肾功能及早期肾损伤的检查.doc

本章考点1.肾脏的功能2.肾小球功能检查及其临床意义3.肾小管功能检查及其临床意义4.早期肾损伤检查及其临床意义一、肾功能简述1.肾脏的基本结构和功能：肾脏是人体重要的排泄器官，主要生理功能是排泄体内多余的水分和代谢产物，并调节水、电解质和酸碱平衡，这对维持生命系统的稳态至关重要。此外还能生成一些独特的生物活性物质，如肾素，前列腺素，促红细胞生成素（EPO）等，参与血压调节和造血功能。肾为实质性器官，外层为皮质，内为髓质。肾单位是肾脏的基本功能单位，两侧肾脏大约有200万个肾单位，肾单位由肾小球、小球囊腔、近曲小管、髓袢和远曲小管组成，集合管不包括在肾单位内。肾小球为血液滤过器，每天流经血量约1600L，原尿通过近曲、髓袢和远曲小管被重吸收，形成约12L24h终尿排至体外。2.肾小球的基本结构和功能：肾小球滤过膜分为3层，即内皮细胞、基底膜、上皮细胞。滤过膜具有分子大小的筛网选择性屏障和电荷选择性屏障作用。筛网选择性屏障是由滤过膜的三层细胞间缝隙构成，其内皮细胞间隙窗直径40100nm，上皮细胞伸出许多伪足敷衍于基底膜上称为足突（foot process），两相邻足突间的裂隙孔直径为2550nm。在正常生理条件下，使中分子以上的蛋白质绝大部分不能通过滤过膜，少量选择性被滤过的微量蛋白又被肾小管重吸收或分解：正常人尿蛋白含量极微25mg24hr，而微量蛋白中的各组分仅为微克或毫克水平。3.肾小管的重吸收功能：肾小管分为三段，近曲小管、髓袢和远曲小管。近曲小管是重吸收最重要的部位，原尿中的葡萄糖、氨基酸、维生素及微量蛋白质等几乎全部在近曲小管重吸收，Na+，K+，Cl-，HC03-等也绝大部分在此段重吸收。近曲小管对葡萄糖的重吸收是有一定限度的，当血糖浓度在10mmolL以下，近曲小管能够将葡萄糖全部重吸收；当血糖浓度超过10mmolL时，血糖浓度再增加，重吸收也不再增加，尿中出现葡萄糖。这个浓度界值称为肾糖阈。髓袢主要吸收一部分水和氯化钠，具有“逆流倍增”的功能，在尿液的浓缩稀释功能中起重要作用。远曲小管和集合管可继续重吸收部分水和钠，但它的主要功能为参与机体的体液酸碱调节。4.肾小管和集合管的排泌功能：肾小管通过分泌H+、重吸收HCO3-在调节机体酸碱平衡方面起着重要作用。近曲小管、远曲小管和集合管的上皮细胞都能够主动分泌H+，发生H+-Na+交换，达到排H+和重吸收NaHC03的目的。尿中的K+主要是由远曲小管和集合管分泌的。一般当有Na+的主动吸收时，才会有K+的分泌，两者的转运方向相反，称为K+-Na+交换。H+-Na+交换和K+-Na+交换有相互抑制现象。另外，远曲小管和集合管还能够分泌NH3, NH3与H+结合成NH4+排出，不仅促进了排H+，也能够促进NaHC03的重吸收。若肾小管上皮细胞分泌NH3功能障碍，可导致酸中毒。5.肾脏的内分泌功能：肾脏还能生成一些独特的生物活性物质，如肾素，前列腺素，促红细胞生成素（EPO）等，参与血压调节和造血功能。6.肾脏功能的调节：肾小球的滤过功能主要取决于肾血流量及肾小球有效滤过压。除了自身调节和肾神经调节外，还有球管反馈和血管活性物质调节。自身调节是指当肾脏的灌注压在一定范围内变化时（10.724kPa），肾血流量及肾小球滤过率基本保持不变。肾神经调节是指由于肾神经末梢主要分布在入球小动脉、出球小动脉及肾小管，刺激肾神经可引起入球、出球小动脉收缩，但对入球小动脉作用更为明显，导致肾小球滤过率的下降。球管反馈（TGF）是指到达远端肾小管起始段NaCl发生改变，被致密斑感受，引起该肾单位血管阻力发生变化；使远端肾小管流量维持在一个狭小的变化范围内，以便对更远端的肾脏小管作更精细调节。此外还有血管活性物质如血管紧张素等对肾小球滤过率（GFR）的调节。对于肾小管和集合管功能的调节，主要是神经和体液因素对肾小管上皮细胞的重吸收水分和无机离子的调节功能，这在保证体内水和电解质的动态平衡，血浆渗透压及细胞外容量等的相对恒定均有重要意义。其中最重要的是抗利尿激素和醛固酮的调节作用。二、肾小球功能的检查及其临床意义（一）蛋白尿概念蛋白尿是尿液中出现超过正常量的蛋白质，即尿蛋白定量大于0.15g24h。当肾小球通透性增加时，血液中蛋白质被肾小球滤过，产生蛋白尿，而血浆中低分子量蛋白质过多，这些蛋白质大量进入原尿，超过了肾小管的重吸收能力时，也可以产生蛋白尿。前者称为肾小球性蛋白尿，后者称为血浆性（或溢出性）蛋白尿。此外，当近曲小管上皮细胞受损，重吸收能力降低或丧失时，则产生肾小管性蛋白尿。（二）肾小球滤过功能试验滤过是指当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质通过滤膜形成滤液（原尿）的过程。决定肾小球滤过作用的因素有：滤过膜的通透性；有效滤过压；肾血浆流量。肾小球的滤过量大小可以用肾小球滤过率表示，单位时间内两肾生成的滤液量称为肾小球滤过率。肾小球滤过功能在肾的排泄功能中占重要地位。肾小球滤过率可作为衡量肾功能的重要标志。评价肾功能试验结果时应注意到肾脏有很大后备潜力。人体一侧肾有（0.81.2）l06个肾单位，一般状态下并非全部处于工作状态，因此部分肾单位损伤不足以反映在目前常用的肾功能试验的结果中。1.肾小球滤过率：肾小球滤过率（GFR）：单位时间内肾小球滤过的血浆量（min/ml）。清除率即单位时间内肾排出某物质的总量（尿中浓度尿量）与同一时间该物质血浆浓度之比。显然，肾对某物质的排出功能不能只根据单位时间内尿中排出该物质的绝对量来计算，因排出量同时受该物质血中浓度的制约。血中浓度较高时，即使肾的排出功能较差，尿中排出的总量也会相对增加，反之亦然。评价肾的清除率要同时考虑以下基本要素：设该物质血浆（清）浓度为P，该物质尿中浓度为U，单位时间（min）内尿量为V，清除率计算的基本公式是：PGFR=UVGFR=VPU尿中任何一种物质都有一定的清除率，都可用此公式计算，如尿素清除率（Cur）、肌酐清除率（Ccr）、菊粉清除率（Cin）等。在清除率中所用物质应基本具备如下条件：（1）能自由通过肾小球的滤过屏障。（2）不通过肾小管分泌或被重吸收。（3）该物质在血及尿中的浓度测定方法较简便易行，适于常规操作，有较好重复性。（4）试验过程中该物质血中浓度能保持相对恒定。目前能满足上述（1）、（2）两项要求的试验主要有：菊粉清除率；内生肌酐清除率（Ccr）。菊粉清除率测定是理想的测定GFR的物质，可准确反映肾小球滤过率，因此被认为是最能准确反映GFR的标准方法。但菊粉是一种外源性物质，为保持血中浓度必须采取静脉点滴输入，试验过程中还要多次采血，因此临床应用受限，仅用于研究领域。2.内生肌酐清除率试验（简称肌酐清除率）：目前在临床普遍应用的是内生肌酐清除率试验。内生性肌酐在体内产生速度较恒定（每20g肌肉每日约生成lmg），因而血中浓度和24小时尿中排出量也基本稳定。肌酐的测定方法也较菊粉简便，易于在临床推广应用。肌酐主要从肾小球排出外，还有小部分从肾小管分泌，小管分泌肌酐不仅个体差异较大，而且在GFR下降时由小管分泌所占比例也将代偿性加大。因此严格来说肌酐清除率与菊粉清除率所代表的GFR值之间有一定出入，在健康人，Ccr比Cin的数值约高出15%，且这一差异随GFR下降程度的增加而扩大，这是肌酐清除率固有的一个缺点。内生肌酐清除率的测定：标本采集与计算：为排除来自动物骨骼肌和大量蛋白质食物中外源性肌酐的干扰，试验前应给受试者无肌酐饮食3天，并限蛋白入量，避免剧烈运动，使血中内生肌酐浓度达到稳定。试验前24小时禁服利尿剂，留取24小时尿，其间保持适当的水分入量，禁服咖啡、茶等利尿性物质，准确计量全部尿量V（ml）。测尿肌酐（U）和血肌酐（P），将以上V，U和P三个参数代入公式计算。Ccr= UV/P（mlmin）V：每分钟尿量（mlmin）=全部尿量（m1）（2460）minU：尿肌酐，molLP：血肌酐，molL由于每个人的肾脏大小不尽相同，每分钟排尿能力也有所差异，为消除个体差异可进行体表面积矫正：A：受试者实测体表面积（m2）A可根据本人身高、体重用测算图或DuBois公式求出：1.73：欧美成人体表面积（m2）矫正清除率从理论上讲比实际清除率更能准确地反映肾小球滤过功能，但由于缺乏国人的标准体表面积参考值，也不能准确计算出体表面积。参考值：Ccr：80120mlmin此外还应考虑年龄因素，新生儿2570mlmin，2岁以内小儿偏低，健康人在中年以后每10年平均下降4mlmin。性别差异在中年期以后渐明显，女性下降的幅度大于男性。临床意义：（1）在现行肾小球滤过功能中肌酐清除率能较早反映肾功能的损伤，如急性肾小球肾炎，在血清肌酐和尿素两项指征尚在正常范围为时，Ccr可低于正常范围的80%以下。（2）肾小球损害程度：Ccr 5170 mlmin为轻度损害5031 mlmin为中度损害30 mlmin为重度损伤20 mlmin为肾功能衰竭10 mlmin为终末期肾衰（3）临床治疗和用药指导：Ccr在3040 mlmin时通常限制蛋白质摄入；70.4molL（0.8mgdl）应视为有升高倾向。（4）剧烈肌肉活动后Scr和Mcr都有一过性增加。（5）进肉食对Scr和Mcr有一定影响。根据对健康人观察，摄取烹饪肉食后24小时内Scr可增加3444molL，可超出正常值上限，约12小时后接近正常水平。4.尿素测定：血中蛋白质以外的含氮化合物称为非蛋白氮（NPN）组分。NPN大部分由肾排出，血中NPN浓度是反映GFR功能的一个指标。血中NPN包括组分多达15种以上，其中血尿素氮（BUN）占45%，因此BUN的变化更能反映GFR功能，且测定方法更简便。因而BUN测定渐取代NPN而成为常规方法。尿素是氨基酸代谢终产物之一。肝内生成的尿素进入血循环后主要通过肾排泄，肾外途径（如汗液）排出量比例很小（低于5%），GFR减低时尿素排出受阻，血中尿素浓度即升高。测定方法：参考值：尿素酶法：Surea（血清尿素）1.87.1 mmolL（1143mgdl）Uurea（尿尿素）250570 mmol24h（1534g24h）临床意义：（1）在蛋白质摄入及体内分解代谢较恒定的状态下Sur浓度取决于从肾排出的速度。因此在一定程度上Sur能反映GFR功能，但只有在有效肾单位约50%以上受损时Sur才开始上升。在肾功能不全代偿期Ccr开始下降，但Scr和Sur尚无明显变化，到氮质血症阶段这两项指标开始明显增高。（2）Sur的升高除肾本身因素外，还有如下肾外因素：肾前因素：肾血流量明显减少，GFR减退，导致尿素排出减少，血中浓度上升。常见于各种原因造成的脱水，急性失血，休克等有效循环容量急剧减少时；肾后因素：见于尿路梗阻，如尿路结石，肿瘤，前列腺肿瘤或肥大等。（3）蛋白分解亢进：见于消化道出血，甲状腺功能亢进，烧伤，挤压综合征等。（4）生理性增高：见于高蛋白饮食后。（5）生理性减低：见于妊娠期。5.尿酸（UA）测定：在人体内，嘌呤核苷酸分解生成嘌呤核苷及嘌呤后，经水解脱氨和氧化，最后生成尿酸。UA随尿排出，血中UA全部通过肾小球滤出，在近端肾小管几乎被完全重吸收，故UA的清除率极低（10%）。由肾排出的UA占一日总排出量的2334，其余在胃肠道内被微生物的酶分解。GFR减低时UA不能正常排泄，血中UA浓度升高。一些药物也影响UA排泄，如噻嗪类利尿药和羧苯磺胺可促进UA排出。测定方法：酶偶联测定法500nm测定吸光度变化。参考值：男性l80440molL（3.07.4mgdl）女性l20320molL（2.05.5mgdl）临床意义：（1）GFR减退时血清UA上升，但因其肾外影响因素较多，血中浓度变化不一定与肾损伤程度平行。（2）UA主要用作痛风的诊断指标。痛风是嘌呤代谢失调所致，血清UA可明显升高。（可高达8001500molL）。（3）核酸代谢亢进可引起内源性UA生成增加，血清UA上升。见于白血病，多发性骨髓瘤，真性红细胞增多症等。（4）高血压，子痫等肾血流量减少的病变，因UA排泄减少而使血清UA升高，但此时Sur常无变化。（5）其他：血清UA升高还见于慢性铅中毒，氯仿及四氯化碳中毒。血清UA减低见于Wilson病（肝豆状核变性），Fancoi综合征，严重贫血等。6.血清2-微球蛋白测定：微球蛋白（2m）分子量为ll.8KD的小分子蛋白质，主要由淋巴细胞生成，存在于有核细胞膜上。肿瘤细胞合成2m的能力很强。血中的2m可自由通过肾小球，几乎全部（99.9%）在近曲小管（PCT）重吸收，经小管上皮细胞吞饮作用进入细胞内，被溶酶体消化分解为氨基酸供机体再利用，由尿排出者仅占0.1%。测定方法：2m测定过去以RIA法为主，80年代以后有EIA法、免疫浊度分析等方法。参考值：80mlmin，因此被当作反映GFR水平的一项指标。血清2m与Scr有正相关关系，其变化较Scr更明显。在肾移植中移植物存活后血清2m下降比Scr更早；发生排异时由于2m的排出减少和合成增加，使2m回升。（2）血清2m升高还可见于恶性肿瘤及自身免疫病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，干燥综合征等（在疾病活动期升高）。（3）高龄者血2m高于低年龄组，反映其肾功能有一定减退。7.肾血流量测定简述：测定对氨基马尿酸（PAH）清除率或碘锐特清除率均可反映肾血流量。PAH主要由近端小管分泌排出。当血浆中PAH浓度很低时流经肾脏，90%从肾脏清除而排入尿中，即流经肾脏的PAH大部分被清除。PAH清除率相当于流经肾脏的血浆量，称为有效肾血浆流量（ERPF）。PAH为外源性物质、操作复杂、临床上多不采用。放射性核素（核素）肾图能比较敏感地反映肾的血浆流量，目前临床上将其列为肾功能常规检查。三、肾小管功能试验肾小管具有分泌、重吸收、浓缩、稀释等多种功能，比小球功能更复杂。其功能试验有浓缩-稀释试验、尿渗量测定、渗透溶质清除率测定、自由水清除率测定，都属于远端肾单位功能试验。1.近端小管功能检查：酚红排泄率可作为判断近端小管排泄功能的粗略指标。由于各种原因引起的肾血流量下降或尿路梗阻，均会造成PSP排泄量减低，故PSP排泄量实际上是一项肾血流量和近端肾小管的简易评价试验，该试验由于方法学不灵敏，目前多数医院已经淘汰。迄今为止尚没有一个令人满意的近端肾小管功能的试验。2.浓缩-稀释试验：远端肾单位对水的调节功能主要通过尿液的浓缩和稀释作用来实现，其机制十分复杂，但主要决定于两个环节：一是髓袢的逆流倍增机制和直小血管的逆流扩散作用；二是远曲小管和集合管的效应器对ADH（垂体后叶抗利尿激素）的反应能力。当髓袢、远端小管、集合管和直小管受损时会导致尿液浓缩、稀释功能的紊乱。测定这一功能的就是浓缩稀释试验。早年的方法有Fishberg浓缩试验和稀释试验。前者要禁水12小时，使血浆渗透压增高，使尿液浓缩；后者则相反，受试者一次大量饮水（1500ml30min），使血液渗透压下降水重吸收减少，尿呈稀释状态。以上两种方法因过度禁水或饮水，会增加患者肾功能负荷，试验过程也较长，临床上一般不再采用。后来被24小时Mosenthal试验（尿比密试验）取代。Mosenthal test（莫氏试验）的具体做法是：试验前日晚8时后禁食，试验当日正常进食，每餐含水分约500ml，不再饮任何液体。晨8时排尿弃去，于上午10时、l2时，下午2、4、6、8时（日间尿）及次晨8时（夜间尿）各留尿次，尿须排尽。准确测定各次尿量及比密。参考值：24小时尿量为10002000ml，日间与夜间尿量之比2：1，夜间尿SG1.020。日间尿SG因饮水量而有变异，可波动在1.0021.020以上，最高与最低SG差应0.009。临床意义：肾浓缩减退时，尿量多，24小时尿量常超过2500ml；昼夜尿量相差不大，夜间尿量增加，常超过750ml（早期表现）；各次尿间SG接近，最高SG1.018，SG差0.009，严重者甚至只有0.0010.002，常固定在1.010左右，提示远段肾单位的浓缩功能丧失。见于慢性肾小球肾炎及慢性肾盂肾炎晚期，高血压肾病失代偿期。3.尿渗量测定：渗量代表溶液中一种或多种溶质的质点数量，而与质点的种类、大小、电荷无关。例如1molL的葡萄糖溶液（180g溶于lkg水），其渗量为1Osm，而lmolL浓度的Na2HP04因解离为3个离子，即2 Na+和HPO42-，其渗量为3Osm。同样，lkg水中分别溶解等重的NaCl和（NH2）2CO（urea），二者SG接近，但NaCl溶液（解离为Na+和Cl-）较urea溶液的渗量大一倍。渗量有两种表示方法（单位）：（1）质量渗摩尔：指1kg水中含有1mol不能电离的溶质时，该溶液的渗量为1Osmkg H20（Osm=渗摩尔）（2）体积渗摩尔：指1L水中含有1mol不能电离的溶质时，其渗量为1OsmL。从热力学的角度来说质量渗摩尔较为准确，因不受温度影响，所以是常用单位。生物体液的渗量较低，通常用毫渗量（MOsmkg H2O）来表示。（MOsm为Osm的千分之一）。测定方法：目前普遍采用冰点下降法。参考值：渗量（UOsm：6001000MOsmkg H2O，平均800MOsmkg H2O）24小时变动范围：501200MOsmkg H2O（决定于受试者液体入量）血浆渗量（POsm）：275305MOsmkg H2O，平均300MOsmkg H2OUOsmPOsm：（34.5）：1临床意义：（1）远端肾单位的浓缩功能减退时尿渗量明显降低，见于慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸性肾病等慢性间质性肾病。（2）UOsm经反复测定约在300MOsmkg H2O时，说明接近正常POsm，为等渗尿UOsm20mmolL；肾功能衰竭时此值1；而小球损伤时（如急性肾小球肾炎）此值1.2，尿Na20mmolL。4.渗透溶质清除率测定（COsm）：渗透溶质清除率是指远端肾单位每分钟能把多少毫升血浆中具有渗透压活性的物质加以清除。计算公式如下：COsm=（UOsmPOsm）V（mlmin）COsm测定能更准确地评价肾的浓缩和稀释功能。参考值：空腹时为23mlmin临床意义：远端肾单位功能障碍时水的重吸收减少，UOsm接近POsm，COsm减低。5.自由水清除率试验：自由水即不含溶质的纯水。自由水清除率（CH2O）反映肾清除机体不需要的水分的能力，比UOsm更精确地定量反映浓缩和稀释功能。先求出COsm，再用以下公式计算CH2O。上式中V为每分钟尿量（mlmin）参考值：浓缩功能试验：-0.4-l0.7mlmin；稀释功能试验：l9mlmin临床意义：一般认为CH2O能更精确反映肾髓质损害程度。因CH2O既包括MOsm和POsm两个参数，又有尿量V的变量，V可补偿尿浓缩与稀释带来的变动。（1）连续测定CH2O可作为肾功能不全早期诊断的指征，此时CH2O接近0，如回到负值提示进入恢复期，此变化常比临床表现和一般肾功能试验更早出现。（2）CH2O测定有助于鉴别非少尿性肾功能不全和肾外因素的氮质血症，前者CH2O接近于0，而后者正常。（3）急性肾小管坏死（ATN）CH2O常接近于0，见于急性失血、休克、缺氧、药物中毒、大面积烧伤等。此变化和第四节所述的早期肾小管损伤指征变化要比一般肾功能试验更早出现。（4）有助于肾移植后急性排异反应的早期发现。6.肾小管对尿液的酸碱调节功能：H+总排泄量测定。肾小管以三种方式排酸：直接排H+、和磷酸根、硝酸根及其他有机化合物结合、以NH4+形式排出。前两项可通过酸碱滴定来测定，称可滴定酸度（UTA）。7.尿钠的测定：尿钠浓度可作为估计肾小管坏死程度的指标。尿钠排泄量多少取决于胞外液量及肾小管重吸收的变化，在鉴别急性肾功能衰竭和肾前性氮质血症时有意义。四、早期肾损伤的检查与监测肾脏具备的强大代偿功能，在客观上易于掩盖早期肾损伤，而肾损伤的早期发现对预后又有十分重要的意义。许多原因导致的肾损伤往往悄然发生和发展，缺乏明显的早期症状和体征。如错过早期阶段，肾损伤发展到不可逆状态，终将发展为肾衰竭，其结局将或依靠透析疗法或进行肾移植。因此早期肾损伤诊断方法的研究在近20年中取得多方面进展，在肾疾病的实验诊断体系中除传统的肾功能试验之外形成一个早期肾损伤检查与监测的新领域。（一）蛋白尿概念蛋白尿是尿液中出现超过正常量的蛋白质，即尿蛋白定量大于0.15g24h。当肾小球通透性增加时，血液中蛋白质被肾小球滤过，产生蛋白尿，而血浆中低分子量蛋白质过多，这些蛋白质大量进入原尿，称为肾小球性蛋白尿，当尿中蛋白超过了肾小管的重吸收能力时，也可以产生蛋白尿，称为血浆性（或溢出性）蛋白尿。此外，当近曲小管上皮细胞受损，重吸收能力降低或丧失时，则产生肾小管性蛋白尿。尿蛋白测定一向以化学法分析为主要手段，目前在临床广泛应用的尿蛋白试带，其检出限（LOD）约为200mgL。尿蛋白浓度低于此限时结果作为阴性报告。但实际上健康人尿中也有极微量（lOmgL）的Alb排出。肾小球损伤的早期尿中Alb浓度已增加，但如不超过尿试带LOD时通常不能发现。20世纪70年代初，采用RIA技术用人Alb抗体测定尿中Alb浓度的新方法使尿蛋白测定方法无论在灵敏度和特异性上都有了划时代的进步。在临床应用中不断发现过去被当做尿蛋白“阴性”的人群中实际上潜在着相当比例的病理性蛋白尿患者，从而在各种肾疾病的早期诊断、早期治疗及改善预后等一系列问题上引发了重要的观念更新。（二）肾小球标记物1.微量白蛋白（mAlb）：微量白蛋白的概念：mAlb指尿中Alb排出量在30mg300mg24h范围内，即已超出正常上限（30mg24h）但尚未达临床蛋白尿水平的中间阶段。在生理状态下由于分子筛屏障和电荷屏障的作用，分子量69KD并带有负电荷的Alb基本上不能通过肾小球滤过屏障。一旦肾小球的完整性受到损害，Alb漏出增加，超过了肾小管的重吸收阈值，尿中白蛋白浓度即增加，而出现白蛋白尿。测定方法：mAlb的测定方法早期以RIA为主，后来有EIA及免疫浊度法问世。80年代以来免疫透射浊度法和散射浊度法迅速推广。参考值：成人定时尿的蛋白排出率（AER）20gmin（95%可信限）；24h尿：排出量30mg24h，或30mgL；任意一次尿：Alb肌酐3.17mgmmol cr（28mgg cr）。临床意义：（1）mAlb是糖尿病诱发肾小球微血管病变最早期的客观指标之一，对糖尿病性肾病的早期诊断有重要意义。糖尿病患者出现mAlb尿时，在病理组织学上可看到系膜的扩张或有少数结节性病变，在糖尿病性肾病分期上属于早期，及时进行治疗和控制血糖水平。肾损伤是可逆的。（2）用于评估糖尿病患者发生肾并发症的危险度。糖尿病患者如有持续的mAlb尿，肾病的发生几率要高于尿Alb排出量正常者。（3）高血压性肾损伤的早期标志：由于近年mAlb测定的广泛应用，得知原发性高血压肾损伤的发生率高于过去的估计。因此这一指征不仅用以早期发现高血压性肾病，也可评估高血压的疗效。（4）妊娠诱发高血压肾损伤的监测：定期检测妊娠诱发高血压孕妇的尿Alb有重要意义。持续的mAlb尿常提示妊娠后期发生子痫的危险度较大。运动后尿Alb排出量可增加，应在相对安静状态下采尿测定。2.尿转铁蛋白（UTf）：Tf是679个氨基酸构成的糖蛋白，分子量76.5KD。主要在肝内合成，为转运Fe3+的主要蛋白。Tf的分子量与Alb接近，直径大小也相似（Tf3.91nm，Alb3.60nm），在生理状态下Tf和Alb都很难通过肾小球滤膜，但由于Tf的负电荷相对比Alb少，当小球的电荷屏障发生早期损害时，Tf比Alb更容易漏出。Tf是一项反映肾小球滤膜损伤的灵敏指征。测定方法：Tf测定可用RIA、EIA和免疫浊度法。近年多采用散射浊度法的专用设备，可同时测定包括mAlb和Tf在内的多项标记蛋白。参考值：0.173mgmmol cr（1.53mgg cr）（透射比浊法）2.0mgL（散射浊度法）临床意义：肾小球损伤发生时尿中Tf排出增加。据研究资料报告，尿中Tf排出量的增加早于mAlb，对早期发现糖尿病肾病的变化更为敏感。尿中Tf浓度与Alb相比很低，检测值离散度较大，在pH4的酸性尿中易降解。在糖尿病肾病的早期诊断和监测中目前首选项目仍是mAlb。3.尿蛋白的选择性：选择性蛋白尿是指肾小球滤过膜对血浆蛋白能否通过具有一定选择性。相对分子量较大的蛋白质不易滤过，相对分子量较小的蛋白质较易滤过，即选择性滤过。选择性指数（SPI）：即测定IgG清除率与转铁蛋白清除率的比值。可用SPI推测病理类型、预测治疗反应及估计预后。另外，通过对尿中纤维蛋白降解产物（FDP）的测定，发现肾炎患者尿FDP的含量往往与尿蛋白的成正比，动态观察FDP变化，能够帮助判断肾移植后排斥反应。（二）肾小管标记物1.尿中低分子量蛋白质：在尿蛋白中把分子量低于50KD的一组标记称为低分子量蛋白（LMWP），见表11-1。LMWP可自由透过肾滤，95%99%在近曲小管（PCI）重吸收，只有微量从终尿排出。肾小管损伤发生时重吸收障碍而导致尿中LMWP排出增加，这一反应很灵敏。但尿中浓度的增加也可见于另一种情况。即某种LMWP在血清中浓度异常增高，超过了PCT重吸收阈值时出现溢出性排出增加。因此在临床应用中应注意到这种可能性。近年来小管损伤在肾疾病发生、发展过程中所具有的重要性越来越受到重视。肾小管在肾的解剖中占有相当大比重，近曲小管独占42%，PCT和远曲小管共占59%（按重量比）。这部分组织所具有的功能，对全身物质代谢的平衡起着重要作用。有越来越多的证据说明，原发性肾小球病变和微血管病变，如糖尿病肾病也常伴有肾小管-间质损伤，称为肾小管-间质性肾病（TIN），其损害程度直接影响肾疾病的发展过程及预后。由TIN导致的肾小管衰竭和死亡的结局甚至超过肾小球病变本身。但TIN又往往缺乏早期临床特征和一般性检查所见，很易被忽略而错过早期介入的时机。因而TIN的早期检测自然成为近年被关注的一个焦点。2.尿2-微球蛋白（U-2m）：2m是由99个氨基酸构成的多肽，不含糖基。分子量11.8KD，PI5.7。广泛存在于有核细胞表面，尤其富含于淋巴细胞和单核细胞，在免疫应答中起重要作用。通过肾小球滤过后在近曲小管几近全部被重吸收，故尿中生理浓度很低。尿pH5.5时，因尿中酸性蛋白酶的作用2m迅速降解，据观察在25，24h内U-2m浓度可下降约80%。这一降解过程在膀胱中也会进行，因此待尿排出后通过加入碱性试剂提高pH来避免2m降解的做法并不能达到预期目的。测定方法：2m测定多采用RIA和EIA法，目前免疫浊度测定法正在试用阶段。参考值：0.2mgL临床意义：（1）主要用于肾小管损伤的监测。包括前述的TIN、烧伤诱发的急性肾小管坏死以及先天性肾小管疾患（Fanconi综合征）。（2）肾前性因素增高可见于自身免疫病（SLE，干燥综合征等）、恶性肿瘤（如多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病、消化系及呼吸系恶性肿瘤）。因2m合成亢进可使原尿中排出增多，如超过小管上皮细胞的胞饮作用的最大负荷时，尿中2m浓度也可增高。3.1-微球蛋白（U1m）：1m分子量30KD，是一种含糖量约20%的糖蛋白，PI4.34.8，在肝细胞和淋巴细胞合成。尿中排出量通常在10mgL以下。1m在酸性尿中较稳定，可能与其含糖量较高有关。尿中浓度也远高于性LMWP组分，这对微量分析是一个有利因索，目前已成为LMWP中首选指标，正逐渐取代长期沿用的尿2-微球蛋白。测定方法：1m检测早年采用RIA法，现多用EIA法和免疫浊度法。参考值：12.5mgL（散射浊度法）临床意义：（1）U-1m浓度随年龄增加有增高趋势。成人男性高于女性，运动后尿中排出可增加。（2）肾小管吸收功能损伤时U-1m即增加。与mAlb联合测定时如mAlb不增加或只有轻度增加，而1m明显增高，提示为小管损伤。连续测定U-1m可帮助观察病情的变化和评估预后。在临床应用时常与尿酶分析并用，用于糖尿病、药物或化学因子、感染等诱发的TIN诊断与监测，也用于肾移植后排异反应的观察。4.Tamm-Horsfall蛋白Tamm-Horsfall蛋白（THP）是由肾小管髓袢升支及远端小管曲部的上皮细胞合成分泌的糖蛋白。正常情况下，尿液中含有少量的THP。（1）测定方法：酶联免疫吸附法或放射免疫法。【参考值】ELISA方法：29.7843.94mg24hmg Cr随意尿（晨尿）7.428.74mgmg Cr（2）尿THP测定的临床意义：尿THP排出减少见于肾实质病变如慢性肾衰竭及急性肾小球肾炎等导致肾单位大量减少，GFR显著降低时，而单纯下尿路炎症时尿THP水平无变化。尿液THP含量增加见于各种原因如间质性肾炎、尿路长期梗阻、自身免疫性药物中毒、铜和铬中毒等疾病引起的肾脏损伤，并与病情相一致。尿道结石患者体外震波碎石治疗效果判断：碎石成功则尿THP含量逐渐升高，至第二天达峰值，之后逐渐下降；若碎石失败则尿THP含量无变化。（三）尿酶除血清外，尿液及体液中都有多种酶参与机体代谢。尿中酶的来源可分为血液来源和尿路来源。对肾疾病诊断来说，有重要诊断价值的是肾来源的大分子酶，通常这一类酶不通过肾小球滤过。因而尿中酶的排出量不受血中同一种酶来源的影响，可特异地反映肾实质损伤。在肾小球和小管的上皮细胞中都含有各种酶，但主要集中在小管细胞胞浆中的溶酶体和细胞膜上的刷状缘中，也有一部分在细胞浆和线粒体、微粒体等细胞器中。溶酶体含有丰富的各种酸性水解酶，总称为溶酶体酶。刷状缘是重吸收和物质交换很活跃的部位，也含有丰富的酶，总称为刷状缘酶。在文献上报道过的尿酶种类很多，应用较多的为，N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）和丙氨酸氨基肽酶（AAP）。N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）：NAG是溶酶体酶之一，分子量140KD，在肾皮质含量最高，髓质次之。在肾单位近曲小管细胞内含量最丰富。溶酶体是各种攻击因子（如生物毒素、化学毒素、自由基、免疫活化因子）容易侵犯的靶位，受到攻击时会迅速诱导溶酶体酶释放，故尿中NAG活性对肾小管活动性损伤有灵敏反应。测定方法：日常检验中采用合成色原底物法，其中又分为以对硝基酚（PNP）为色原的底物和以2-氯-4-硝基酚（CNP）为色原的底物。前者用于终点法比色分析，后者用于速率法自动分析（连续监测法）。参考值：1.81Ummol cr（16Ug cr）（以PNP为色原，终点法）2.37Ummol cr（21Ug cr）（以CNP为色原，速率法）临床意义：各种原因导致的活动性肾小管损伤时，尿NAG往往是最早发生变化（活性上升）的标记物。（1）药物毒性损伤导致TIN时，尿NAG的变化远早于一般肾功能试验和尿常规检查。特别是氨基甙类抗生素和顺铂等抗癌药物有明显肾毒性，侵犯小管上皮细胞后引起溶酶体酶的释放，尿中NAG活性迅速上升，其变化早于尿蛋白和管形的出现。（2）糖尿病肾损伤，糖尿病早期即可有小管损伤。因此提倡联合检测mAlb和尿NAG、1m以提高肾并发症的早期检出率。（3）高血压肾病，妊娠诱发高血压肾病和先兆子痫的早期监测，除mAlb外也合并应用尿NAG、1m一类小管标记物。（4）尿路感染引起的TIN，尿NAG活性升高能帮助早期诊断和监测病情，也有助于上、下尿路感染的定位诊断，及时将TIN与单纯性膀胱炎鉴别开来。（5）肾移植后排异的早期诊断。尿NAG活性上升早于尿蛋白、血尿、管形尿及Ccr的变化。（6）重金属（Cd、Hg等）肾毒性的监测，在有关职业病防治工作中尿NAG是早期发现小管的有效筛查和诊断手段。五、常见肾脏疾病的生化代谢变化（一）急性肾小球肾炎简述急性肾小球肾炎大多数为急性链球菌感染l3周后，因变态反应而引起双侧肾弥漫性的肾小球损害，临床表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为特点的肾小球疾病。由于GRF减低，水钠潴留引起水肿；并出现肉眼或镜下血尿，尿渗透压350MOsmkgH20；尿蛋白定量通常为13gd，多属非选择性；因肾血管内凝血，血液和尿液中出现FDP；肾小管功能相对良好，浓缩功能仍多保持，血液由于稀释，血浆白蛋白轻度下降。急性期GFR下降，肌酐清除率降低，肾血流量多数正常。病程中期有血总补体及C3的明显下降，可降至正常50%以下，其后逐渐恢复，68周时恢复正常。（二）肾病综合征简述肾病综合