硬膜外麻醉意外.doc

一、定义（1）腰椎间盘突出症(prolapseoflumbarintervertebraldisc)是指腰椎间盘的纤维环断裂和纤维环内髓核组织膨出、突出或脱出，压迫和刺激椎管内神经及椎间孔神经根所引起的一系列症状和体征，是引起腰腿痛最常见的原因1现代研究表明，腰椎间盘突出症的主要病理因素是椎间盘的退变2。Spengler则将腰间盘突出分为三型：凸起型、突出型、和游离型3。现常将髓核突出分为3种类型：膨出型，纤维环部分断裂，退变的髓核经薄弱处突出突出物呈弧形隆起，表面光滑；突出型，纤维环完全断裂，退变和断裂的髓核经纤维环裂口突出达后纵韧带前方；脱出型，纤维环完全断裂，退变和破碎的髓核经纤维环裂口脱出，穿过后纵韧带抵达硬膜外间隙。（2）腰椎管狭窄(1umbarspinalstenosis，LSS)是临床常见综合征。患者常因腰部过伸，如仰卧、挺腰等出现腰腿痛，而当侧卧或弯腰时包括发育、退变、损伤等因素，其中先天骨性狭窄和后天椎间盘突出、黄韧带肥厚是致LSS重要因素。LSS主要取决于矢状径的减小，与椎弓根间距宽窄关系不大4。腰椎间盘突膨出可导致椎管矢径狭窄：1213mm且10mm时椎管相对狭窄，10mm时椎绝对狭窄。（3）椎管内麻醉：椎管内麻醉包括蛛网膜下腔、硬膜外腔以及蛛网膜下腔一硬膜外腔联合阻滞(CSEA)麻醉，主要优点为：(1)在下腹部和下肢手术，抑制手术刺激引起的应激反应作用强于全身麻醉；(2)诱发轻度低血压，减少术中出血；(3)用于术后镇痛效果较全身用药更确切，全身副作用较轻；(4)胸段硬膜外腔麻醉通过阻滞胸交感神经使心率减慢并减轻左心后负荷，从而改善心肌氧供需平衡；(5)腰段椎管内麻醉后下肢血流速度加快，深静脉血栓发生率降低；同时促进肠蠕动，利于肠功能恢复【5-7】。二、纤维环断裂原因腰椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板组成，承受人体躯干及上肢的重量，在日常生活及劳动中，劳损较其他组织为著。椎间盘的髓核为无血循环、无神经支配的组织，90-95的组分为胶原、蛋白多糖和水，因其主要通过软骨终板中央和周围纤维环的渗透作用来获取营养，血液供应极少，这意味着发生在椎间盘内的结构性破坏没有愈合能力，任何裂隙和断裂不可能自愈8。椎间盘中降解酶活性升高、炎症介质的参与以及基质疲劳衰竭等亦与之退变有关9。caventry报告在接近20岁的椎间盘已有退行性变，20一30岁间有的可见有明显的退变，纤维环出现裂隙10。根据Eyre等的方法应用MRIT2加权信号评估腰椎间盘退变程度11。胡有谷等10指出，由于退变形成的椎间盘内压升高，对外层纤维环形成压力，髓核碎片附着于纤维环的内层或软骨终板，或通过纤维环放射性裂隙突出。由于神经根的神经外膜极不发达，无弹性缓冲作用及化学屏障功能，容易招致机械性和化学性损伤。另外，椎间盘突出附近常有充血、水肿及炎性变化，导致炎性神经对疼痛异常敏感。临床上，除少数直接突入椎体或经骨突出到前纵韧带下有近90的突出部位在椎间盘的后外方，主要突出类型是向后外侧及后方突人椎管，侵及后纵韧带、前侧硬膜、神经根及马尾神经，特别是后方椎管或神经根管内的神经根在牵张、压迫及炎性刺激等作用下，产生一系列腰腿症状及相应体征。椎间盘突出后，周围邻近组织因力学及生化环境改变，而继发病理改变12，如关节突关节增生、肥厚、钙化，黄韧带松弛、肥厚、钙化，退行性腰椎管狭窄，骨赘形成，椎间隙变窄，椎体边缘硬化，腰椎不稳等。三、伴有纤维环断裂的患者椎管内麻醉困难原因及并发症纤维环断裂可致椎间盘突出及继发椎管狭窄，具有椎间隙变小，硬膜外腔隙欠顺畅等特点在行椎管内麻醉时经常会出现椎管内穿刺困难、局麻药在椎管内扩散不均匀13、作用不完善。并可出现置管困难，导管打折，反复操作引起疼痛及一系列并发症。尤其是老年人腰椎间盘突出症病程长，反复发作，并经过各种保守治疗，包括椎管内封闭，长期的炎症刺激产生粘连，血管增粗，加上骨质增生，使椎管内径减小，操作不便，容易引起出血及硬脊膜破损14。穿刺针或导管如穿破硬脊膜、蛛网膜，术后引起低颅压性头痛；如未能及时发现误入蛛网膜下隙，会引起高平面或全脊髓麻醉，危及患者生命困难的硬膜外腔穿刺容易发生意外损伤脊髓或脊神经根，造成暂时性或永久性损伤。现将可能出现的并发症概述如下：（1）疼痛：因纤维环断裂，髓核经纤维环裂口突出或脱出，继发椎管狭窄可导致穿刺困难，并可因反复穿刺引起患者穿刺部位疼痛。因穿刺针损伤背部肌肉、韧带，刺激骨膜及反射性肌肉痉挛导致术后背痛，尤其是反复穿刺。休息、理疗，痛点处局麻药阻滞能缓解疼痛。在穿刺或置管时，患者诉说有触电样感觉，可能系穿刺针或导管触及到脊神经束膜，应重新定位置再行穿刺(2)穿破硬脊膜。将硬膜外腔麻醉药物注入蛛网膜下腔，因药量大数倍引起全脊麻征象15，19。有报道麻醉平面过高时，局麻药经椎间孔至椎旁甚至上行引起星状神经节阻滞，导致霍纳氏综合征，表现为眼睑下垂，瞳孔缩小，额部无汗，鼻塞，甚至上肢运动和感觉障碍19王雪松曾遇硬膜外封闭治疗腰椎间盘突出症并发硬膜下腔阻滞2例20。处理方法为改为腰麻，插入连续腰麻导管改为连续腰麻，改在上一个椎间隙重新穿刺和插管，但要注意药物可能经硬脊膜破口渗入蛛网膜下腔；（3）蛛网膜下腔麻醉后头痛(PDPH)可能是由于脑脊液的外流，导致脑脊液容量减少和颅内压下降，颅内结构的移位并牵拉脑膜和脑神经引起的，但其确切机制尚不清楚。头痛发生多在腰穿后2d内出现，并于2周内消失，偶尔可持续1个月，表现为枕部和前额部头痛，恶心呕吐，视觉和听觉障碍，坐位和站立位头痛持续，卧床后可在30min内迅速缓解，若卧位头痛不减轻应考虑脑血栓形成，颅内高压症，蛛网膜下腔出血，感染等。其影响因素包括穿破孔的大小，脑脊液丧失量，年龄，腰穿针穿过硬脊膜的斜度等。使用小口径无创伤脊麻针可降低头痛发生率到1以下，而使用1618号针穿破硬脊膜头痛发生率5090，其中7580为重度头痛21,22。穿刺针斜面方向与脊膜纤维走向平行，对脊膜的损伤最轻，脑脊液漏出最少，故头痛发生率也低。老年人发生率降低，高龄患者由于脑萎缩，腰麻后头痛明显减低，70岁以上罕见腰麻后头痛报道。腰麻后头痛的治疗方法包括卧床休息，口服咖啡因或茶碱(300mg)可暂时减轻症状，硬膜外腔自体血充填(1520m1)有确切疗效，皮质激素和非甾类消炎药也可减轻头痛。而硬膜外腔注射葡聚糖效果不确切，注射右旋糖酐若硬膜外腔有破孔，药物进入蛛网膜下腔可导致粘连性蛛网膜炎22。(4)导管打结、打断，导管打结导致拔管困难，应试图改变体位拔出导管，导管折断后手术取管的并发症多于严密观察保守治疗；拔管困难原因置于硬膜外导管过长是造成断管打结主要原因,患者肥胖椎管狭窄椎间盘突出妊娠骨质增生高龄穿刺针位置不正椎体小关节压迫等造成拔管困难23.王年云等人自2004年1月以来，遇到2例腰间盘突出患者手术后的拔管困难病例1例处理后均成功拔出24。导管打结的主要原因：量管过深：般均超过6cm；硬膜外间隙病理生理改变：如妊娠、多次硬膜外穿刺、穿刺部位椎间盘突出、骨质增生、椎管狭窄、高龄等。导管打结的处理，现在所使用的一次性硬膜外导管，其韧性较好，拉力强度189-3，74h，特别是置入钢丝管芯之后。其拉力强度可增加，如果连续硬膜外导管圈套成结，此结一般位于黄韧带穿刺孔的内侧。为使拔管顺利，可采用：病人应恢复原穿刺时的体位，但亦不宜过分屈曲，以免增加黄韧带的张力，使拔管更为困难25；拔管之前，应将同类导臂进行拉力强度试验，然后插入钢丝管芯，用血管钳固定后进行慢而稳的牵拉拉力以不超过能使同类管芯断裂的力量为限；沿导管置入深静脉穿刺扩张器将硬膜外导管周围组织扩开；插入钢丝增加导管拉力；局部麻醉下使肌肉松弛后拔管；等待12天，使导管周围形成一隧道后再拔管26。我们体会利用深静脉穿刺扩张器拔除打结硬膜外导管更易于成功27。全麻或再次硬膜外麻醉下拔臂但一般不首选；通过以上努力，导管拔出仍有困难，可将体外部分的导管及周围皮肤消毒包扎好，等待l一2d，使导臂周用形成一隧道后再按上述方法拔出，一般无困难。如用尽所有方法导管仍不能拨出者建议不考虑手术取出，可将导管尽可能少的折断于体内，不会出现并发症，这样就避免了手术给病人带来的痛苦和不必要的精神负担28。(5)穿刺困难，反复操作还可使导管置入硬膜下间隙，引起异常广泛硬膜外腔麻醉。(6)反复穿刺可能引起创伤性损害，包括直接损伤脊神经或脊髓；甚至会出现截瘫。可能损伤脊神经前根或后根(多为混合型损伤)，留有下肢的感觉、运动障碍。当穿刺针突然进入硬膜外腔，形成较强冲击力，患者会诉异感；导管置入刺激脊神经被膜患者诉有触电感；当针和导管退出时，症状消失。截瘫原因分析：脊髓损伤：多见于困难的硬膜外穿刺或蛛网膜下隙穿刺，双手拮抗用力不均或进针用力过猛，造成脊髓直接贯穿性损伤导致截瘫，同时伴有剧痛和脊休克症状。（7）血肿压迫:硬膜外腔血管丛丰富，反复穿刺或置管可引起出血，出血发生率约9.6-25.9%。多次穿刺不顺利或穿刺时有明显出血者，易发生硬膜外腔出血，甚至形成血肿压迫。压迫脊髓引起的损害与压力大小，压迫程度及受压部位有关。一旦怀疑出现血肿，用核磁共振检查可确诊，应及早纠正凝血异常，出现轻瘫在8h以内作减压手术预后较好。因穿破血管局部血肿压迫导致局部缺血，表现为术后持续性麻木和运动无力。（8）穿刺时注入过多的盐水或气体也可引起或加重压迫性损害，硬膜外注人大于1015ml的空气可能导致脊髓受压，脊髓小动脉供血的压力约为30-50mmHg，但硬膜外注人多少空气或液体可形成脊髓受压性缺血仍无定论。70岁以上的老年人椎间孔基本封闭，更易形成局部压力导致脊髓缺血29孙广军曾遇一患者因反复使用空气试验硬膜外针是否到达正确位置而导致硬膜外积气致脊髓压迫1例。在进行珠网膜下隙与硬膜外联合阻滞麻醉过程中，会因为未获得脑脊液，而反复进行硬膜外穿刺，如果使用大量空气作为媒介反复试验，必然会造成硬膜外腔气体积聚压迫脊髓及椎管内血管，而使用生理盐水作为阻力骤减法的媒介则相对安全。另外，在临床麻醉工作中，需要有变通的思想，在两、三次未获得脑脊液的情况下，就应该改变麻醉方式，在硬膜外麻醉下一样可以很好的完成剖官产手术，并且这样可以减少对患者的损伤；同时术后应密切观察，一旦有脊髓受压的征象，应及时诊断并处理，以防发生截瘫等严重并发症30。（9）导管置入椎间孔可能间接损伤脊髓前动脉，脊髓前动脉综合征还见于低血压或局部血栓形成，表现为脊髓前23缺血，一侧或双侧下肢瘫痪，伴有或不伴有痛觉和温度觉的消失，但不影响脊髓后半部功能，如轻触觉、关节位置觉和振动觉。后脊髓动脉病变导致感觉障碍，深感觉消失，痛、温觉存在，皮肤与腱反射消失，称为后脊髓动脉综合征。穿刺引起的硬脊膜或黄韧带瘢痕形成和粘连理论上也可导致脊神经损害，但临床上几无报道28。（10）作用不完善。：局部麻醉药是在硬膜外腔的后间隙、两侧间隙和前间隙均匀扩散，麻醉效果(肌松、镇痛)满意但是：麻醉药在前间隙及神经根部扩散不理想，则运动神经阻滞效果差，肌肉松弛不良；硬膜外腔变窄，较少容量的麻醉药物可引起比较广泛的平面；反复多次相同间隙或上下间隙的硬膜外麻醉可发生硬膜外腔内粘连(可能系少量出血或渗出吸收所致)，致局麻药扩散受阻31，呈斑状阻滞，影响麻醉效果。导管在置入硬膜外腔的过程中偏向一侧，易形成单侧阻滞；导管自椎间孔穿出，或由一侧神经根后方转向前方，或导人脊神经孔，或由于个别患者某一神经根附近的结缔组织较致密，麻药难以向该处扩散口；导管盘旋、打折或打结，影响麻醉药在硬膜外腔扩散，导致麻醉效果不好或失败，还可能发生拔管困难等。四、术前诊断作为麻醉医师在术前应详细了解病史，仔细检查，以弥补手术医师术前检查的失误。同时注药时病人腰部剧痛，应及时寻找原因，放弃椎管内麻醉。术前明确诊断目的旨在有效地提高腰椎椎管内麻醉操作的成功率。CT有助于确诊椎管狭窄的部位和程度32CT可以显示椎管横断面形状，并可直接测量其矢径及面积对椎管狭窄的诊断提供了直接依据33。在MRI应用之前,CT是诊断椎间盘突出的最有效的影像学方法。椎间盘突出CT直接影像:突出于椎体后缘的弧形软组织密度影,有的可有钙化影。间接影像:硬膜囊外脂肪层受压、变形甚至消失，硬膜囊和神经根鞘受压。椎间盘脱出、游离：椎骨内可见脱出和游离的髓核及其碎片的影像33。詹劲松等人术前参考做过腰椎间盘CT平扫50例病人，与术前未做过腰椎间盘CT检查的病人50例在腰椎椎管麻醉操作过程中的难易度进行总结。结果50例术前做过腰椎间盘CT平扫病人中的20例CT表现正常，硬膜外手术操作穿刺成功率100；30例有腰椎间盘病变，10例椎间盘向一侧突出，选择对侧穿刺，成功率l00，5例椎管狭窄病人，采用细小腰穿针，成功率100。结论术前做过腰椎间盘CT检查并术前参考过CT片的患者较术前未做过腰椎间盘检查的患者手术成功率明显提高34。在腰椎椎管内麻醉前了解病人腰椎间盘情况，对操作有很大帮助，综合以上对腰椎椎管内麻醉操作前有、未作CT检查病人的分析，50例参考过CT片病人，l0例正常，操作顺利，麻醉阻滞满意，其余40例病人，在通过CT检查的正确指导下，均以合理的选择方式成功避免盲目穿刺所带来的并发症，充分说明腰椎间盘CT检查在腰椎椎管内麻醉操作中起到重要作用，能让麻醉操作人员做到心中有数。50例未作过CT检查，在麻醉操作中，多以穿刺不成功硬膜导管置入不畅、麻醉阻滞不完善而失败告终，为此建议如选择腰椎椎管内麻醉时，在有条件允许下，应作腰椎间盘CT检查，以便充分了解腰椎生理及病理变化，从而提高椎管内麻醉成功率，有效地杜绝椎管内麻醉并发症的发生。总之，我们在工作实践中感觉到急诊病人因情况紧急，不能作过多的检查，平诊病人特别是老年人，因无一例外都有腰椎退行性改变，为了提高腰椎椎管内麻醉患者的成功率，最好术前作腰椎间盘CT平扫，因之能快速准确了解腰椎椎间盘情况，对麻醉操作大有帮助。五、注意事项及处理意见（1）实施强制性的操作规范（2）做好术前访视，明确术前诊断，了解患者的椎管解剖、生理特点及患者病情。参考CT片，以合理的选择方式成功避免盲目穿刺所带来的并发症。如椎间盘向一侧突出，选择对侧穿刺。椎管狭窄病人，采用细小腰穿针。穿刺时椎管狭窄，麻醉平面宽，给药应少量分次。（3）老年人的韧带有纤维化或钙化改变，同时有椎体肥大、骨质增生或椎管狭窄，穿刺点采用侧入法可靠。老年患者硬膜外腔伴有静脉充血，穿刺要轻柔。35总之，老年人术前并发多种疾病和重要脏器功能减退，妥善的麻醉管理和方法选择是手术治疗安全及显效的关键。椎管内麻醉镇痛完全，对全身干扰小，对呼吸循环影响较小，虽然大部分病人有血压下降，但经扩容或少量血管活性药物的应用都能及时纠正。但对全身情况差伴有心脏传导阻滞者慎用。围麻醉期必须严密检测生命体征，合理用药，可以最大限度保障手术安全，达到最佳的外科治疗目的36。（4）部分患者可用神经阻滞代替椎管内麻醉。下肢创伤多见于急诊病人，因急诊病人术前检查不够全面，病史采集不够详细，有的病人并有腰椎或心脑血管疾患，如行椎管内麻醉，一方面麻醉显效时间长，另一方面，需患者禁食水，而有些患者为饱食后外伤。因此，行椎管内麻醉危险性增加37，这样就不宜选择椎管内麻醉，而选用神经干阻滞术较适宜。如膝关节的手术可在股神经阻滞下完成，小腿手术可在股神经与坐骨神经阻滞下完成，足部手术可在坐骨神经阻滞下完成。椎管内麻醉术后心率明显高于麻醉前，有统计学意义，一部分已超出正常高限范围(100次分)，可导致左室舒张功能障碍38，另外，由于冠状动脉血流近70来自舒张期，心率的变化也对冠状动脉血流产生一定的影响39，这样，可使一些潜在的心脏病发作或较轻微的心脏病加重。而神经干阻滞后心率减慢，心肌耗氧量下降使心脏充分的收缩或舒张，心输出量增加，椎管内麻醉术后血压(收缩压、舒张压)与麻醉前均降低。因椎管内麻醉可影响交感与副交感神经，而交感迷走神经张力平衡障碍势必引起血管压力感受器的反应性降低，敏感性下降，对环境条件的改变而作适应性调解变化的功能减弱40，加之出血，有可能诱发潜在性疾病的发生，椎管内麻醉并发症明显高于神经干阻滞术，这样对术后的恢复有一定的影响。通过以上可以看出，椎管内麻醉对病人有一定的生理扰乱，而神经干阻滞术对病人无生理扰乱，并且可减少并发症的发生，拓宽适应症，易操作，不需特殊器械，如患有严重心、肝、肾并发症病人，神经干阻滞术显著优于椎管内麻醉41。建议有纤维环断裂导致腰椎间盘突出及继发椎管狭窄的患者在行下肢手术时，如条件允许，可采用神经干阻滞以减少因椎管内麻醉穿刺困难出现的并发症。（5）使用适宜长度的腰穿针可减少联合麻醉中的腰穿失败。Muranaka等42观察证实硬膜外穿刺正中或侧入路时1次尝试腰穿的成功率分别为94%和89%两者之间差异无显著性，但在侧入路时腰穿针超出硬膜外穿刺针的长度较正中入路时明显长。Riley等43比较用超过硬膜外穿刺针端最大长度为8mm或17mm的26G腰穿针失败率分别6.36%和0.36%。参考文献：1王少山，张世华，邱红明，等骨病中西医诊疗学M北京：中国中医药出版社，200l：5032崔春荣，刘文刚腰椎间盘突出症的退变机制与实验研究概况J河南中医学院学报，2003，3(18)：833SpenglerDM.Lumbardisectomyresultswithlimiteddiscexcisionandselectiveforaminotomy.Spine,1982,7:6044陈清汉，张树桧腰椎管狭窄症的病理生理学研究进展中国矫形外科杂志，2001，8：59625BreenP，ParkKWGeneralanesthesiaversusregionalanesthesiaIntAnesthesiolClin，2002，40：61-716GulurP，NishimoriM，BallantyneJCRegionalanaesthesiaver-SUSgeneralanaesthesia，morbidityandmortalityBestPraCTResClinAnaesthesiol，2006，20：249-2637FaccendaKAFinucaneBTComplicationsofregionalanaesthesiaincideneeandpreventionDrugSaf，2001，24：413-4428KeithHBirdwellRonaldLDewald主编脊柱外科学M胡有谷，党耕町，唐天驷，主译下卷第2版北京：人民卫生出版社，2003：14639舒旭尉建杰樊景博唐瑞赵德来腰椎间盘突出症手术失败的原因分析及预防.中医正骨2007年3月第19卷第3期10胡有谷腰椎间盘突出症M第3版北京：人民卫生出版社，2004：184一19511WeishauptD,ZanettsM,MinK,etal.PainfullumbardiskderangementrelevanceofendplateabnormalitiesatMRimagingJRadiology,2001,218(4):420-42712陈晓亮腰椎间盘突出症J山东医药，2006，46(3)：7213王警卫，王军，魏寅，杜文涛，常江，曹艳硬膜外阻滞用于胸腰椎手术麻醉体会武警医学院学报第14卷第3期2005年5月14沈小松张斌王立邦包聚良刘登生老年人腰椎间盘突出症手术治疗应注意的几个问题交通医学2003年第17卷第13期15FaccendaKAFinucaneBTComplicationsofregionalanaesthe-siaincideneeandpreventionDrugSaf，2001，24：413-44216McLureHARubinAPReviewoflocalanaestheticagentsMinervaAnestesi01，2005，71：59-7417MorganPTheroleofvasopressorsinthemanagementofhypo-tensioninducedbyspinalandepiduralanaesthesiaCanJAnaesth，1994，41(SPt1)：404-41318SaravananS，KocarevM，WilsonRC，eta1Equivalentdoseofephedrineandphenylephrineinthepreventionofpost-spinalhypotensioninCaesareanseCTionBrJAnaesth，2006，96：95-9919NarouzeSNBasaliA，MandelMHornerssyndromeandtrigeminalnervepalsyafterlumbarepiduralanalgesiaforlaboranddeliveryJClinAnesth，2002，14：532-53420王雪松硬膜外封闭治疗腰椎间盘突出症并发硬膜下腔阻滞2例分析中国误诊学杂志2007年9月第7卷第19期21Morley-ForsterPK，SinghS，AngleP，eta1Theeffectofepiduralneedletypeonpostduralpunctureheadache：arandomizedtrialCanJAnaesth，2006，53：572-57822PaechMBanksS，GurrinLAnauditofaccidentalduralpunctureduringepiduralinsertionofaTuohyneedleinobstetricpatientsIntJObstetAnesth，2001，10：162-16723李海朝谢小娟硬膜外麻醉后拔管困难11例分析J中国误诊学杂志.2007年3月第7卷第5期24王年云，王力甚，石志珍硬膜外导管拔管困难3例处理体会长江大学学报（自科版）2005年,3月第2卷第3,期医学卷第18卷第1期25RenehanEM，PetersonRA，PenningJP，eta1VisualizationofaloopedandknottedepiduralcatheterwithaguidewireJCanJAnsesth，2000，84：32926刘俊杰，赵俊现代麻醉学M第二版北京：人民卫生出版社，1997，61027王福生硬膜后间隙置入导管打结2例的处理体会现代医药卫生2005年21卷第22页28吴成富刘丽李灵芝邾莉莉触建树率好生硬膜外间隙导管折断打结的处理中华