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医院临床相关制度1、 临床危急值报告制度2、 重大手术报告审批制度3、 手术安全核查与手术风险评估制度4、 跌倒、坠床等意外事件报告制度5、 压疮风险评估与报告制度6、 抗菌药物临床应用的分级管理制度7、 医嘱制度8、 病历书写制度9、 病案质量监控制度10、 医疗安全管理制度11、 差错事故登记报告制度12、 重大医疗纠纷和医疗事故处理预案13、 病人权益保护与知情同意制度14、 围手术期管理制度15、 手术室管理制度16、 手术安全核查制度17、 手术分级管理制度18、 手术分级标准19、 转科交接班登记制度临床危急值报告制度一、“危急值”的定义“危急值”是指当某种检查结果出现异常时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。二、“危急值”报告制度的目的1.“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。2“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。3医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。三、“危急值”项目及报告范围1心电检查(1)心脏停搏。(2)急性心肌缺血。(3)急性心肌损伤。(4)急性心肌梗死。(5)致命性心律失常。心室扑动、颤动。室性心动过速。多源性、RonT型室性早搏。频发室性早搏并Q-T间期延长。预激综合征伴快速心室率心房颤动。心室率大于180次分的心动过速。二度型及二度型以上的房室传导阻滞。心室率小于40次分的心动过缓。大于2秒的心室停搏。2医学影像检查(I)CT检查严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期。 硬膜下外血肿急性期。脑疝、急性脑积水。颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）。脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。肝内古位性病变。急性胆道梗阻。急性出血坏死性胰腺炎。液气胸，尤其是张力性气胸。(2)内镜检查食管或胃底重度静脉曲张和或明显出血点和或红色征阳性和或活动性出血。胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血。巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）。食管、胃恶性肿瘤。上消化道异物（引起穿孔、出血）。(3)超声检查急诊外伤或行超声介入治疗后见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人。急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者。考虑急性坏死性胰腺炎。怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血。大量心包积液合并心包填塞。超声检查发现患者有动脉瘤。(4)X光检查气管、支气管异物。液气胸，尤其是张力性气胸。肺栓裂塞、肺梗死。食道异物。消化道穿孔、急性肠梗阻。3检验 “危急值”报告项目和警戒值门、急诊病人“危急值”报告程序：门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式：在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊：一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。检验项目生命警戒低值生命警戒高值Creatinine，Serum cr 血清化验30 u mol/t880 u mol/LOclucose，Serum 成人空腹血糖2. 8mmol/L25mmol/L新生儿空腹血糖1.7 mmol/LPotassium，Serum K血清钾2.8 mmol/L6.0mmol/LSodium，Serum Na血清钠12. mmol/L160mmol/LCalcium Ca血清钙1.5 mmol/L3.3mmol/LArterial Blood Gases 血气pH： 7.27.6pC02:20mmHg70mmHgp02：50mmHg-Hemoglobin Hg血红蛋白50g/L-WBC(肝硬化、干扰素治疗患者) 白细胞0. 5X 109/L40.0 X 109/LWBC（其他患者） 白细胞1X l09/L40.0 X 109/LPlatelets（脾亢、干扰素治疗患者) 血小板15 X I09/LPlatelets（其他患者） 血小板30X I09/L1000X 109/LProthrombin Time (PT) 血凝时间35秒INR （口服华茯苓）-3.5APTT-60秒四住院病人“危急值”报告程序1、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。2、临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行差在许可范围内，应在报告单上注明“己复查”，。检验科应重新向临床科室报告“危急值”，并及时将报告交管床医生；或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。3、主管医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急，值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。4、体检科“危急值”报告程序医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检科相关人员或主任报告。体检科接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检科负责跟踪落实并做好相应记录。医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。5、登记管理“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录五、要求1临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度落实情况，确保制度落实到位。2文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况将纳入科室质量考核内容。医务科及相关职能科室对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。重大手术报告审批制度 为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行审批制度。本制度适用于大手术以上的手术、难手术、截肢手术。其中重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，包括资格准入手术、高风险手术、新技术新项目、科研手术及其他特殊手术。 一、 依据医院手术分类手册，凡属大手术、特大手术的病例，必须由科主任组织全科术前讨论，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案 及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。 二、 手术前讨论记载在病程记录中，记录由经治医师完成，经上级医师审阅签字。 三、 重大疑难手术及截肢手术术前讨论后，必须填写“重大疑难手术报告”专页的每一项，科主任签字后报医务科批准。 四、 医务科科长有资格审批“重大疑难手术报告”。批准签字前必须认真审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前总结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“报告”相应栏签字。如情况特殊，或认为需业务院长审签者，由医务科上报上级审签，审签同意后方可进行手术。 五、 属于新手术的病例，执行新技术开展报告审批制度 手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。一、手术患者都应进行手术风险评估。二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。五、手术风险评估填写内容及流程（一）、术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）、类手术切口（相对清洁切口）、类手术切口（清洁-污染手术）、类手术切口（污染手术）（2）麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。（3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。属急诊手术在“ ”打“”。（4）手术类别由麻醉医师在相应“ ”打“”。（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。跌倒、坠床等意外事件报告制度一、 防范患者跌倒、坠床等意外事件的有效措施（一）、主动告知患者及其家属跌倒、坠床等意外事件风险的原因、危害和预防方法；（二）、走廊扶手、卫生间及地面设有防滑设备；洗手间有“小心地滑”的警示标示，刚拖过的地面应放上警示标志；（三）、对特殊患者（儿童、老年人、孕妇、行动不便及残疾人士和意识不清、特殊治疗的患者）主动搀扶或请人帮助；（四）、对容易发生跌倒、坠床等意外事件的患者（如意识不清、躁动的病人等）要求家属留陪进行检查；（五）、推床患者用好安全带及床栏；二、防止患者跌倒、坠床等意外事件发生的监管措施（一）、防范意识的教育：使科室每个医务人员自觉建立防范的安全理念，重视预防跌倒、坠床等意外事件的发生，并做好相应的防护措施来保证患者的安全；（二）、要求科室人员及患者注意保持科内地面干燥；（三）、每位当班医务人员必须对每位患者跌倒、坠床等意外事件进行风险评估，对有跌倒、坠床高危因素的患者，应加强防护措施；（四）、加强医患沟通，保证患者安全；（五）、每月一次对发生跌倒、坠床等意外事件进行数据收集和事件分析，组织科内讨论，提出预防与整改措施，减少跌倒、坠床等意外事件发生的几率；三、患者跌倒、坠床等意外事件的报告制度（一）、患者一旦发生跌倒、坠床等意外事件时，当班医务人员应立即上报科室负责人，由科室负责人立即汇报医务科，同时填写医疗安全不良事件报告表，报表内容包括跌倒、坠床等意外事件发生的具体时间、地点、经过、原因及事后处置情况，对患者造成的影响和采取的的扑救措施。医务科详细了解具体情况后，制定整改措施；（二）、科室设置报告的原则，鼓励主动报告，坚持非处罚性主动报告的原则，促进不良事件的良性转归；四、跌倒、坠床等意外事件的处置预案与工作流程（一）、值班医务人员发现患者不慎跌倒、坠床等意外事件发生时应立即通知科室负责人，如患者病情允许，同时将其移至抢救室，联系家属；（二）、对患者受伤情况，当班医生应做初步判断，测量BP、P、HR、意识及判断有无皮肤擦伤、骨折等；（三）、科室负责人到场后，应问清事件发生的具体情况，对此作出相应的应急处理，同时向上级主管部门汇报；（四）记录事件经过及患者情况并填写医疗安全（不良）事件报告表；（五）、科室负责人及时组织讨论，查找原因，总结经验，采取针对性整改措施，减少跌倒、坠床等意外事件的发生。压疮风险评估与报告制度一、目的掌握压疮防范技术，加强护理，降低压疮发生率。二、定义长期卧床病人皮肤出现的最严重问题是发生压疮。压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，导致皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。三、职责1.护理部主任负责制定和修订压疮风险评估与报告制度。2.临床科室护理人员负责执行压疮风险评估与报告制度。3.护理部主任负责监督和检查压疮风险评估与报告制度的执行。四、程序1.压疮预报指征为：重危、长期卧床、活动受限、带入压疮的患者，若压疮风险评估分值14分的患者（Norton评分）均需填写“压疮预报表”。2.“压疮预报表”在24小时内上报护理部，由护理部主任通知护理质控组实施监控。3.加强压疮预报患者的基础护理，并纳入重点护理和监控程序，每班护士认真落实预防措施后在护理记录中有记录描述，护士长每周有监控记录。4.院护理质控组收到预报表，须亲临病房，了解情况，指导和督促预防措施的落实，每周跟踪，并做好记录。5.由于病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作，患者仍发生压疮，称为“难免压疮”，病区护士长应及时填报压疮报表上交护理部，护理部组织专家会诊，现场评估确认为“难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。6.每月护士长在护士长手册上对预防、发生、治疗压疮情况进行登记分析。五、考核考核方法1.压疮高危患者防范措施的落实及效果。2.“难免压疮”患者的诊疗及护理规范。考核周期1.病区护士长每周对本病区考核一次，填报一级质控月报表并反馈，上报护理部。2.院护理质控组每月对全院考核一次，填报二级质控月报表，并进行反馈，上报主管院长。3.主管院长每月对护理部主任考核一次，填报三级质控月报表，并进行反馈。考核样本全院压疮高危患者和“难免压疮”患者。六、奖罚1.由于护理不当发生压疮，依据护理规定，定性为护理事件，扣病区护理质量分1分，对带入压疮通过精心护理治愈，给病区护理质量加2分。2.如发现病区隐瞒不报或登记资料不真实，除扣病区护理质量分2分外，追究护士长责任。七、附则1.本制度为医院护理质量和护理安全管理核心制度。2.本制度自2012年1月1日下发之日生效。3.本制度最终解释权归医院护理部。抗菌药物临床应用的分级管理制度 根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则（下称指导原则）和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200938号）精神，要求医疗机构按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。结合我院实际，特制定抗菌药物分级管理制度。 一、分级原则 （一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。 （二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。 （三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。 （四）本院“抗菌药物分级管理目录”（见附件）由医院药事管理委员会根据指导原则和卫办医发200938号）的规定制定，该目录涵盖全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管理级别。 药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用，具体由药剂科组织实施。 二、使用原则与方法 （一）总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。 （二）具体使用方法 1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。 2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。 3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。 4、下列情况可直接使用二级及以上药物。 （1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。 （2）免疫功能低下患者伴发感染。 三、督导、考核办法 （一）药事管理委员会、药剂科及医务科定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；依据指导原则和实施细则，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。 （二）将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。 （三）检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。 1、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点: 患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断； 抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。 2、住院病人抗菌药物检查考核要点： （1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录； （2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映； （3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录； （4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。 （四）对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。 医 嘱 制 度一、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。二、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。三、重整医嘱填写法：病人住院时间较长、医嘱变动大等原因造成医嘱单混乱，为便于查对，应对医嘱单进行重整，重整时应另起一页划一道蓝线，下方以红笔写上”重整医嘱”字样，并抄录上面未停的长期医嘱，在整理前医嘱下划一道红线表示停止。四、术后、产后或转科医嘱的写法：(1)术后医嘱、产后医嘱：在术前、产前医嘱下方划一红线表示停止，另起一页划一道红线，下方以红线写上”术后医嘱”、”产后医嘱”。(2)转科医嘱：在转科前医嘱下方划一红线表示停止，另起一页划一道蓝线，下方用红笔写”转科医嘱”字样。五、临时医嘱中实验室检查要写标本和检查项目，影象学检查要标明检查部位。医师开出临时医嘱后需向执行护士交代清楚。六、凡需做皮肤过敏实验的药物要开临时医嘱，并用蓝笔打上“(?)”，待皮试结果后再开长期或临时医嘱，皮肤过敏实验阳性者，写红色”牛”：阴性者，写兰色”-”。七、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。遇抢救时，医师不在，护士可临时给予必要处理，但应做好记录并及时向医师报告。八、处理医嘱应先处理临时医嘱，在处理长期医嘱，凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚并在护士值班记录上注明。九、药名不能用化学分子式，可以用公用的缩写符号，除此之外都应写全名。十、除第三、四、六条所规定的情况外，医嘱单均用中性黑色笔或蓝黑钢笔书写。病历书写制度 (一)病历书写必须遵从客观、真实、准确、及时、完整的原则，必须按规定的内容及格式书写，不能擅自更改项目或颠倒排列顺序。 (二)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。必要时(如上级医师修改和过敏药物提示)可以按规定用红笔书写或者标注。 (三)病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等叮以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 (四)病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五)病历应当使用医学术语按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经本院执业医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由进修所在科室根据其工作的实际情况认定后书写病历。 (六)整个病案书写和阅改要严格体现三级医师查房负责制的原则，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录应有主治医师或以上职称医师签名。 (七)正、副主任医师和主治医师要经常督促检查病案质量，对与自己有关的记录律使用红色墨水笔亲自修改并在最后注明修改日期，签署全名。修改时保持原记录清楚、可辨。未修改时用蓝黑墨水笔签名，以示负责。 (八)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。(九)入院时的诊断一律写“初步诊断”，记于病历纸的右半侧。患者住院后，主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”，记于病历中线左侧，与初步诊断平行，必须在患者入院后48小时内完成， 并注明日期、时间。凡以症状或体征待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合的；上级医师或值班医师应用红笔做出修正诊断，记录于病历纸中缉左侧、入院诊断的下方，并签名、注明日期。主要疾病确诊后，及时写出最后诊断，记于病历纸右半侧、初步诊断的下方，包括病名、确诊日期，并签名。最后诊断由住院医师记录，主治医师审查后加签名。(十)中医、中西医结合病历书写中涉及的诊断，应包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辩证论治的原贝：(十一)对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、输血、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的， 由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由分管院长或者被授权的负责人签字。 (十二)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。代签字者应注明与患者的关系。 (十三)住院志包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录， 由执业医师书写。有实习医师者，可由实习医师书写，经带教的执业医师修改并签名后，该住院志视同执业医师书写。 (十四)住院志须在采集病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点，急性病宜详询发病 时刻， (十五)入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。 (十六)除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；某些特殊病种或专科如需采用表格式入院病历，须经医务科批准。(十七)疾病诊断和手术名称及编码，采用国际卫生组织出版的国际疾病名称分类 (最新版)，便于统计和分析。所用译名暂以英汉医学词汇人民卫生出版社出版)为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用文或拉丁文。(十八)任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等应记明时刻。如2012年6月6日下午9时30分，可写作201266，11：30。时也可按照“小时、分上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午；2012664； 中午12时为12N，午夜12时为12MN， 中午0点30分记为0：30Pm，夜间12点30分记为0：30Am。(十九)凡有药物过敏史或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以笔注明禁用药物名称。(二十)医师书写各项记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易，实习医师所写各项记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在8小时内完成。修改甚多者应予誊清。(二十一)每张用纸均须填写患者姓名、住院号、页数。入院记录、完整，病历及病程记录应分别编排页码。各种表格栏内必须认真填写，不得空缺。(二十二)中医和中西医结合病历，应增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中医和中西医结合情况。病案质量监控制度医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，保证病案质量监控工作落实到实处。有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。 (一)科室一级病案质量的自我监控由科主任、护长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。经常性的自查、自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、院医师和主治医师病案质量意识和责任心。一级质控小组是源头和环节管理最根本、最重要的质控组织。 (二)病案室质控员二级病案质量监控病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称不全面等质量问题的病案，立即通知临床医师，限定在24小时内补写和修改。病案质控员定期将检查结果向医务科、质控科汇报，建立奖惩制度，与科室及个人的资金挂钩兑现。 (三)医务科、护理部三级病案质量监控医务科是医疗行政管理主要部门，护理部是护理工作主管部门，其日常检查和抽查带有权威性。医务科、护理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽检各病区和门诊各科病历。 (四)质量管理委员会四级病案质量监控病案质量管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织，主任委员和副主任委员应不定期或定期，定量或不定量，普查与抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。抽查可以侧重重大抢救、疑难病案、死亡病案、手术后10天之内死亡病案或有缺陷、纠纷、差错、事故的病案。从中吸取教训，总结经验，提高内涵质量。医院质控科可采取各种方法，每个月对病案质量评价结果通报一次，每个季度进行一次病案讲评，每年举行一次病案展览。抽查病案数80100份，评出优、良、不合格，每次检查的结果应在院周会上讲评，并与科室奖金挂钩兑现。如有丙级病案或反复书写病案不合格医师，由质控科提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，从头进行病案书写的基本功训练，待训练合格后，再上岗工作。下岗培训期间发基本工资。病案质量优劣要与晋升、晋职、低聘、缓聘相结合，发挥病案管理委员会权威作用，不断提高病案的内涵质量和管理质量。医疗安全管理制度一、加强职业道德教育，认真学习医务人员医德规范及实施办法，认真履行执业医师法第二十二条规定的五项义务。二、严格遵守医疗事故处理条例第二章规定的医疗事故预防与处置的各项规定，严格做到本章所规定的一个必须，一个严禁和二十三个应当履行的职责。三、医院医疗服务质量监控专职人员，要在分管院长领导下，在医务科的指导下，认真履行医疗事故处理条例第七条规定的职责。四、加强经常性的医疗安全教育，强化医务人员的岗位责任制，特别强调要履行以下职责：1、门（急）诊工作坚持首诊、首问负责制；任何医务人员不得在院内拒绝对患者的急救处置。2、临床科室认真执行三级医师查房制度，及时、准确无误地处理各项医嘱，严格遵守病历书写基本规范（试行），提高病历书写质量。3、医院抢救设备完好率100%，抢救药品齐全，不断加强医务人员的急救技术培训。4、一、二线值班人员必须坚守工作岗位，尽职尽责地做好本职工作。5、各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人，要按轻重缓急区别对待，不得推诿病人而延误救治。6、施行手术、特殊检查、特殊治疗、输血、麻醉等操作之前，必须依据医疗事故处理条例第十一条履行告知义务；并依据病历书写基本规范（试行）第十条规定取得当事人签字同意。7、严格执行病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定，医务人员不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格防止任何人抢夺或盗窃病历资料。8、药剂人员要严格执行药品管理法和处方管理制度，检验、放射、功能检查等科室都要严格遵守本科室的工作制度，高标准地做好工作。9、加强进修、实习医生及试用期医务人员的管理。五、依法处理医疗争议，并依法处理医疗事故当事科室及人员。 差错事故登记报告制度一、各科室均应建立差错事故登记本。由当事人及时登记所发生差错、事故的时间、经过、原因、后果，并及时报告医务科，积极采取补救措施，尽可能减轻病人痛苦或不良后果。二、发生差错、事故的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定、研究之用。三、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。四、医务科应定期组织医师分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。五、凡玩忽职守，不负责任的人员对已发生的差错、事故，根据国务院令第351号医疗事故处理条例进行处理。责任由个人承担。六、对发生差错、事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，按情节从重处罚。重大医疗纠纷和医疗事故处理预案一、目的1、医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其原因产生的分歧或争议；医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 2、为了正确、及时、有效地处理医疗纠纷及医疗事故，规范医疗行为，切实保护患者、医院及其医务人员的合法权益，最大限度地减少医疗差错事故，提高医疗质量，并根据国务院颁布的医疗事故处理条例，结合本院实际情况，制定本预案。二、成员及职责 1、医疗事故处理小组统一领导医疗纠纷及医疗事故的处理工作。组长：由医院医务科长担任成员：由分管医疗及护理的副院长、办公室主任、护理部主任、各科主任、保卫科主任以及发生医疗纠纷或医疗事故的科室负责人组成。 2、医院医务科、护理部、门诊部为医疗质量监控及管理部门，具体按照有关规定负责定期检查医疗服务质量，制定改进措施。 3、处理医疗纠纷及医疗事故的主要职能部门是医疗护理质量管理委员会，其主要职责为：（1）制定有关医疗争议防范和处理的基本原则；（2）受理医疗纠纷及医疗事故的投诉和申请；（3）向有关科室和人员调查取证，查阅相关资料；（4）组织有关专家调查相关事项；（5）认定当事人应承但责任的大小，主要责任人及次要责任人；（6）提出处置方案；（7）反馈处理意见；（8）按规定上报事故调查情况及处理结果。三、医疗纠纷及医疗事故的防范预案 1、总则 （1）医院及各科室应组织医务人员加强对医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的学习，并具体落实到医疗执业活动中。 （2）加强医德医风教育，恪守医疗服务职业道德，抵制商业贿赂，树立爱岗敬业精神，努力钻研业务，不断提高专业技术水平，以病人为中心，全心全意为病人提供安全、有效、经济的医疗服务。 （3）科主任、护士长作为科室医疗安全第一责任人，敢于负责任，敢于批评，严格管理，不断完善科内管理制度。 （4）科室内部加强“三基”训练，严格操作规程，加强日常检查及考核，严格按规章制度执行并定期进行分析整改。对出现的明显差错及事故隐患，对职工反映的医疗事故苗头要认真处理，不得拖延、阻挠、包庇、弄虚作假。 （5）加强医务人员素质教育，坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，构筑和谐医患关系。医务人员应主动加强医患沟通，随时将病人的病情及诊疗情况告知病人或家属；各种医疗护理记录和有关资料要及时、完整、准确；在临床诊疗过程中，需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗和实验性临床医疗的患者，应填写知情同意书。 （6）全体医务人员要有大局意识，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互配合。（7）严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为。 （8）各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投人使用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。 （9）禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题。 （10）严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。 （11）任何情况下，未经批准的进修医师不得独自参加各种会诊。 2、加强对下列重点病人的关注与沟通： （1）酒后的患者； （2）孤寡老人或虽有子女，但家庭不和睦者； （3）自费、经济困难无亲人照看的患者； （4）在与医务人员接触中已有不满情绪者； （5）预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者； （6）本人对治疗期望值过高者； （7）知情谈话交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者； （8）发生院内感染者； （9）病情复杂，患有多种疾病，与多科室有关患者； （10）有违法犯罪或打架斗殴前科的患者； （11）已经产生医疗欠费者； （12）需使用贵重自费药品或材料者； （13）由于交通事故或打架有可能推诿责任者； （14）合并精神疾病的患者； （15）患者或家属具有一定医学知识者； （16）艾滋病、有吸毒行为的患者； （17）本院职工的熟人、关系复杂的患者。 3、常规要求 （1）已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。科主任本人或安排专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情。 （2）必须向患者或家属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家属签字认可。 （3）各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，包括阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果，应认真分析，所有资料需妥善保管。 （4）合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。严禁滥用抗生素，三代头孢类抗生素不得预防性使用，禁止将喹诺酮类药物用于18 岁以下人群。 （5）重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥各科院内感染监控小组的作用，对于已经发生的院内感染及时报卡，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。 （6）输血时必须进行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。 （7）各医技科室在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30分钟内出具结果（生化检查项目2小时内）。 （8）药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。 4、特殊要求 （1）各手术科室必须严格按照诊疗常规，严格掌握手术适应症、禁忌症，术前向患者（家属）尽充分告知义务。 （2）凡我院新开展的手术和项目，必须书面向医务科申报，批准后用于病人。 （3）本院职工的熟人，严禁擅自简化诊疗程序或常规。 5、病历书写 严格按照医疗事故处理条例、中华人民共和国执业医师法、病历书写规范、凯里市人民医院病历书写要求以及凯里市人民医院病历管理办法及奖惩措施（修正）的规定进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。 A、住院病历 （1）病历首页的填写必须按照卫生部有关规定及我院的实施细则进行填写。病历质控医师以及病历质控护士必须及时检查病历质量。 （2）科主任对病历终末质量负责，病房主治医师对在架病历质量负责。 （3）住院病历必须在24小时之内完成，首次病程必须在8小时内完成。 （4）主治医师必须在48小时内对新入院病人进行查房，并在病历中体现查房意见。 （5）急诊病人入院3天之内、门诊入院病人7天之内必须有科主任查房，并在病历中体现。 （6）住院病历的其他内容参照我院其他有关规定执行。 （7）主治医师对终末病历的签字必须在病人出院的同时完成。 （8）科主任的终末病历签字必须在病历归档前完成。 （19）死亡病历讨论必须在一周之内完成。 （10）手术后首次病程记录必须在手术后即时完成，手术记录在术后24小时由术者亲自书写，特殊情况由第一助手书写，术者应审阅记录并签字。 （11）抢救记录如未能及时书写，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （12）各种检验报告、图像资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。 （13）避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。 B、门诊病历 包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。 （1）保证“三次确诊率”，对于两次就诊不能明确诊断的患者，必须请门诊部主任协调会诊工作。 （2）处方书写必须符合规定。 （3）门诊病历及检查、图像资料由病人保管。 （4）节假日（周末）期间不得以任何理由拒绝就诊及收治病人入院治疗。 6、收治病人 （1）病人实行急