩因子活性增加所致。(5)凝血功能：肝功能损害影响凝血因子、和纤溶酶原激活、抑制因子合成减少。胆汁淤积影响肠黏膜对脂溶性维生素K(合成凝血因子的重要因子)的吸收。另外血小板数量减少、纤溶活性增强及弥散性血管内凝血等都影响凝血功能。 (6) 中枢神经系统：肝功能严重损害导致肝性脑病的确切原因还不清楚，神经传导损害，内源性氨基丁酸能物质出现和脑代谢改变可能涉及其病理过程。肝性脑病人血氨水平升高，但与肝性脑病的严重性和预后并没有相关性。肝性脑病可因食管下端曲张静脉出血、其他部位的胃肠道出血或蛋白质负荷增加等诱发并加重病情。(7) 代谢：蛋白质合成障碍，常发生低蛋白血症。糖耐量降低，易发生低血糖。血中乳酸和丙酮酸增多，导致酸血症。肝细胞对醛固酮、血管升压素(抗利尿激素)、降钙素等激素灭活减弱。2. 麻醉药对肝脏的影响 麻醉药物大多要经过肝脏转化和降解，几乎所有吸入麻醉药都不同程度降低肝血流量，但是通常麻醉药并不会引起肝功能障碍。 低蛋白血症影响了麻醉药的体内代谢过程，血浆清蛋白降低，可供药物结合的位点减少，血浆游离药物浓度增高，从而增强了药物的作用和延长药物的作用时间。 琥珀胆碱和酯类局麻药等麻醉药的酯键水解需要血浆假性胆碱酯酶，而严重肝功能损害的病人血浆假性胆碱酯酶的合成减少，所以这类药物作用的时间可能会延长。 肝细胞滑面内质网产生的微粒体酶，将脂溶性药物转化成水溶性，消除药物活性。含微粒体酶肝细胞数量减少和肝血流下降将影响药物代谢，延长药物消除的 半衰期，如吗啡、阿芬太尼、利多卡因、罗库溴铵等。另外，严重肝功能损害的病人多次给药可能会产生一个积累效应。吸人麻醉药减少肝血流量和抑制药物代谢酶的活性，所以可能减少药物清除。 【操作方法】 1. 麻醉前处理 (1) 详细、全面了解病史，特别是要掌握肝脏疾病及其合并疾病病史。通过对临床表现，对血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心血管功能状态等详细检查与分析，初步评估肝脏功能，准确评估病人的手术风险，制定相应的麻醉预案。 (2) 肝功能状态评估。 Child-Pugh肝功能分级(表16-1)。 表16-1 Child-Pugh肝功能分级项 目 A B C血清胆红素(umol/L) 51.3血清清蛋白(g/L) 35 3035 30PT(s) 5腹腔积液 无 有、易控制 有、不易控制肝性脑病 无 轻度 严重注：PT.凝血酶原时间Child-Pugh分级判定肝功能的状态、预测手术的风险。A级：对手术耐受良好；B级：手术有一定限制，充分术前准备情况下可耐受肝叶切除等手术；C级：无论术前准备如何，对各类手术均耐受极差，应严格限制。改良Child-Pugh肝功能分级(表16-2)。 表16-2 改良Child-Pugh肝劝能分级项 目 1 2 3血清胆红素(mg/dl) 3.0血清清蛋白(g/dl) 3.5 2.83.5 2.8PT(s) 6腹水 无 轻 中肝性脑病 无 有(、) 有(、)注：对初期胆汁性肝硬化病人：血清胆红素4 mg/dl 3分 改良Child-Pugh肝功能分级判断手术风险 A级：5-6分 低危 B级：79分 中危 C级：10-15分 高危 改良Child-Pugh肝功能分级与肝功能损害预后有良好的相关性。A、B、C级3个月内的死亡率分别达4%、14%、51%。 (3) 术前准备。严重肝功能损害的病人无论是肝脏疾病或其继发疾病手术，还是其他疾病、急诊、外伤手术，均应尽可能在保肝治疗使病人全身营养状况和肝功能好转后行手术麻醉。 积极进行以“保肝”为主的术前准备包括以下内容： 增加营养，进高蛋白、高糖类、低脂肪饮食，口服多种维生素，适当补充葡萄糖。 改善凝血功能，口服维生素K3或静脉注射维生素K1促进凝血因子合成。 纠正低蛋白血症，必要时输注适量血浆或清蛋白。 纠正贫血，必要时可少量多次输新鲜红细胞；并根据手术范围和失血情况备好术中用血。 消除腹腔积液，必要时于术前2448h行腹腔穿刺，放出适量腹腔积液，改善呼吸功能，但量不宜过多，以一次量一般不超过3 000m1为原则。 术前12d给予广谱抗生素治疗，以抑制肠道细菌，减少术后感染。 纠正水、电解质平衡紊乱与酸碱失衡。 (4)术前用药严重肝功能损害的病人术前用药宜少，不宜使用苯巴比妥类药；个别病情重或肝性脑病前期的病人，仅用抗胆碱药阿托品或东莨菪碱即可。 2. 麻醉选择 (1)麻醉方法的选择：麻醉方法的选择应根据手术的类型、病人的全身情况以及肝功能的状况等全面考虑。因为麻醉药物不同程度地在肝脏完成分解代谢，所以肝功能损害的病人的麻醉只要满足手术要求，应尽可能选择简单、对肝脏功能和循环干扰小的麻醉方法。 局部麻醉与神经阻滞麻醉：局部小手术、不合并凝血功能障碍病人的手术，尽可能选择局部麻醉或区域神经阻滞麻醉，复合小剂量短效镇静药，可以减少交感神经兴奋引起起的肝血流下降。如上肢手术选臂丛神经阻滞；颈部手术选颈丛神经阻滞。 椎管内麻醉：对不合并凝血功能障碍的病人中腹部、下腹部、肛门会阴部和下肢手术选连续性硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞。上腹部手术，可考虑采用静脉吸人麻醉复合硬膜外阻滞更佳，硬膜外阻滞提供良好的镇痛和肌松，而全麻插管可 以控制呼吸、确保氧供、便于呼吸管理以及减少内脏牵拉反应等，这样可以减少镇痛药和肌松药的用量，避免苏醒延迟。但由于个体差异，即使凝血功能正常病人，也可能出现硬膜外出血和血肿形成，所以严重肝功能障碍病人选硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞一定要慎重。 全身麻醉：对于全身情况较差以及颅脑、脊柱，心胸等手术或不宜选择硬膜外阻滞的腹部手术应选全身麻醉。 (2) 麻醉药物的选择首先要考虑到麻醉药物与肝脏的相互作用。尽可能选用对肝毒性较低、非经肝脏代谢、作用时问短、苏醒快的短时效麻醉药物。 全身麻醉药：丙泊酚是新型、快速、短时效静脉全麻药，丙泊酚不仅无明显的肝脏损害作用，而且由于其本身是一种外源性抗氧化药，其对肝脏缺血再灌注损伤具有一定的保护作用。因此，丙泊酚可作为肝脏严重损害病人手术麻醉的诱导和维持药物。在使用中要注意其对血流动力学的影响而加重肝脏功能损害。麻醉性镇痛药物选择瑞芬太尼。瑞芬太尼具有独特的药代、药效动力学特点，超短时效、镇痛作用强。应用瑞芬太尼在严重肝脏损害病人手术麻醉时，也应注意其对血流动力学的影响和停药后痛阈减低的问题。肌肉松弛药选择非经肝脏转化降解的阿曲库铵较为合适。肝功能损害，麻醉药代谢时间大多会延长。另外，由于分布体积和神经肌肉受体增加，肝功能损害病人显示对非去极化肌松药抵抗效应，但清除时间仍然延长，所给予诱导量可适当加大，维持量仍然要小。吸人麻醉药异氟烷、七氟烷对肝脏几乎没有毒副作用，可以考虑与静脉麻醉药物复合应用。严重肝脏功能损害病人静吸复合麻醉时，肌肉松弛药应适当减量。全麻诱导推荐应用咪达唑仑0.2mg/kg+芬太尼24ug/kg+阿曲库按0.6mg/kg，静吸复合维持麻醉。根据手术情况和麻醉效果，小心追加药物，以免苏醒延迟。 局部麻醉药：硬膜外阻滞选择2%利多卡因和0.75%罗哌卡因各等量的混合液，毒性小，麻醉效果确切。 3. 麻醉处理 (1) 防治低血压和低氧血症。无论选择什么麻醉方式术中均应避免低血压和缺氧，以防低血压所致的肝血流量减少和缺氧造成的肝细胞损害。麻醉前充分考虑到手术过程，肝脏疾病的类型和严重性。麻醉手术期间小心维持肝脏的灌注和氧供。局部麻醉和全身麻醉都会减少肝血流。手术操作和麻醉引起的短暂的围术期肝脏缺血会加重原有的肝脏疾病。低血压、出血和升压药都会减少肝脏的氧供，增加术后肝衰竭的发生。正压通气和呼吸末正压通气会增加肝静脉压，从而减少心排血量和肝的血流总量。同时避免过度通气，低CO2也会依赖性的减少肝血流。手术牵拉和病人体位也会减少肝血流，应在手术过程中充分考虑。 (2) 加强监测。监测项目包括心电图、SPO2、BP、PETCO2等。观察手术过程中尿量、体温、血糖变化以及电解质、酸碱平衡和凝血功能状态。相对复杂的大手术，最好使用有创监测。动脉置管可测直接动脉压，及时反映血流动力学状态，便于血气、血糖、电解质、酸碱状态监测中心静脉置管可测CVP和快速给药、指导补液；漂浮导管置管监测肺动脉压可以指导液体治疗和血管活性药物使用。 (3) 肝硬化合并食管静脉曲张病人，气管插管要动作轻柔，对腹内压高和有误吸危险的病人，提倡快诱导、注意胃内容物反流。 (4) 术中注意保肝。可用10%葡萄糖溶液500ml十维生素C 5g+维生素K120mg+醋酸去氨加压素0.3ug/kg静滴。 (5) 术中补液应注意补充胶体液，并根据术前检查给予清蛋白、血浆、冷沉淀或红细胞；维护有效血容量和平稳的血压；过多出血和输血会增加围术期的病残率。低中心静脉压控制麻醉技术，可以减少出血和输血。但目前为止，还没有这方面的随机对照的临床研究报道若腹腔积液较多者缓慢抽放腹腔积液预防血压波动术中应用小剂量多巴胺可能通过直接扩张肾血管和抗醛固酮效应有助于增加尿量。 (6) 积极防治术中并发症，如出血性休克、渗血不止、心律失常和酸碱失衡、术后苏醒延迟和肝性脑病等。 (7) 硬膜外联合全身麻醉，病人凝血功能正常才能够选择硬膜外腔阻滞，术毕应监测病人硬膜外腔阻滞平面，平面低于胸6，才能拔除气管内导管，避免麻醉平面过高引起的呼吸抑制。 4. 麻醉手术后的处理 (1) 手术结束后，仍应密切观察病人的病情，观察生命体征，掌握好拔管时机；对相对复杂的手术，术后可能会发生肺水肿，保留气管内插管可能会更好。 (2) 注意对尿量、体温、血糖、电解质、酸碱状态和凝血功能等监测