慢性便秘指南解读肛肠PPT课件.ppt

1 中国慢性便秘的诊治指南从2003 2007 2013 2 2 便秘定义的变化 便秘是指排便次数减少 粪便量减少 粪便干结 排便费力 便秘表现为排便次数减少 粪便干硬和 或 排便困难排便次数减少指每周排便少于3次排便困难包括排便费力 排出困难 排便不尽感 排便费时及需手法辅助排便 中国便秘指南修订的进展和变化 2007 2013 3 AmJGastroenterol2012 107 18 25 3 2020 1 24 4 我国慢性便秘的流调资料 RomeII 参考文献 略 功能性便秘患者症状分布 熊理守 时权 龚晓蓉 陈旻湖 亚太功能性胃肠病AsianFunctionalGastrointestinalDisordersStudy AFGIDS 5 病因及病理生理 6 慢性便秘常见病因与相关因素更加详尽 中国便秘指南修订的进展和变化 功能性疾病 功能性便秘 功能性排便障碍 便秘型肠易激综合征动力障碍性疾病 肠道神经 肌肉病变 先天性巨结肠器质性疾病 肿瘤 炎症性肠腐 各种原因引起肠腔狭窄 梗阻系统性疾病 内分泌疾病 甲状腺功能减退症 糖尿病等 结缔组织病 淀粉样变性 脊髓损伤 帕金森病药物因素 阿片制剂 精神类药 抗惊厥药 钙通道拮抗剂 抗胆碱能药等 功能性疾病功能性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征器质性疾病肠道疾病 结肠肿瘤 憩室 肠腔狭窄或梗阻 巨结肠 结直肠术后 肠扭转 直肠膨出 直肠脱垂 痔 肛裂 肛周脓肿和瘘管 肛提肌综合征 痉挛性肛门直肠痛内分泌 代谢性疾病 严重脱水 糖尿病 甲状腺功能减退 甲状旁腺功能亢进 多发内分泌腺瘤 重度金属中毒 高钙血症 高或低镁血症 低钾血症 卟啉病 慢性肾病 尿毒症神经系统疾病 自主神经病变 脑血管疾病 认知障碍或痴呆 多发性硬化 帕金森病 脊髓损伤肌肉疾病 淀粉样变性 皮肌炎 硬皮病 系统性硬化药物 抗抑郁药 抗癫痫药 抗组胺药 抗震颤麻痹药 抗精神病药 解痉药 钙拮抗剂 利尿剂 单胺氧化酶抑制剂 阿片类药 拟交感神经药 含铝或钙的抗酸药 钙剂和铁剂 止泻药 非甾体类消炎药 2007 2013 7 7 210例慢性便秘的病因构成比 北京协和医院郭晓峰等2001 2007 2013 功能性便秘分型变化 慢传输型便秘出口梗阻型便秘混合型便秘 中国便秘指南修订的进展和变化 慢传输型便秘排便障碍型便秘 1 不协调性排便2 直肠推进力不足混合型正常传输型便秘 9 GASTROENTEROLOGY2013 144 211 217 9 诊断和鉴别诊断 10 2020 1 24 11 诊断 注意警报征象功能性便秘的诊断首先应排除器质性疾病和药物因素导致的便秘 强调直肠指检的重要性 12 功能性便秘罗马 诊断标准 1 必须包括下列2个或2个以上的症状 a 至少有25 的排便感到费力b 至少有25 的排便为块状便或硬便c 至少有25 的排便有不尽感d 至少有25 的排便有肛门直肠的阻塞感e 至少有25 的排便需要人工方法辅助f 每周少于3次排便2 如果不使用泻剂 很少见到松散便3 诊断IBS依据不充分 在诊断前6个月出现症状 最近的3个月满足症状标准 Gastroenterology2006 130 1480 1491 13 肠道动力 肛门直肠功能的检测 14 2020 1 24 15 肠道动力 肛门直肠功能的检测 胃肠传输试验肛门直肠压力和感觉功能球囊逼出试验排粪造影 2020 1 24 16 肠道动力 肛门直肠功能的检测 不是慢性便秘临床诊断和治疗所必须的对难治性便秘患者 在药物治疗无效 外科手术前应行相关检查 2020 1 24 17 胃肠传输试验 不透 光的标志物 在不同的时间拍腹部平片 应用广泛 价格低廉核素法 有效可靠 具有可重复性 应用较为有限 价格昂贵 2020 1 24 18 胃肠传输试验 不透X线标志物 20 48 72h腹平片 计算标志物排除率停留结肠 72h 肠传输减慢停留直肠 乙状肠 排便障碍 中国慢性便秘的诊治指南 2013 72h 0 85 abovesigmoid Example1 Slowtransitconstipation 正常 48 72h时大部排出 19 FinalUser 同位素法 20 2020 1 24 21 肛门直肠测压 判断肛门直肠的动力感觉有无障碍 2020 1 24 22 球囊逼出试验地位提升 反映了肛门直肠对球囊的排出能力 正常人在60秒钟内排出球囊作为功能性排便障碍的筛查方法简单 易行 中国便秘指南修订的进展和变化 22 2020 1 24 23 球囊逼出试验 2020 1 24 24 增加磁共振排粪造影 中国便秘指南修订的进展和变化 X线法磁共振排粪造影对难治性排便障碍型便秘 排粪造影是外科决定手术治疗方式的重要依据 24 2020 1 24 25 X线排粪造影 分辨率不高透视下进行 离子辐射仅限于观察肛门直肠的结构及功能 2020 1 24 26 动态磁共振排粪造影 分辨率高软组织对比和多平面成像提供全面的盆底结构及功能信息无辐射 安全性好 2020 1 24 27 排粪造影 磁共振排粪造影X线排粪造影 2020 1 24 28 动态磁共振排粪造影 29 治疗 30 2020 1 24 31 治疗方法更细化 更多样 更全面 一般处理膳食纤维和膳食纤维制剂通便药促动力剂中药生物反馈治疗手术治疗 调整生活方式药物治疗 泻剂 促动力药 促分泌药 灌肠药和栓剂精神心理治疗生物反馈治疗其他 益生菌 中药 针灸 按摩推拿 骶神经刺激治疗手术治疗补充特殊人群的用药 中国便秘指南修订的进展和变化 2007 2013 31 调整生活方式 推荐膳食纤维25 35g 日 每日至少饮水1 5 2 0L良好排便习惯的建立 结肠活动在晨醒 餐后最为活跃 建议患者在晨起或餐后2小时内尝试排便 排便时集中注意力 减少外界因素的干扰 中国慢性便秘的诊治指南 2013 32 2020 1 24 33 药物 泻剂促动力药 普芦卡必利促分泌药 包括鲁比前列酮 利那洛肽灌肠药和栓剂益生菌 2020 1 24 34 容积性泻剂 此类药物在肠道不被吸收 在肠腔内吸收水分后 增加粪便量 使干硬的粪便变得松软易于排出常用药物 欧车前 聚卡波非钙 麦麸 甲基纤维素服药时应补充足够的水分 2020 1 24 35 渗透性泻剂 口服后在肠内形成高渗状态吸收水分 同时阻止肠道吸收水分 致使肠内容物容积增加 促进肠蠕动 引起排便 包括 聚乙二醇不被吸收糖类 乳果糖 山梨醇 盐类泻剂 2020 1 24 36 刺激性泻剂 通过刺激结肠黏膜中的感觉神经末梢 增强结肠动力 并刺激肠道分泌 从而促进排便包括比沙可啶 酚酞 葸醌类药物 蓖麻油等 2020 1 24 37 刺激性泻剂 酚酞因在动物试验中发现可能有致癌作用 在美国撤出市场长期使用蒽醌类泻剂引起结肠黑变病 与结直肠肿瘤的关系目前尚存争议动物试验发现长期使用刺激性泻药可引起不可逆的肠神经损害主张短期 间断使用 2020 1 24 38 治疗便秘的新药 促动力药 普芦卡必利促分泌药 包括鲁比前列酮 利那洛肽 促动力药 2020 1 24 39 普芦卡必利 是一种高选择性的5 HT4受体激动剂 使结肠传输时间缩短 排便频率增加 直肠对扩张和电刺激的敏感性增加 2020 1 24 40 鲁比前列酮 选择性活化肠道上皮细胞顶膜的2型氯离子通道 CIC 2 促进肠上皮细胞氯离子分泌而提高肠液分泌并增强肠道活动性不改变血浆中钠和钾的浓度 BarishCF DigDisSci 2010 55 1090 7 利那洛肽 Linaclotide 由14个氨基酸组成的多肽为肠上皮细胞表面的鸟苷酸环化酶C受体激动剂 促进氯化物的分泌目前已被美国食品与药物管理局 FDA 批准用于治疗成人慢性特发性便秘和便秘型IBS 41 2020 1 24 42 益生菌 改善肠道微生态环境 可降低肠腔内pH 能减少肠道内有害物质的吸收 使粪便软化而利于排便 2020 1 24 43 益生菌 各研究采用的益生菌菌株和剂量不同 效应评价指标不同 得出的结论也存在一定差异到底采用哪种菌株 多大剂量才能达到治疗效果 是将来研究需要关注的问题 ChmielewskaA WorldJGastroenterol 2010 16 69 75 便秘药物最新证据的总结 44 WorldGastroenterologyOrganisation 2010 11 45 慢性便秘药物的分级治疗 此流程适用于无报警症状而且不存在排便障碍的慢性便秘患者 主要症状是粪便干结和 或排便次数减少 一线治疗方案 容积性泻剂 纤维摄入不足者 渗透性泻剂 聚乙二醇 乳果糖 二线治疗方案 三线治疗方案 促动力 促分泌药 普芦卡必利 鲁比前列酮 加用栓剂 灌肠剂 严重者 短期适量用刺激性泻剂 WorldGastroenterologyOrganisation 2010 11 46 2020 1 24 47 精神心理治疗 心理指导 认知治疗合并有明显心理障碍的患者可予以抗抑郁焦虑药物治疗严重精神心理异常的患者应转至精神心理科 生物反馈 盆底肌功能障碍的有效方法 I级推荐 A级证据 对于混合型便秘患者先做生物反馈治疗无效时考虑加用泻剂 WorldGastroenterologyOrganisation 2010 11 48 其它治疗方法 中药能有效缓解慢性便秘的症状 需更多循证医学证据针灸能改善慢传输型便秘患者的症状和焦虑抑郁状态按摩推拿可促进胃肠蠕动骶神经刺激治疗经保守治疗无效 无肛门括约肌解剖改变的顽固性便秘患者 ChengCW WorldJGastroenterol 2009 15 4886 95 49 2020 1 24 50 手术治疗 真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数症状严重影响工作和生活 且经过一段时间严格的非手术治疗无效时 可考虑手术治疗 一定要掌握好手术适应证 2020 1 24 51 特殊人群便秘的治疗 2020 1 24 52 老年人 缺乏运动 膳食纤维摄入不足 合并疾病 服用多种药物 直肠感觉功能减退尽量停用致便秘药物 应该遵从个体化原则 老年人 对粪便嵌塞者 矛盾性腹泻 应首先清除嵌塞的粪便可以首选口服容积性泻剂和聚乙二醇 乳果糖 若症状仍不能缓解 可以考虑合并灌肠剂严重患者短期适量应用刺激性泻剂普芦卡必利和鲁比前列酮能安全有效治疗老年人慢性便秘 ClinicalInterventionsinAging2010 5163 171 CamilleriM etal NeurogastroenterolMotil2009 21 1256 e117 53 老年慢性便秘药物治疗流程 一线治疗方案 容积性泻剂聚乙二醇 乳果糖 二线治疗方案 三线治疗方案 普芦卡必利 鲁比前列酮 加用灌肠剂 益生菌 严重者短期适量用刺激性泻剂 54 孕妇 容积性泻剂是孕妇最安全的泻剂乳果糖 聚乙二醇通常是安全的如果以上泻剂均无效 短期使用比沙可啶 比沙可啶尚未见致畸的报道蒽醌类泻剂与先天性畸形有关 对孕妇是不安全的 番泻叶因其可进入乳汁 蓖麻油可引起子宫收缩 应避免使用 CullenG BestPractice21 807 818 55 孕妇慢性便秘药物治疗流程 一线治疗方案 容积性泻剂 二线治疗方案 三线治疗方案 乳果糖 聚乙二醇 严重者 短期适量用刺激性泻剂 如比沙可啶 56 儿童 患病率约为7 30 基础治疗 家庭教育 合理饮食和排便习惯训练容积性泻剂 聚乙二醇和乳果糖有效 并且耐受性良好益生菌能改善患儿的便秘症状 但证据仍不足 LiemO CurrGastroenterolRep2007 9 214 218王宝西 中国当代儿科杂志 2007 5 429 432 57 2020 1 24 58 终末期患者 晚期癌症患者便秘的患病率高达32 87 由于运动和液体 膳食纤维摄入的减少 药物的使用 阿片类药物 5 HT3受体拮抗剂 2020 1 24 59 终末期患者 预防性使用泻剂极为重要不建议单纯使用容积性泻剂使用药物剂量最小且副作用最少的方法是刺激性泻剂联合渗透性泻剂 润滑性泻剂 LarkinPJ PalliativeMedicine2008 22 796 807 外周性 阿片受体拮抗剂 甲基纳曲酮治疗阿片类药物引起的便秘不易通过血脑屏障 不会干扰阿片类药物的中枢镇痛效应 也不会引起阿片类药物戒断综合征 DiegoL ExpertOpinInvestigDrugs 2011Aug 20 8 1047