邓硕曾：麻醉手术中的心率管理——慢或比快好.doc

邓硕曾：麻醉手术中的心率管理慢或比快好心率（Heart Rate）是用来描述心动周期的专业术语，是指心脏每分钟跳动的次数。正常成年人安静时的心率有显著的个体差异，平均在75次分左右（60100次分之间）。心率可因年龄、性别及其它生理情况而不同。麻醉状态下，患者的心率与其寿命、血压、心血管功能等密切相关。北京中医药大学东方医院麻醉科邓硕曾教授分享其在麻醉手术中的心率管理经验。心率与寿命在麻醉状态下，患者的心率属静息心率，入睡后代谢低氧耗少。如果术中给氧，较低的血压和心率即能满足机体的氧供需平衡。在哺乳动物中，大象的心率仅3035 bpm，老鼠的心率高达600700 bpm，大象心率比老鼠心率慢20倍，平均寿命达30年，比老鼠也长20倍，可见心率与寿命的关系相当密切。人类的心率正常为60100 bpm，比大象快一倍以上，但早期平均寿命与大象相仿，因而又打破了上述心率与寿命的关系，人一生心率可跳3109（30亿）次，也是哺乳动物中最高的。为什么会这样？因为人类进化，生理和生化方面与其他哺乳动物存在很大差异，所以人可能长寿。据统计美国1900年的平均寿命为50岁，但到2004年已接近80岁。因为发达国家医疗保健好，有疾病防控中心，平均寿命不断延长，而不发达国家仍徘徊在4050岁。中国是发展中国家，但生活水平和医疗条件不断改善，2013年60岁以上老年人口将突破2亿，也是世界唯一的老年人口数量过亿的国家。人有三分之一的时间在睡眠，睡眠好是缓解压力、减慢心率（50 bpm）、延年益寿必不可少的条件，可以节约使用我们30亿次宝贵的心脏跳动。心率与心血管虽然人能活到一百岁，但仍不可忽视心率对心血管的不利影响，长期快心率主要通过机械、生化代谢和神经激素，包括自由基产生，蛋白质氧化及端粒缩短等因素，加速心脏、动脉、脑和肾损伤，导致高血压、动脉粥样硬化、高血脂和冠心病及猝死等心血管意外。运动员的心跳一般都比较慢，大约5060 bpm。据报道心率83 bpm者比心率62 bpm者，心血管死亡率高。心率90100 bpm的死亡率是心率62 bpm的3倍。因此心率是一个独立预测心血管及全因死亡率的强预测因子。受体阻滞剂能拮抗交感神经的过度激活（交感风暴），产生负性变时作用，降低心率和血压，改善射血分数。近20年研究证明，受体阻滞剂的标准治疗可将心率降至60 bpm，能降低致病率和死亡率，是治疗慢性心衰和高血压的重大进展。受体阻滞剂有11种以上，我们应选择那些具有1受体选择性（心脏选择性）、脂溶性（可通过血脑屏障）和长效性的药物，如美托洛尔或比索洛尔。美托洛尔平均76 mgd可获得良好效果。术前不要停药以期获得术中心脏的保护作用。心率与血压在麻醉管理中，心率和血压都很重要。在静息麻醉状态下，只要收缩压不低于90100 mm Hg，心率在5060 bpm对患者并无不利影响，尤其对缺血性心脏患者，可使心肌氧耗、心脏能量的储备和氧供需平衡更有好处。在麻醉手术中，心率加快大于100120 bpm可能表示三种情况：麻醉浅或患者疼痛，容量不足，失血多或心功能不全等，需积极加以鉴别处理。若手术中收缩压90 mm Hg，50 bpm心率60 bpm，则说明患者麻醉平稳，无容量不足及心衰表现，不要急于使用阿托品提升心率。心率与收缩压乘积（RPP）是评估心肌氧供需平衡的粗略指标，一般要求RPP不超过12,000。如果RPP是12,000可能有两种情况：（1）心率为60 bpm，血压为160 mm Hg；（2）心率为160 bpm，收缩压为60 mm Hg。显然后一种情况已陷入心率快、血压低的休克状态，心肌氧供不足，氧耗增大，心率快更不好。心率与房颤房颤属非良性心律失常，患者往往合并器质性心脏病如瓣膜病或冠心病。快速房颤危害更大，它不仅影响血流动力学稳定还能导致血小板活性增加和凝血酶生成，增加血栓形成风险。行非心脏手术的房颤患者，麻醉医生的责任不是纠正房颤，而是纠正快速的室率（心率），防治心衰，使心率降至小于100 bpm或达6080 bpm。降低房颤的快速心律， 一般可以选用乙酰毛花苷0.20.4 mg静注，并在洋地黄强心的基础上加用受体阻滞剂如艾司洛尔1020 mg或美托洛尔12 mg。艾司洛尔半衰期为9分钟，作用时间短，也可以持续泵注，但对慢性阻塞性肺疾患、低血压和急性心衰的患者要慎用。由于受体阻滞剂的使用剂量需个体化，在临床应用中有一定局限性。新药伊格布雷定是窦房结细胞IF电流通道抑制剂，可抑制4相内向电流，降低心率，延迟舒张期去极化速率，增加舒张期冠脉供血，改善心肌收缩力频率关系，可用于心衰患者。伊格布雷定可在受体阻滞剂治疗的基础上应用。结 语心率与寿