脑炎脑膜炎中医方案CRF.doc

脑炎脑膜炎证候规律及中西医结合治疗方案研究病 例 报 告 表（case report form, CRF）受试者姓名缩写: 入组申请号: 研究者姓名： 治 疗 组 别：治疗组 对照组研究单位名称： 01 02 03 04 病例入组日期: 年 月 日 研究完成日期: 年 月 日病例报告表的填写说明1、筛选合格者填写正式病例。2、病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处更正时，在错误处划一水平线居中，仍能看到其原始内容，将更正的记录写在旁边，并写上研究者的姓名和更改日期。举例：9.1 9.7 ZHQ 20.5.2。3、填写本表一律使用蓝黑色钢笔或水笔。4、患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓 名填写三字首字母及第三字第二字母，四字姓名填写每一个字的首字母。举 例：张红ZHHO，张红旗ZHQI，欧阳予黄OYYH。5、所有选择项目的 内用 标注，选择“有”者需进一步详细记录。6、所有选择项目因故未查或漏查，请填写NO，具体用药和时间不明，请填写NK。中心编号患者姓名缩写治疗前评估纳入标准1.符合急慢性传染病合并脑炎脑膜炎诊断标准；是否2.同意参加本临床试验并签署知情同意书的患者是否3.年龄在3-60岁是否4.发病后未经治疗者。是否注：如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能进入研究。排除标准1.其他非因传染病（隐脑以及中毒性脑病等）导致的非感染性脑炎脑膜炎以及结核性脑膜炎是否2.年龄小于三岁或大于60岁的患者是否3.妊娠或哺乳期妇女，或不能服用中药患者是否4.合并其他严重的全身性疾病（如心脑血管病）和精神病患者，颅内占位性病变患者。是否5.合并感染性休克，呼吸循环衰竭，DIC等严重并发症患者是否6.因各种因素而影响资料收集者是否7.抗HIV阳性者是否8.不能合作和（或）不愿合作者是否注：如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能进入研究。观察医师签名：_ 年月日中心编号患者姓名缩写治疗前评估一般资料 病历号： 科室： 出生日期：年月日 性别： 男 女身高：cm 体重：kg 家庭住址: 联系电话: 一般情况T. P次/分 R次/分 BP/mmHg 舌象： 舌苔： 脉象： 诊断诊断依据：1.临床症状 2.病原学检查 3.脑脊液检查 4.脑电图检查 5.头CT检查确诊日期：年月日 中医辨证分型：1.卫气同病型 2.气营两燔型病史简要现病史： 密切接触史：有 无既往史： 观察医师签名：_ 年月中心编号患者姓名缩写治疗前评估脑炎脑膜炎中医症状量化表症状无（0分）轻（1分）中（2分）重（3分）发热无 体温低于38.5 体温38.6-39.0 体温39.0以上恶寒无 恶寒不需加衣 恶寒需加衣 寒战,需加厚衣头痛无轻微头痛，时作时止头痛较重、持续不止头痛如裂,难以忍受头晕无有时，休息缓解经常,不能自行缓解眩晕欲倒,时伴呕吐意识障碍无似睡非睡,呼之即醒,深浅反射存在状似熟睡,呼之微醒,深浅反射减弱昏迷极深,呼之不醒,深浅反射消失惊厥无骤发惊慌，目现定视，四肢不温骤发惊慌，两目发瞪，四肢厥冷，抽搐骤发惊慌，神识模糊，四肢厥冷，强烈抽搐项强无 颈项微强,头颈下俯不利颈项牵强明显,头颈下俯困难 颈项僵直,头颈不能下俯精神正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神极度疲乏恶心呕吐无 时有恶心,未吐阵阵恶心,呕吐1-2次 频繁做恶,呕吐不止食欲正常 不足原食量的1/2不足原食量的1/3 不思进食,甚至拒食大便正常便秘,尚能每日一次3日内未排便超过3日未排便舌象： 舌苔： 脉象：观察医师签名：_ 日期 年月日中心编号患者姓名缩写治疗前评估指标检测结果单位临床意义判定脑脊液 检查日期 年月日）细胞数蛋白含量葡萄糖含量氯化物含量注：临床意义判定：1.正常 2.异常但无临床意义 3.异常且有临床意义 4.未查指标检测结果单位临床意义判定血常规 检查日期 年月日）WBCRBC PLTNELYHGB注：临床意义判定：1.正常 2.异常但无临床意义 3.异常且有临床意义 4.未查观察医师签名：_ 日期 年月指标检测结果单位临床意义判定生化检查 检查日期 年月日）ALTASTTBILTPALBBUNCREACKCK-MBCRPKNaClGLU注：临床意义判定：1.正常 2.异常但无临床意义 3.异常且有临床意义 4.未查病原学 检查日期 年月日）病原标志物有，具体：无观察医师签名：_ 日期 年月辅助检查时间结果脑电图头CT心电图胸片其它观察医师签名：_ 日期 年月8中心编号患者姓名缩写治疗第1天评估脑炎脑膜炎中医症状量化表症状无（0分）轻（1分）中（2分）重（3分）发热无 体温低于38.5 体温38.6-39.0 体温39.0以上恶寒无 恶寒不需加衣 恶寒需加衣 寒战,需加厚衣头痛无轻微头痛，时作时止头痛较重、持续不止头痛如裂,难以忍受头晕无有时，休息缓解经常,不能自行缓解眩晕欲倒,时伴呕吐意识障碍无似睡非睡,呼之即醒,深浅反射存在状似熟睡,呼之微醒,深浅反射减弱昏迷极深,呼之不醒,深浅反射消失惊厥无骤发惊慌，目现定视，四肢不温骤发惊慌，两目发瞪，四肢厥冷，抽搐骤发惊慌，神识模糊，四肢厥冷，强烈抽搐项强无 颈项微强,头颈下俯不利颈项牵强明显,头颈下俯困难 颈项僵直,头颈不能下俯精神正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神极度疲乏恶心呕吐无 时有恶心,未吐阵阵恶心,呕吐1-2次 频繁做恶,呕吐不止食欲正常 不足原食量的1/2不足原食量的1/3 不思进食,甚至拒食大便正常便秘,尚能每日一次3日内未排便超过3日未排便舌象： 舌苔： 脉象：观察医师签名：_ 日期 年月日中心编号患者姓名缩写治疗第2天评估脑炎脑膜炎中医症状量化表症状无（0分）轻（1分）中（2分）重（3分）发热无 体温低于38.5 体温38.6-39.0 体温39.0以上恶寒无 恶寒不需加衣 恶寒需加衣 寒战,需加厚衣头痛无轻微头痛，时作时止头痛较重、持续不止头痛如裂,难以忍受头晕无有时，休息缓解经常,不能自行缓解眩晕欲倒,时伴呕吐意识障碍无似睡非睡,呼之即醒,深浅反射存在状似熟睡,呼之微醒,深浅反射减弱昏迷极深,呼之不醒,深浅反射消失惊厥无骤发惊慌，目现定视，四肢不温骤发惊慌，两目发瞪，四肢厥冷，抽搐骤发惊慌，神识模糊，四肢厥冷，强烈抽搐项强无 颈项微强,头颈下俯不利颈项牵强明显,头颈下俯困难 颈项僵直,头颈不能下俯精神正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神极度疲乏恶心呕吐无 时有恶心,未吐阵阵恶心,呕吐1-2次 频繁做恶,呕吐不止食欲正常 不足原食量的1/2不足原食量的1/3 不思进食,甚至拒食大便正常便秘,尚能每日一次3日内未排便超过3日未排便舌象： 舌苔： 脉象：观察医师签名：_ 日期 年月日中心编号患者姓名缩写治疗第3天评估脑炎脑膜炎中医症状量化表症状无（0分）轻（1分）中（2分）重（3分）发热无 体温低于38.5 体温38.6-39.0 体温39.0以上恶寒无 恶寒不需加衣 恶寒需加衣 寒战,需加厚衣头痛无轻微头痛，时作时止头痛较重、持续不止头痛如裂,难以忍受头晕无有时，休息缓解经常,不能自行缓解眩晕欲倒,时伴呕吐意识障碍无似睡非睡,呼之即醒,深浅反射存在状似熟睡,呼之微醒,深浅反射减弱昏迷极深,呼之不醒,深浅反射消失惊厥无骤发惊慌，目现定视，四肢不温骤发惊慌，两目发瞪，四肢厥冷，抽搐骤发惊慌，神识模糊，四肢厥冷，强烈抽搐项强无 颈项微强,头颈下俯不利颈项牵强明显,头颈下俯困难 颈项僵直,头颈不能下俯精神正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神极度疲乏恶心呕吐无 时有恶心,未吐阵阵恶心,呕吐1-2次 频繁做恶,呕吐不止食欲正常 不足原食量的1/2不足原食量的1/3 不思进食,甚至拒食大便正常便秘,尚能每日一次3日内未排便超过3日未排便舌象： 舌苔： 脉象：观察医师签名：_ 日期 年月日12中心编号患者姓名缩写治疗第3天评估一般情况T. P次/分 R次/分 BP/mmHg 舌象： 舌苔： 脉象： 指标检测结果单位临床意义判定脑脊液 检查日期 年月日）细胞数蛋白含量葡萄糖含量氯化物含量注：临床意义判定：1.正常 2.异常但无临床意义 3.异常且有临床意义 4.未查指标检测结果单位临床意义判定血常规 检查日期 年月日）WBCRBC PLTNELYHGB注：临床意义判定：1.正常 2.异常但无临床意义 3.异常且有临床意义 4.未查观察医师签名：_ 日期 年月指标检测结果单位临床意义判定生化检查 检查日期 年月日）ALTASTTBILTPALBBUNCREACKCK-MBCRPKNaClGLU注：临床意义判定：1.正常 2.异常但无临床意义 3.异常且有临床意义 4.未查病原学 检查日期 年月日）病原标志物有，具体：无观察医师签名：_ 日期 年月辅助检查时间结果脑电图头CT心电图胸片其它观察医师签名：_ 日期 年月15中心编号患者姓名缩写治疗第4天评估脑炎脑膜炎中医症状量化表症状无（0分）轻（1分）中（2分）重（3分）发热无 体温低于38.5 体温38.6-39.0 体温39.0以上恶寒无 恶寒不需加衣 恶寒需加衣 寒战,需加厚衣头痛无轻微头痛，时作时止头痛较重、持续不止头痛如裂,难以忍受头晕无有时，休息缓解经常,不能自行缓解眩晕欲倒,时伴呕吐意识障碍无似睡非睡,呼之即醒,深浅反射存在状似熟睡,呼之微醒,深浅反射减弱昏迷极深,呼之不醒,深浅反射消失惊厥无骤发惊慌，目现定视，四肢不温骤发惊慌，两目发瞪，四肢厥冷，抽搐骤发惊慌，神识模糊，四肢厥冷，强烈抽搐项强无 颈项微强,头颈下俯不利颈项牵强明显,头颈下俯困难 颈项僵直,头颈不能下俯精神正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神极度疲乏恶心呕吐无 时有恶心,未吐阵阵恶心,呕吐1-2次 频繁做恶,呕吐不止食欲正常 不足原食量的1/2不足原食量的1/3 不思进食,甚至拒食大便正常便秘,尚能每日一次3日内未排便超过3日未排便舌象： 舌苔： 脉象：观察医师签名：_ 日期 年月日30中心编号患者姓名缩写治疗第5天评估脑炎脑膜炎中医症状量化表症状无（0分）轻（1分）中（2分）重（3分）发热无 体温低于38.5 体温38.6-39.0 体温39.0以上恶寒无 恶寒不需加衣 恶寒需加衣 寒战,需加厚衣头痛无轻微头痛，时作时止头痛较重、持续不止头痛如裂,难以忍受头晕无有时，休息缓解经常,不能自行缓解眩晕欲倒,时伴呕吐意识障碍无似睡非睡,呼之即醒,深浅反射存在状似熟睡,呼之微醒,深浅反射减弱昏迷极深,呼之不醒,深浅反射消失惊厥无骤发惊慌，目现定视，四肢不温骤发惊慌，两目发瞪，四肢厥冷，抽搐骤发惊慌，神识模糊，四肢厥冷，强烈抽搐项强无 颈项微强,头颈下俯不利颈项牵强明显,头颈下俯困难 颈项僵直,头颈不能下俯精神正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神极度疲乏恶心呕吐无 时有恶心,未吐阵阵恶心,呕吐1-2次 频繁做恶,呕吐不止食欲正常 不足原食量的1/2不足原食量的1/3 不思进食,甚至拒食大便正常便秘,尚能每日一次3日内未排便超过3日未排便舌象： 舌苔： 脉象：观察医师签名：_ 日期 年月日中心编号患者姓名缩写治疗第6天评估脑炎脑膜炎中医症状量化表症状无（0分）轻（1分）中（2分）重（3分）发热无 体温低于38.5 体温38.6-39.0 体温39.0以上恶寒无 恶寒不需加衣 恶寒需加衣 寒战,需加厚衣头痛无轻微头痛，时作时止头痛较重、持续不止头痛如裂,难以忍受头晕无有时，休息缓解经常,不能自行缓解眩晕欲倒,时伴呕吐意识障碍无似睡非睡,呼之即醒,深浅反射存在状似熟睡,呼之微醒,深浅反射减弱昏迷极深,呼之不醒,深浅反射消失惊厥无骤发惊慌，目现定视，四肢不温骤发惊慌，两目发瞪，四肢厥冷，抽搐骤发惊慌，神识模糊，四肢厥冷，强烈抽搐项强无 颈项微强,头颈下俯不利颈项牵强明显,头颈下俯困难 颈项僵直,头颈不能下俯精神正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神极度疲乏恶心呕吐无 时有恶心,未吐阵阵恶心,呕吐1-2次 频繁做恶,呕吐不止食欲正常 不足原食量的1/2不足原食量的1/3 不思进食,甚至拒食大便正常便秘,尚能每日一次3日内未排便超过3日未排便舌象： 舌苔： 脉象：观察医师签名：_ 日期 年月日中心编号患者姓名缩写治疗第7天评估脑炎脑膜炎中医症状量化表症状无（0分）轻（1分）中（2分）重（3分）发热无 体温低于38.5 体温38.6-39.0 体温39.0以上恶寒无 恶寒不需加衣 恶寒需加衣 寒战,需加厚衣头痛无轻微头痛，时作时止头痛较重、持续不止头痛如裂,难以忍受头晕无有时，休息缓解经常,不能自行缓解眩晕欲倒,时伴呕吐意识障碍无似睡非睡,呼之即醒,深浅反射存在状似熟睡,呼之微醒,深浅反射减弱昏迷极深,呼之不醒,深浅反射消失惊厥无骤发惊慌，目现定视，四肢不温骤发惊慌，两目发瞪，四肢厥冷，抽搐骤发惊慌，神识模糊，四肢厥冷，强烈抽搐项强无 颈项微强,头颈下俯不利颈项牵强明显,头颈下俯困难 颈项僵直,头颈不能下俯精神正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神极度疲乏恶心呕吐无 时有恶心,未吐阵阵恶心,呕吐1-2次 频繁做恶,呕吐不止食欲正常 不足原食量的1/2不足原食量的1/3 不思进食,甚至拒食大便正常便秘,尚能每日一次3日内未排便超过3日未排便舌象： 舌苔： 脉象：观察医师签名：_ 日期 年月日中心编号患者姓名缩写治疗第7天评估一般情况T. P次/分 R次/分 BP/mmHg 舌象： 舌苔： 脉象： 指标检测结果单位临床意义判定脑脊液 检查日期 年月日）细胞数蛋白含量葡萄糖含量氯化物含量注：临床意义判定：1.正常 2.异常但无临床意义 3.异常且有临床意义 4.未查指标检测结果单位临床意义判定血常规 检查日期 年月日）WBCRBC PLTNELYHGB注：临床意义判定：1.正常 2.异常但无临床意义 3.异常且有临床意义 4.未查观察医师签名：_ 日期 年月指标检测结果单位临床意义判定生化检查 检查日期 年月日）ALTASTTBILTPALBBUNCREACKCK-MBCRPKNaClGLU注：临床意义判定：1.正常 2.异常但无临床意义 3.异常且有临床意义 4.未查病原学 检查日期 年月日）病原标志物有，具体：无观察医师签名：_ 日期 年月辅助检查时间结果脑电图头CT心电图胸片其它观察医师签名：_ 日期 年月中心编号患者姓名缩写不良反应观察（用标准医学术语）记录所有观察到的和用以下问句“自上次访视后，您有何不同的感觉？”直接询问得出的不良事件。尽量使用诊断名称而不使用症状名称。每一栏记录一个不良事件。如果在临床研究期间有不良事件发生，请填写下表。无论有无不良事件发生均应在此表下方签名。不良事件名称（填写字迹要清晰）开始发生日期和时间_年月日：（24小时制）_年月日：（24小时制）_年月日：（24小时制）不良事件严重程度轻 中 重轻 中 重轻 中 重是否针对不良事件采取措施（如是，请记录伴随用药和伴随治疗记录表） 是 否 是 否 是 否对研究疗法的影响继续使用减小剂量增加剂量暂停使用停止使用观察结束其它请详述继续使用减小剂量增加剂量暂停使用停止使用观察结束其它请详述继续使用减小剂量增加剂量暂停使用停止使用观察结束其它请详述与研究疗法的关系肯定有关可能有关可能无关无关无法判定肯定有关可能有关可能无关无关无法判定肯定有关可能有关可能无关无关无法判定是否符合严重不良事件定义？ 是 否 如果有的话请详细记录在附页上报告日期： 年月日 是 否如果有的话请详细记录在附页上报告日期： 年月日 是 否如果有的话请详细记录在附页上报告日期： 年月日在不良事件终止或研究结束时填写以下部分所发生不良事件的结局 仍存在 已缓解 不知道缓解日期： 年月日 仍存在 已缓解 不知道缓解日期： 年月日 仍存在 已缓解 不知道缓解日期： 年月日患者是否因此不良事件而退出试验？ 是 否 是 否 是 否观察医师签名：_ 日期 年月中心编号患者姓名缩写不良反应观察严重事件 有 无 如有，请填写严重不良事件报告表严重不良事件名称（填写字迹要