江苏省肿瘤医院肿瘤病历.doc

江 苏 省 肿 瘤 医 院 肿 瘤 病 历姓名 病区 床号 住院号 姓 名： 职 业： 性 别： 工作单位： 年 龄： 住 址： 婚 姻： 供 史 者： 与患者关系： 出生地： 入院日期 ： 时 间： 民 族： 记录日期： 时 间： 主 诉： 现病史：(围绕起病情况、主要症状的特点、病情的发展演变、伴随症状、鉴别诊断、诊疗经过、一般情况等起草) 肿块：发始于 侧 部位，发现时间 ；生长速度：快 慢疼痛情况：无 有；疼痛性质 ；（另请根据各肿瘤病种情况补充） 肿瘤特征检查情况（请根据各肿瘤病种情况起草，以下例举乳腺肿瘤情况供参考，见【】中内容） 【乳头溢液：无 有；性质 ；发生时间 皮肤异常表现：无 有，时间 乳头或乳晕糜烂：无 有；发生时间 腋下肿块：无 有；发生时间 ；增长速度：快 慢其他症状： 是否接受过活检手术或细胞学检查：否 是；结果： 原肿块大小及腋下淋巴结情况（TNM）： 情况：已接受治疗：无 有。（1）化疗（方案和剂量） 效果（CR，PR，NC，PD） ；化疗后TNM （2）内分泌治疗（方案和剂量） 效果 （3）明显副反应及其他治疗 】既往史（请围绕相关病史、手术史、外伤史、放射史、输血史、肝肾病史、呼吸，循环，心脑血管、内分泌、妇科、传染等疾病的系统回顾、药物过敏史等起草）： 个人史（请围绕出生地、生活习惯、嗜好、职业、工作条件、冶游史、婚育史、传染病接触史等起草，例举乳腺肿瘤供参考，见【】中内容）： 【月经史：初潮 岁，月经间隔 天，经期 天，末次月经 月经规律，不规律。无 有痛经 。是否闭经 。闭经于 岁。婚育史：未婚，结婚于 岁。无有生育 。育 胎，足月产 胎，不足月产 胎，流产 胎；第一胎生于 岁，末胎生于 岁。哺乳史：无有哺乳 。哺乳 孩，最长哺乳时间 月，最短哺乳时间 月。乳汁：多 少 一般；多以哪侧乳腺哺乳：双侧 左侧 右侧乳腺。】家族史：（请围绕父母、兄弟姐妹及子女的健康状况、有无家族性传染性疾病、有无结核等传染性疾病、有无服用某种药物历史等，根据各肿瘤病种情况起草）： 体 格 检 查T P 次/分 R 次/分 Bp mmHg 身高： 体重： 一般情况：良好 中等 弱 恶病质 皮肤粘膜：头颈部及其器官： 淋巴结：胸部：腹部： 肛门、直肠及外生殖器：脊柱： 四肢： 神经系统：专 科 情 况（请围绕肿瘤原发部位、肿瘤质地、大小、活动度、转移或累及部位以及摄片、病理、细胞学检查情况起草，例举乳腺肿瘤供参考，见【】中内容）【两侧乳房及发育情况 手术疤痕：无、有，部位 。患乳皮肤表现（水肿、桔皮样变、溃破或卫星结节等） 患侧乳头乳晕 乳头溢液 肿瘤触诊：明显肿块 无 有，数目 个，部位及大小、硬度、边界及活动度等 是否侵及胸肌或胸壁 腋下淋巴结（数目、大小、活动度、是否融合等）：无 有；同侧 对侧 锁骨上/下部淋巴结 其他 乳腺摄片结果 摄片号 乳腺细胞学或病理结果 病理（细胞学）号 乳腺B超结果 B超号 其他 】TNM分期（AJCC2003）/或临床病理分期（根据各肿瘤疾病选择）根据需要，在此处描绘肿瘤示位图Stage 0 Tis N 0 M0 初步诊断Stage T*1 N0 M0 1. Stage a T0 N1 M0 2. T*1 N1 M0 3. T2 N 0 M0Stage b T2 N1 M0 T3 N 0 M0 Stage a T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 医师签名： T3 N1-2 M0 入院诊断St