慢性GVHDPPT课件.ppt

慢性GVHD 移植后期的主要并发症与主要死亡原因 中位发生时间为6个月 HLA匹配同胞供者移植后生存超过6月者cGVHD发生率30 50 发生率与年龄密切相关 HLA匹配同胞供者移植 患者50岁cGVHD的发生率分别为13 28 42 46 但HLA不匹配及非血缘性供者BMT后cGVHD的发生率与年龄关系不大 大多数cGVHD患者继发于在急性GVHD后 20 30 cGVHD患者无急性GVHD cGVHD者复发率低 1 发病机理 临床研究证实T细胞同种免疫反应在GVHD发生中起主导作用 此外 自身免疫反应在GVHD的发生中可能也起重要作用 因为GVHD在临床 组织学 实验室检特征方面具有自身免疫性疾病的特点临床 面颊部红斑 硬皮病 口腔溃病 脱发 干燥综合症 多浆膜炎 光过敏病理学 早期阶段为扁平苔藓样表现 晚期阶段为皮肤硬化实验室检查 存在多种自身抗体 高丙种球蛋白血疱 嗜酸性粒细胞增多 皮肤免疫球蛋白沉积 免疫功能减退所类似的疾病 全身硬皮病 扁平苔藓 系统性红斑狼疮 Sjogren综合症 原发性胆汁性肝硬化 嗜酸性筋膜炎近来较多提出TH及DC亚群向2型极化导致的2性细胞因子增多性失调是发病原因 2 临床表现 皮肤 最易受累 约90 以上的cGVHD患者皮肤受累 主要表现两种形式 苔藓样变和硬皮病样改变 通常以全身红斑伴有斑块状及波纹状脱皮出现 最终结果是皮肤及关节色素沉着或色素减退 类似于白化病 粘膜 口腔及结膜 大多数广泛性cGVHD患者受累 最重要的体征是伴有溃疡引起疼痛的干燥表现眼部症状 干燥无泪 畏光 灼痛 严重者引起角膜病变导致失明肝脏 cGVHD主要表现为胆汁瘀积 3 临床表现 肺脏 最常见的表现是阻塞性细支气管炎 最常见于低球蛋白血症或IgG亚类缺乏的患者 临床表现为咳嗽与气促 肺受累者与肺功能部正常者相比死亡率明显增加 造血系统 嗜酸细胞增多 约40 的广泛性cGVHD患者可出现血小板减少性胃肠道 受累不常见 然而分泌性腹泻及脂肪吸收异常导致体重减轻免疫缺陷 几乎所有患者反复发生感染其它 少数cGVHD患者可表现为重症肌无力及多发性肌炎 阴道炎 阴道狭窄 4 cGVHD临床病理分级 根据病变范围将cGVHD分为局限性和广泛性两种一 局限性cGVHD 有以下1项或两项1 皮肤局部病变2 cGVHD引起的肝功能障碍二 广泛性cGVHD 有以下两项中任何一项加上另外四项中三项1 皮肤活检表明全身皮肤受累2 皮肤活检表明局部皮肤病变有 或cGVHD引起肝功能障碍加以下四项中三项a 肝活检有进行性病变b 眼干燥c 口腔活检表明受累d 其它任何靶器官受累 5 慢性GVHD预示因素 患者年龄越大 越易发生cGVHD供受者HLA不匹配发生过急性GVHD供者或受者感染CMV及其它疱疹病毒患者采用过供体淋巴细胞输注预防周血干细胞移植者发病率高 6 慢性GVHD预防 迄今无有效的预防方法应用胸腺因子 移植胸腺组织 应用免疫球蛋白者都不能降低cGVHD的发生率及严重性体内应用免疫抑制剂虽能降低急性GVHD的发生率及改善生存 但不能减少cGVHD的发生去除移植物中T细胞降低cGVHD的发生率 但不改善生存 主要因为植入失败率及白血病复发率增加最有效的cGVHD预防方法是有效地预防急性GVHD 7 慢性GVHD治疗 糖皮质激素糖皮质激素联合免疫抑制剂1 泼尼松 P 环孢菌素 CsA 2 泼尼松 硫唑嘌呤 AZ 沙立度 反应停 ThalidomideTHL 光化学疗法1 补骨脂素 紫外线A PUVA 2 体外光化学疗法加强支持治疗 8 糖皮质激素 联合免疫抑制剂 糖皮质激素最早用于cGVHD的治疗 现仍为一线药物 常用强的松1mg kg 隔日一次联用免疫抑制剂早期治疗可以改善CVHD无病生存率 其中最有效联合用药是CSA 强的松 尤其是强的松隔日用药较好血小板 100 109 L的患者疗效较差 单用强的松 CSA及强的松 CSA的生存率分别为26 35 48 52 血小板 10 109 L者CSA 强的松的生存率达80 强的松 硫唑嘌呤对于抑制cGVHD症状更有效 但同时感染发生率增加 且有增加继发肿瘤的危险 最终疗效较差血小板数 100 109 L的患者单用强的松治疗比加用硫唑嘌呤好 生存率分别为61 和47 9 沙立度 反应停 1953年由西德Grunenthal公司合成1956年上市 之后作为镇定药广泛应用1961年发现畸胎与孕妇使用有关1965年发现该药治疗麻风病有效在皮肤移植模型中发现有免疫抑制作用在动物模型中发现具有预防GVHD功能1985年Vogelsang等发现其具有抗难治性cGVHD功能主要作为难治性或高危cGVHD治疗用药 10 沙立度临床应用 剂量 成人400 1600mg d 200mg每天4次 儿童3 12m