危重患儿救治模式与功能流线的规划设计.doc

危重患儿救治模式与功能流线的规划设计新生儿和婴幼儿的危急重症救治是儿童医院的核心功能之一，是衡量儿童医院的整体医疗技术力量、快速反应能力、运营效率和设备设施水平的重要内容。尤其是设置于人口密集区、城市核心区和承担基层新生儿、婴幼儿医疗转运抢救保障的中心儿童医疗机构，对于危急重症救治功能的相关科室设置空间、运行流线和辅助配套设施等方面都有较高的要求。危重患儿救治技术的发展和医疗模式的转变，对儿童医院儿童重症医疗相关的功能流线也产生了一定的影响。新生儿转运系统院前空间流线危重患儿救治功能中的院前支持流线依赖新生儿转运系统（neonatal emergency transport system， 简称“nets”）实现。具体内容可以理解为将新生儿监护、新生儿院前急救、新生儿转运输送等多功能集于一体的综合医疗救治转运系统。其功能核心就是在转运过程中实现对新生儿基础生命体征的监护并提供全面生命支持。随着人口分布面积的扩大、城乡交通网络的健全，同时产生的儿童专科医疗机构分布不均和基层危重患儿救治力量薄弱对院前危重患儿的转运救治将产生大量需求。小儿高危重症转运对象可以按照年龄段大致分为三种：新生儿期（出生至28天）、婴儿期（出生至1岁）、幼儿后期（1岁至学龄前）。其中新生儿期和婴儿期的患儿由于生理、病理条件相对特殊，在危急重症转运过程中需要必备的医疗支持。有资料显示，基层转运新生儿危重症病种按照顺位排序依次为：新生儿高胆红素血症、早产儿、新生儿窒息、新生儿肺炎、新生儿肺透明膜病、新生儿出血症、畸形、新生儿脓疱疹、新生儿腹泻等，其中大部分患儿均对转运过程中的体征监护、生命支持等相关功能具有较强的依赖性。nets的功能与儿童医院的内部功能空间存在不完全联系，属于儿童医院业务功能构成的范畴，但是其功能接口却与儿童医院的急诊急救、新生儿重症监护（nicu）部分联系密切，在流线设计层面上有特殊的要求。在该部分的流线设计方面需要考虑院前输送出入口、院内急救接收部分向急诊手术、住院手术、eicu、nicu等单元的运送流线。该流线系统是基层医疗机构危重患儿向中心儿童医院新生儿救治单元输送的生命通道。可以预计未来一段时间内，从保障新生儿危急重症救治角度出发的医疗资源设置以及前瞻性地建立nets，将成为各区域卫生规划中的重要组成部分。同时，nets的相关支持功能单元的完善也将成为未来儿童医院建设中必须考虑的规划内容。新生儿转运系统的建立，依托于儿童医院小儿急诊急救功能设施的完善、转运设备的齐备和便捷的信息沟通渠道。其系统组成单元及基本环节，见图1。图1新生儿转运系统组成单元及基本环节其中，对儿童医院相关功能空间、设施设备及辅助功能的要求主要有：院前急救医护团队、流动转运设备（含监护、生命支持等相关功能的移动新生儿转运设备如转运暖箱、氧气、复苏囊、呼吸机、各种型号气管导管、吸痰管等，快速血糖仪等快速诊断设备、救护车）、通讯信息系统（24小时7天专用联系电话、nicu、picu负荷集成统计终端等）、远程诊断系统、院内转运接收、输送通道等。随着配备移动电源的新生儿转运箱广泛应用，基层向中心在条件允许的情况下可以实现单向迅捷转运途径。危重患儿急诊急救院内水平流线通常儿童医院急诊部均设置与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊医技检查nicu/picu/手术/介入住院），并配备临床小儿内科、外科专业科室以及药学、医学影像（放射、ct、mri、超声等）、功能检查（心电、肺功能检查等）、临床检验、输血等部门，提供24小时7天连贯不间断的急诊服务，同时医疗器械部门及保障部门提供连续的抢救设备、后勤保障支持服务。以上各部门之间的流线形式以水平平面设置为佳，便于实现急诊急救所需的短距便捷流线。在流线属性方面，其中单向流线包含洁污通道，对建筑环境的要求是封闭、尽端型空间；双向流线以医生、护士工作通道为主，流线要求便捷开放、适度宽敞；患儿和家长的流线在候诊、诊室、医技、治疗和相关服务窗口设计循环流线，要求建筑空间宽敞、稳定、便捷、安全，同时考虑患儿对环境的心理需求，设计合理的室内颜色、形状等建筑要素。从儿童医院急诊部门的患儿求治类别上区分，急诊急救的功能结构上应分为救治急危重症患儿与诊疗非急危重症患儿两区。以急诊分诊空间作为流线起点，按照急诊三区划分，红黄绿三区的设置可以很好地在水平流线上将危重抢救、密切观察诊疗和常规急诊门诊患儿区分开来。其中承担危重患儿救治的红区，其功能流线涵盖的nets接口，需要便捷的水平单向流线向eicu、nicu、手术单元输送，要求建筑空间独立，通道便捷。在急诊红区eicu中的生命体征监测，呼吸、循环系统支持手段中所采用高频通气、无创正压机械通气，经末梢置中心静脉导管、床旁血流动力学监测、床旁脑电监测等一系列重症监护治疗技术，随着技术设备的发展可以实现便捷院内转运过程中进行监测和操作。同时，儿童医院急诊急救中危重患儿救治已经从单纯的nicu收治发展成为院前急救、院内急诊、eicu、手术、nicu一体化的救治模式。设备的进步和救治模式的改变，结合儿童医院急诊急救各部模块化设计的发展趋势，要求在建立儿童医院急诊急救水平流线中充分考虑各模块功能特点和危重患儿救治路径，以“患儿+设备”为核心流线，将医护流线和医技流线向核心流线开放，以监护、支持设备的应用为节点，适度分隔患儿家长和非危重患儿等其他公众流线，排除抢救干扰，提高医疗效率，实现急诊急救水平流线中的危重患儿生命通道。危重患儿内部转运院内垂直流线儿童医院的nicu、picu单元承担小儿内外科危重症、术后、急诊急救等方向输送来的危重患儿，基本设置位置以临近手术室、血库、临床检验等相关支持部门居多，与各部门间以垂直交通作为流线构成。nicu、picu除布局、面积、患者密度等因素会增加患儿院内感染的机会以外，流动人员和出入口控制不理想也会增加院内感染机会。大多数儿童医院在这类流线中普遍存在的问题是医护、患儿、家长混合，在院感控制关键部分分流不清，从而导致nicu和picu部分出入口人流混乱，难以控制非医非患人群的干扰，造成院内感染的潜在隐患突出，不利于重症医疗救护工作的高效开展。部分儿童医院在实际运营过程中不同程度地意识到了这个问题，同时该部分的优化改造也是很多儿童医院改扩建工作的重要目标。科学合理规划设计危重患儿输送的垂直流线，我认为，应当围绕以下两个节点入手展开急诊急救垂直输送通道：急诊和基层转运上来的部分危重患儿，接诊后需要直接垂直转至住院手术或nicu、picu单元。该部分输送通道人群最大的特点是人群混合严重，不少医院甚至没有这部分专门通道，需要穿越门急诊大厅至住院处电梯才能够到达，并且大量在出入口等候的患儿家长影响通道的畅通。由于目前我国儿科诊疗的惯有模式，儿科住院治疗和重症监护中长期陪同患儿的大量家长是每个儿童医院必须合理安排的重要人群。处理和优化此类流线的思路之一就是合理分流，设计专门急诊至手术、nicu、picu的电梯，允许家长陪同患儿乘梯，运达后设计宽敞的公共等候空间将家长分流，在公共空间采用视频探视系统大屏幕或设计专用探视走廊满足家长的探视意愿，见图2。术后输送通道：儿童医院手术部门口始终存在大量等候的家长，部分术后患儿转运至nicu、picu的过程中，在外等候的家长随之产生的流动很容易造成手术部门前的局部混乱。在消极的环境条件下进行必要的术中与术后医患沟通很容易使患儿家长产生焦虑、烦躁的情绪，不利于营造良好的诊疗秩序。在该部分的优化设计中除了建立独立的术后输送通道外，需将术后患儿转运情况通过探视窗口或视频形式直接反馈给等候家长，开通“手术室外nicu、picu外”的人员流动路线，同时尚要考虑为“围手术期家长”设置宽敞的等候空间。随着医疗技术水平和设备设施的不断进步和发展，儿童医院的诊疗模式正朝向更加专业化和特色化的方向发展，