转型中的万山区新农合发展浅析1.doc

转型中的万山区新农合发展浅析摘要 新型农村合作医疗（以下简称新农合）自启动以来，虽经历了一个艰辛的发展历程，但为有效的解决民生问题建立了很好的政策机制。万山区在转型过程中，如何抓住政策机遇，建立更加务实、高效的新农合保障制度，去更好的服务于群众，意义十分重大。 主题词 转型 新农合 医疗保障万山区是属于铜仁市所辖的一个行政区。2011年11月经国务院批准，同意撤销原铜仁地区和县级铜仁市、万山特区，设立地级铜仁市和碧江区、万山区。原万山特区由于汞资源的枯竭，贵州汞矿2002年实行了政策性关闭，2008年被国务院批准列为全国第二批资源枯竭城市进行转型。截止2011年11月止，万山特区人口为6.5万人，其中农业人口5.6万人。成立铜仁市万山区后，由于原铜仁市的4个乡镇划入万山，万山区的地域面积和人口得到增加，现有人口为15.45万人，其中农业人口12.73万人。在新农合工作开展中，有区级服务机构一个，乡级服务机构9个，工作人员共20人。近年来，我们本着以政府主导、群众自愿参与、以大病统筹为主、建立多方筹资机制和增强抗风险能力为宗旨，因地制宜制定了相应的补偿方案和基金管理办法，为新农合工作的开展不断探索积累经验，改变了群众就医难、看病难、因病返贫的局面，工作取得了一定的成效。 一、新农合运行情况分析万山的新农合开始于2006年，是在全国新农合扩大试点阶段争取启动的。万山新农合的发展与全国其它地方一样，经历了一个艰辛的历程，在启动之初，许多老百姓不太相信这是一项惠民政策，在筹资过程中乡、村领导干部不分白天黑夜、跋山涉水、走村串寨、费尽口舌，参合率才达到80%。随着政策宣传的不断深入和参合人员逐步得到实惠，老百姓逐渐感受到了国家政策的真实性，参合积极性高涨，由原来发动式的被动缴纳转变为现在的主动式的自愿缴纳，基本上实现了全民参合，新农合覆盖了整个农村（见表一) 万山区农民参合、报销补偿统计表 表一 年 份 参 合 人 数（人） 参 合 率 （%）住院人数（人）住院平均报销金额（元)门诊人数（人）门诊平均报销金额（元）资金使用率（%）每年报销封顶线（万元）20064507080.391544356.34852213.4037220074894085.494035396.202527017.2679320085239395.344299690.304030823.9084320095272096.275526654.047579520.0594520104831496.607019642.159786214.9388520114799297.7770301043.7613138417.948815201212536198.4720 从表一统计的数据来看：一是参合农民积极性逐年提高，其中2010-2011年参合人数减少是原贵州汞矿的下岗职工及其家属转入参加城市居民医疗保险，参合人员稳步增加，受益范围逐渐增大，特别是2007年后参合人员比例的大幅度提升，使新农合走上了一个新的、更高的起点。二是根据参合人数、筹资水平的逐步提高，不断调整门诊（由原来20%调至50%，特殊病种大额门诊除外）、住院报销补偿（由原来20%调至80%）比例及封顶线，因此报销金额也逐年上升，从而真正减轻了农民医疗费用的负担，缓解了因病致贫、因病返贫状况。三是报销补偿提高的另外一个因素-医疗费用居高不下：主要是受物价因素、本区域医疗条件的影响，导致病人流向区外医疗机构，区外住院报销补偿费用根据历年的统计占总的住院报销费用50%。四是门诊、住院就诊人次逐年上升趋势，新农合得到了农民群众的进一步认可，特别是门诊人次逐年上升，门诊人均费用控制在合理范围，低于全国农民次均门诊费用46.43元，主要表现：加大宣传力度和督查力度，使得广大农民群众小病不出村的原则，同时保证了新农合健康、持续、有序的发展。五是资金的使用率维持在一个较高的水平线上，但任有一定的支付空间可供挖掘。 二、重大疾病保障工作探索为充分发挥新农合的保障作用，提高对重大疾病的补偿水平，近几年来我们对重大疾病的治疗保障工作进行了一定的探索，取得一定的成效。从下表二我们可以看出：大额医疗费用逐年呈上升趋势，报销补偿费用逐年提高，个人支付逐步减少。由于我区参合人口基数少，抗风险能力比较薄弱，避免老百姓因花费大额医疗的费用造成因病致贫、因病返贫的现象，近年来克服重重困难，推行了凡是病人单次住院费用超过五万以上经合管站或者合管局调查核实后一个工作日给予解决，同时在工作中要勇于改革、探索和创新，让参合农民得到更多的实惠，这是解决重大疾病保障的一种行之有效的办法。例如为了提高终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐药性肺结核等重大疾病医疗保障水平，我们将重大疾病实行分段（5-10万报70%，10万以上报80%）按比例报销纳入报销方案，坚持有病要治，遇到再大的困难由合管局、民政局与病人共同承担，增强病人及家属有了治疗疾病的信心。如一个失去土地在外打工的农户，刚出生的儿子得心脏病，他们得知贵州省内八家定点医疗机构不能给孩子做手术时非常失望，经过合管局的工作人员耐心细致的做工作，他们终于前往省外医疗机构对小儿进行救治。虽然他们的医疗费用要高出省内定点医疗机构，但是我们按照大额医疗报销的方案和服务的理念-为农民办好农合，给予及时报补。今年最高补偿达13.8万元，为重大疾病患者进行了“雪中送炭” 。 2006-2012年单次住院费用五万以上的补偿情况统计表 表二年份住 院人 数平均住院费 用（元）平均报费 用（元）平均报销比 例%平均个人支付费用（元）2006352146.489907.831942238.62007458491.7414624.792543866.952008562299.6421312.553440987.092009660954.2326819.864434134.372010667365.9533009.314834356.632011797706.9463407.256434299.69201213112014.9779534.437132480.54 三、存在的问题与建议 第一 大力推行新农合支付方式的改革 目前新农合支付方式改革尚未全面开展 ，虽然有的地方门诊人均费用控制在合理范围，低于全国门诊人均费用，乡（镇）、村两级医疗机构推行门诊费用总额预付为主的改革在着手进行，但效果不明显。因此积极推进按病种、床位等住院费用支付方式的改革，来保证支付方式改革工作顺利进行，从而不断完善我国新农合的制度。第二 着力改善农村医疗服务功能 新的医改执行后，在村级药品已经实行零差率了，村医的劳务报酬得以提高，服务得到加强，群众得到了一定的实惠。但是在农村药品品种有限、医疗服务场所、技术水平有限，在很大程度上不能满足群众的需求，群众对此呼声较大。因此，改善农村医疗服务功能，应是农村医改中的重点。第三 建立新农合信息互联、共享机制 随着信息化的不断发展，在许多地方已经全面启动区、乡（镇）、村三级网络信息化管理新农合，打破以往手工操作的方式；实现了新农合参保、缴费、结报等业务管理的信息化；实现了基础数据汇总、审核与报送，建立报表制度。在村级利用信息机给老百姓实行当日结算；乡、县医疗机构充分利用新农合的网络平台给老百姓实行当日结算；从而提高了新农合工作的服务效率和管理水平。但是由于地域的差异，在全国范围内不能实行老百姓就医“一卡通”，给外出老百姓就医带来很大不便，在一定程度上制约了新农合的发展。为此，新农合管理部门与医疗机构之间打破地域限制，建立信息互联、共享，实行“一卡通”既方便群众又便于监管，应作为今后的努力方向。第四 积极探索提高重大疾病保障水平 由于目前这项工作处于试点阶段，还没有形成规范的制度，各地在认真执行中央统一部署同时，也要结合当地实际情况，不断的总结经验，进一步扩大大病就治病种，或者尽快实现以省级为统筹，建立新农合重大疾病基金，以其它方式参与经办，比如商业保险，这样就提高了农村重大疾病保障水平，切实减轻参合农民重大疾病的医疗费用负担。第五 加强新农合经办机构