泸州市急诊急救质控标准 (试行).doc

泸州市急诊急救质控标准 (试行)评审指标评审要点分值判定方法得分备注一、科室设置、场地要求及基本医疗设备( 20分)（一）科室设置与场地(5分)（二）、设备要求 (10分)（三）救护车 (5分)二、人员配置及要求(10分)三、通讯设施 (5分)四、制度建设：急救站具有完善的工作制度(10分)五、组织管理(10分)六、院 前 急 救 规 定 的 执 行 情 况(20分)七、社会评价(10分)八、培训复训及急救技能考核(10分)九、相关考核指标(5分)1、应便于就诊的独立设置的急诊科。急救站的建筑面积：200张床480m2, 300张床720m2,400张床996m2,500张床1245m2,600张床1548m2; 600张床1806m2;800张床2112m2;900张床2376m2,1000张床2700m2。2、急救站应当设在医院内便于患者迅速到达的区域，并临近大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门。急救站入口应当通畅，设有无障碍通道，方便轮椅、平车出入，并设有救护车通道和专用停靠处；有条件的可分设普通急诊患者、危重伤病患者和救护车出入通道。有醒目的路标和标识，与手术室、重症医学科等相连接的院内紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。在医院挂号、化验、药房、收费等窗口应当有抢救患者优先的措施。急救站医疗急救应当与院前急救有效衔接，并与紧急诊疗相关科室的服务保持连续与畅通，保障患者获得连贯医疗的可及性。3、急诊科必须配备抢救室（抢救室内应当备有急救药品、器械及心肺复苏、监护等抢救设备，并应当具有必要时施行紧急外科处置的功能）、洗胃室、清创缝合室、病员观察室、内科诊断室、外科诊断室，院前急救人员值班室。三级医院和有条件的二级综合医院急诊科应按照卫生部规定进行建设，设有妇产科、儿科诊断室，急诊手术室和急诊重症监护室，急诊床位不少于20张，抢救床位不少于2张。二级甲等医院急诊科观察床位不少于8张，抢救床位不少于2张，每床净使用面积不少于12平方米。4、每个急救站至少有两间房，供院前急救人员值班及休息待命之用。要求室内清洁、通风、干燥。 设备配置按卫生部相关要求, 其中心电图机、心脏起搏/除颤仪、心脏复苏机、简易呼吸器、呼吸机、心电监护仪、负压吸引器（有中心负压吸引可不配备）、给氧设备（中心供氧的急诊科可 配备便携式氧气瓶）、洗胃机。三级综合医院还应配备便携式超声仪和床旁X线机。有需求的医院还可以配备血液净化设备和快速床旁检验设备。一般急救搬动、转运器械，麻醉喉镜、气管导管、手术台、手术包（或清创缝合包）、气管切开包、导尿包、接生包。急救药品：心脏复苏药物；呼吸兴奋药；血管活性药、利尿及脱水药；抗心律失常药；镇静药；止痛、解热药；止血药；常见中毒的解毒药、平喘药、纠正水电解质酸碱失衡类药、各种静脉补液液体、局部麻醉药、激素类药物等。以上设备和药品品种齐全，及时更换和补足，保证处于功能状态。急诊科应当对抢救设备进行定期检查和维护，保证设备完好率达到100%，并合理摆放，有序管理。配置救护车四台及以上，至少应有一台B型（抢救监护型）或C型（防护监护型）救护车，急救站每日有2辆及以上救护车参与急救值班。必须保证值班救护车车况良好，接警后在5分钟内派出车辆及急救人员。值班救护车应当专车专用，不得执行非急救任务。参与值班的驾驶人员应有固定的值班救护车。救护车统一标识。救护车内药品配置按卫生部相关要求进行配置。（表1）救护车内设备配置按卫生部相关要求进行配置。（表2）以上设备和药品品种齐全，及时更换和补足，保证处于功能状态。急诊科应当对抢救设备进行定期检查和维护，保证设备完好率达到100%，并合理摆放，有序管理。（一）急救医护人员必须具有执业医师或执业护士资格，接受过急救专业知识培训。（二）、院前急救应当有固定的急诊医师和护士，且不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理。除正在接受住院医师规范化培训的医师外，独立值班的急救医师必须具有三年以上临床工作经验，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救等基本技能。急救站护士应当具有3年以上临床护理工作经验，经规范化培训合格，掌握急诊、危重症患者的急救护理技能，常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程。（三）、三级综合医院急救站主任应由具备急诊医学（或临床）副高以上专业技术职务任职资格的医师担任。二级综合医院的急诊科主任应当由具备急诊医学（或临床）中级以上专业技术职务任职资格的医师担任。急救站主任负责本科的医疗、教学、科研、预防和行政管理工作，是急救站诊疗质量、病人安全管理和学科建设的第一责任人。三级综合医院急诊科护士长应当由具备主管护师以上任职资格和2年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。二级综合医院的急诊科护士长应当由具备护师以上任职资格和1年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。护士长负责本科的护理管理工作，是本科护理质量的第一责任人。(四)新入的驾驶员要求： 1、高中学历；2、五年以上驾龄，安全行车五万公里；3、持B2以上驾驶执照；4、50岁以下。（五）、急救站24小时应诊，每辆出诊救护车上需配备5名以上工作人员（包括1名医师，1名护士，1名司机，2名担架员）。（六）、建立和执行急救医师、护士培训制度。每年参加急救指挥中心培训人员不得少于站内人员数的50。定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年。急救点需配备电脑及120指挥调度接收子系统或专用急救电话，急救车配置固定号码的移动电话，车载系统、无线对讲机或按120指挥中心要求装GPS等。急救站具有完善的工作制度。严格执行泸州市120院前急救工作管理细则，建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程，建全各种突发事件的应急处置预案，保证医疗服务质量及医疗安全。有急救医疗工作流程、管理人员职责、医务人员职责、司机职责，建立了绿色通道制度。管理制度如值班制度、 交接班制度、 排班制度、 着装制度、 急救车管理制度、 急救车消毒制度、 急救车氧气管理制度、 急救车被服管理制度、派车制度、应急指挥制度、设备设施维修、保管保养制度、急救人员学习培训制度、 医疗质量控制制度、 死亡病案讨论制度、 病历书写制度、 病历质量控制制度、 病历管理制度、 危重病抢救预报制度、 重大事件现场救护报告制度、 病人家属签字制度、 现场死亡病人处理制度、 心肺复苏规定、 开具死亡证明规定、 传染病人转送防护须知、 院前急救登记表填写制度、 急救箱管理制度、 药品报损制度、 毒（剧）麻精神药品管理制度、 一次性用品管理制度、外援医生准入及工作须知、急救医疗统计报告制度。1、 不擅自设置任何其他形式的急救电话呼叫号码，不干扰 “120”呼救专用电话。2、 有专门的分管领导，3、 成立院内质控小组，4、 质控记录齐全，整改措施到位5、 具有三年内制定或更新的规范6、 各种应急预案1、 统计报表按规定及时上报，报表数据必须准确，无迟报、错报、漏报、瞒报，统计报告及时率为100，2、 严格规范院前急救病历。注意院前急救病历和院内病历的连续性。使用统一印制的病历。3、 各急救站执行首诊负责和二十四小时应诊制度，统一着装，在接到呼救指令后5分钟内派出救护车执行任务，城区院前急救响应时间为15分钟。并严格按规定回复指挥中心信息5、按规定配置科室的急救设备和药品并有交接班记录6、按规定配置救护车的急救设备和药品并有交接班记录7、急救设备和药品按规定放置规范8、回车率3%,院前急救成功率达98。9、按调度转运原则转诊转运急诊病（伤）员。1、 应建立病家来信来访和医疗纠纷处理制度，加强调查处理工作，把医疗纠纷隐患消灭在萌芽之中。要做到组织管理目标具体、措施得当、奖惩分明。对违反规定的当事人要及时予以纠正、批评教育，情节严重者给予处罚。不断提高急救服务质量，确保医疗安全，确保院前急救人员人身安全，院前急救纠纷为0，2、 患者满意度调查和随访工作。随时抽查报警患者及其家属，了解对各急救站服务工作的满意程度，各急救站患者满意度达90以上。1、 各网络医院应执行急救人员培训制度，制定岗前培训计划、继教培训计划、复训、轮训计划，2、 岗前培训计划、继教培训计划、复训、轮训执行情况。3、积极参与市级以上的急救培训和学术会议，4、急救技能考核5、建立急救人员业务挡案6、建立年度业务考核制度7、医院应组织演练至少两次。 急救处方合格率； 急救病历合格率； 危重病人抢救成功率； 观察病历甲级率； 急救人入待诊率（主要考核突发事件）； 观察病人三日确认率； 医疗设备完好率； 严重差错发生率。 全年一级以上责任医疗事故发生率为零。没有设置独立的急诊室扣2分面积达不到要求扣1-2分不合要求扣1-2分通道不合要求扣2分无醒目的路标和标识的扣1-2分少一个工作用房扣2分少一张观察床位扣1分，少一张抢救床扣2分抢救室面积不足扣2分， 不合要求扣1-2分设备少一样扣2分，药品少一样扣0.5分，有过期药品和消毒过期的扣2分无2台救护车的一票否决。四台少一台扣1分，无B型或C型的扣1分设备差一样扣1分，主要设备差一样扣2分，药品差一样扣0.5分，有过期药品和消毒过期的扣2分未处于功能状态。未对抢救设备进行定期检查和维护的视情况扣1-3分 摆放不合理，管理无序的视情况扣1-2分无资质的扣5分。未参加过培训的一人扣0.5分百分比达不到视情况扣1-2分不合要求视情况扣16分不合要求视情况扣2分不合要求扣2分不合要求扣2分不合要求扣2分不合要求视情况少一人扣2分不按要求扣1-2分不按要求扣2-4分少一个制度扣2分由120指挥中心根据平时掌握情况打分。原则上少报一次扣1分。迟报扣0.5分1、 抽查院前急救病历5份,每份病历漏项、不全、有误者视情况每份扣0.23分。2、院前急救病历和院内病历时间或内容不衔接的每份扣1-3分；2、未使用统一印制的病历扣2分。1、抽查急救站出车单、出车记录各10份，未达到要求，每份扣0.5分。2、抽查出车的信息回复，未按规定回复的扣1-2分；3、平时出车回复根据指挥中心台上的录音和统计情况扣1-4分；4、未统一着装1人扣2分。1、 科室设备、药品不齐视情况扣1-2分；药械无交接班登记册,扣0.5-2分，有过期药品或消毒过期的扣1-2分2、 急救车载设备、药品不齐视情况扣1-2分；6、急救车药械无交接班登记册,扣0.5-2分，有过期药品或消毒过期的扣1-2分3、 放置不规范的视情况扣1-2分1、 回车率根据指挥中心的统计多一个百分点扣1分。查院前急救成功率，未达标准在2分内酌情扣分1、查转运急诊病（伤）员登记册；2、平时未按相关规定转运病（伤）员的，指挥中心根据平时掌握情况扣分院前急救医疗纠纷防范措施和处理制度，无1项扣1分；2、查医疗差错事故登记册、交班本，无则各扣1分；3、查急救纠纷，发生1起纠纷扣3分；医院无处