曲马多复合小剂量芬太尼在肺叶切除术后老年病人自控静脉和硬膜外镇痛中的应用.doc

【摘要】 目的 观察比较在肺叶切除术后老年病人自控静脉和硬膜外镇痛中应用曲马多复合溶液的镇痛效果。方法 选择ASA级的肺叶切除术老年患者40例，随机分为静脉自控镇痛组(静脉组)(芬太尼0000 3%+曲马多1%+氟哌利多0005%)、硬膜外自控镇痛组(硬膜外组)(罗哌卡因01%+芬太尼0000 1%+曲马多03%+氟哌利多0002%)。 镇痛泵均设置为背景剂量2 ml/h，追加剂量05 ml，锁定时间15 min，手术结束前15 min时给予负荷剂量5 ml，开通镇痛泵。术后转入麻醉后监护室，呼吸室内空气，每隔2 h观察记录术后血压、心率、脉搏氧饱和度、VAS疼痛评分、Ramsay镇静评分及镇痛并发症。结果 硬膜外组病人术后疼痛、镇静优于静脉组(P001)，且静脉组有1例患者因过度频繁按压追加键而出现过度镇静状态；术后静脉组病人的收缩压、舒张压均明显增高(P001)，第2天后才回落至术前水平(P005)，心率则持续在较高水平(P001)；而硬膜外组血压、心率却有不同程度下降(P005)；两组间血压、心率相比较差异显著(P001)。两组均未发现低氧血症，静脉组并发症如恶心、呕吐、瘙痒、多汗、眩晕等较硬膜外组有增多的趋势，但无统计学意义。结论 用曲马多复合溶液可安全用于老年病人静脉或硬膜外自控镇痛，且硬膜外镇痛、镇静效果更为理想。 【关键词】 曲马多；芬太尼；肺叶切除术；病人自控镇痛；老年人体在受到手术刺激伤害后会产生一系列反应，突出表现为疼痛症状，常伴有精神情绪的变化，而以开胸手术为甚。随着近年“快通道麻醉”的推广，加之对术后生活质量的重视和要求的提高1，我们临床麻醉工作人员应加强对术后镇痛的重视。曲马多是一种新型镇痛药物，本试验将其复合小剂量芬太尼应用于肺叶切除术后，进行静脉和硬膜外病人自控镇痛，观察能否满足开胸术后镇痛的要求。1 资料与方法11 一般资料 选择2003年3月2004年1月期间我院胸外科肺癌患者40例，ASA级，术式均为单个肺叶切除术，年龄5565岁，既往血压正常或高血压1级，心功能级，无心绞痛、心肌梗死及脑血管病史，既往身体健康，肝、肾等主要脏器功能指标正常，营养状态良好，近期无特殊用药史，无烟酒不良嗜好。随机分为脉病人自控镇痛组(静脉组，n=20)和硬膜外病人自控镇痛组(硬膜外组，n=20)。体重指数BMI27 kg/m2，手术时间90 min或180 min时均被排除。两组间性别、年龄、身高、体重、手术时间等均无统计学差异。12 麻醉方法 两组病人在术前30 min肌肉注射东莨菪碱03 mg，入室后硬膜外组病人在T或T间隙作硬膜外腔穿刺并置留导管。两组病人麻醉诱导用丙泊酚115 mg/kg，咪达唑仑01 mg/kg，芬太尼30 mg/kg，维库溴铵015 mg/kg，术中给予间歇正压通气，以DetexOhmede麻醉监护仪连续监测无创血压、心率、脉搏氧饱和度，麻醉维持以异氟醚、丙泊酚为主，按需间断给予维库溴铵，硬膜外组病人复合连续硬膜外麻醉。手术结束前15 min，两组分别通过静脉留置针、硬膜外导管给予负荷剂量5 ml，持续2 min，之后开通术后镇痛泵。13 镇痛泵药物配伍及设置 静脉组：芬太尼0000 3%+曲马多1%+氟哌利多0005%+生理盐水至100 ml，行静脉病人自控镇痛；硬膜外组：罗哌卡因01%+芬太尼0000 1%+曲马多03%+氟哌利多0002%+生理盐水至100 ml，行硬膜外病人自控镇痛。选用WZ6523C4型镇痛泵，背景输注速度2 ml/h，追加剂量05 ml，锁定时间15 min，负荷剂量5 ml。14 数据采集 患者苏醒拔管后转入麻醉后监护室，呼吸室内空气，记录术后血压、心率、脉搏氧饱和度、镇痛程度、镇静程度及恶心、呕吐、多汗、皮肤瘙痒、眩晕、低氧血症等镇痛并发症，1次/h。疼痛程度采用VAS评分法，镇静深度采用Ramsay评分法。15 数据处理 所得计量资料以xs表示，计数资料以绝对值表示，用SPSS120软件进行t检验、方差分析或2检验。2 结果21 术后镇痛及镇静情况 在术后两组病人的镇痛、镇静效果均较满意，但以硬膜外组(VAS评分104017, Ramsay评分226024)镇痛、镇静更为适宜，优于静脉组(VAS评分186051, Ramsay评分307083 )(P001)，且在静脉组因频繁按压追加键而发生过度镇静1例，纠正后改善。22 血流动力学变化 术后静脉组病人的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)均明显增高(P001)，第2天后才回落至术前水平(P005)，心率则持续在较高水平(P001)；而硬膜外组血压、心率却有不同程度下降(P005)；两组间血压、心率相比较差异显著(P001)。见表1。23 镇痛并发症的比较 静脉组病人术后恶心、呕吐、瘙痒、大汗、眩晕等并发症的发生有增高趋势(分别为3、1、1、5、3例)，但与硬膜外组(分别为2、0、0、1、0例)相比无显著差异(P005)；硬膜外组发生5例心动过缓(5258次/min)，高于静脉组(P005)。所有病人均未见过敏、锥体外系反应、硬膜外血肿、硬膜外导管脱出或断裂、全脊髓麻醉、低氧血症等症状或现象发生。表1 病人血流动力学参数及变化（略）与静脉组比较：1)P001；与同组术前比较：2)P005，3)P0013 讨论 曲马多是一种新型非阿片类麻醉性镇痛药，临床应用剂型是消旋混合体，(+)对映体与受体有弱亲和力(吗啡的1/6 000)，(-)对映体抑制神经突触对去甲肾上腺素等单胺类物质的再摄取，同时能够增加神经元外的5羟色胺的浓度，阻断痛觉在延髓和脑干的传导，抑制脊髓背角对痛觉的传导和侧角对交感兴奋的传导2，与强受体激动剂复合应用有协同作用。其镇痛效力约为吗啡的1/10，且不良反应明显减少，特别是发生严重呼吸抑制的危险性小，药物依赖性和耐药倾向轻微3，其他如恶心、呕吐、便秘、尿潴留等发生率也很低，且已证实在麻醉期适量应用对病人苏醒和呼吸影响轻微4。硬膜外复合镇痛的作用机制较为复杂：局麻药主要阻滞脊神经根对痛觉的传导；曲马多和芬太尼则透过硬脊膜作用于脊髓后角和侧角进一步阻断痛觉的传导，并能够沿脑脊液循环或吸收入血液循环而作用于延髓、脑干及大脑皮层等产生中枢性镇痛作用；各种机制间有协同作用。本次试验结果证实两种方法都能取得良好的术后镇痛和镇静效果，减少了传统单纯应用阿片类中枢性镇痛药进行静脉镇痛的剂量，或单纯以局麻药进行硬膜外镇痛的浓度，从而降低了呼吸抑制、过度镇静、低血压或局麻药物中毒等严重不良反应的发生率5。 本次试验还观察到，硬膜外阻滞镇痛能够提供比静脉镇痛更为完善的镇痛效果和适宜的镇静深度，与Bigler6的报道相同。硬膜外复合应用低浓度局麻药(01%罗哌卡因)能够有效缓解手术切口区的疼痛，且不阻断A类运动神经纤维的传导，对呼吸肌的肌力无影响，有利于改善术后肺限制通气功能障碍和排出气道内分泌物，这对于开胸术后尤其重要5。近年发现硬膜外镇痛和麻醉具有静脉所不能达到的诸多优点，如Rodgers等3和Rigg等7总结大量病例时发现硬膜外麻醉和镇痛可使术后由深静脉血栓、肺栓塞、心肌梗死、呼吸抑制、肺炎或其他感染、肾衰竭等的发生率和死亡率显著降低，对老年病人的意义更为重要。这是由于硬膜外镇痛阻滞了痛觉的上行传导和交感兴奋的下行传导而更加完善地抑制过度强烈的应激反应8，使血中皮质醇和儿茶酚胺类水平升高程度降低；因为心脏交感神经等被阻断，心率降低，冠状血管扩张，且由于交感神经被阻断后周围血管舒张，心肌前后负荷降低，改善了心肌氧耗/氧供比值，降低了术后心血管并发症的发生率；抑制应激反应有利于保护围术期免疫功能，促进组织愈合，减少感染9；还可降低血液黏稠度，减少血小板聚集，从而使血栓形成的发生率降低。由本次结果可知，硬膜外镇痛病人的心率、SBP和DBP等均显著低于静脉组，使心肌耗氧指数下降，这对预防术后心绞痛和心肌梗死的发生有积极意义10。由上可见，术后硬膜外镇痛可以减少呼吸、心血管、内分泌、免疫系统以及凝血机制等并发症的发生率，从而改善疾病转归11。 两组间并发症发生率差别不大，但硬膜外组并发症种类和发生率均有降低趋势，这与该组曲马多和芬太尼用量少有关。静脉组镇静程度高，有1例因频繁按压追加键而导致镇静过度；硬膜外镇痛组有5例病人心动过缓，但无自觉症状，故未作处理，其可能原因是硬膜外镇痛更好地抑制了机体的应激，使血中儿茶酚胺浓度升高程度减轻8，同时阻滞心交感神经，协同减慢了心率；未观察到其他并发症。由于PCA技术开展时间较短，尚缺乏成熟的经验，需要在临床工作中提高警惕，加强对病人的护理和宣教工作，争取患者、护士、医生之间的密切合作，有条件的医院应建立和完善急性疼痛服务(APS)12，以期更好地满足镇痛治疗的质量和数量要求，进而降低总住院费用。参考文献：1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察J;广东医学;1997年10期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例J;中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002年05期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002年06期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004年09期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007年03期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;/book/main/index.php.1992年09期 10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮J;新医学/;1993年10期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响D;北京中医药大学;/book/main/index.php.2010年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D;天津中医学院;http:/www.j