老年多器官功能不全综合征的特点及救治.doc

老年多器官功能不全综合征的特点及救治病例介绍：患者刘xx，男，74岁。主因阵发性胸闷、胸痛15年，加重伴头晕、言语不利5天入院。入院查体：T36.2，,66次/分，R18次/分，BP180/90mmHg。神清，言语不利，唇无发绀，伸舌居中，两肺呼吸音减低，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率66次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。四肢肌力、肌张力正常，巴氏征阴性，克氏征阳性。既往高血压病史20年，脑梗塞病史18年，糖尿病史15年，糖尿病肾病病史8年，冠心病史15年，心房纤颤史8年，骨关节病史20年。入病房后随即出现胸闷、胸痛、意识障碍、反应迟钝、流涎、叹气样呼吸，左侧肢体无力。查心电图示：异位心律 心房纤颤，STv1-v5压低0.1mv。查头颅CT示：急性脑干梗塞。立即送ICU抢救，予吸氧、呼吸机辅助呼吸、抗凝，改善心肌供血，控制心率失常，降颅压，控制血压，控制血糖，预防肺部感染及营养支持等抢救措施，病情趋于稳定。3小时后，患者出现少尿至无尿，全身浮肿，平均心室率152次/分，查肌酐512umol/L，血钾6.2mmol/L，BNP 672pg/ml。患者出现急性心衰、急性肾功能衰竭。经强心、强化利尿、排钾、改善肾功能等综合治疗措施后，患者心衰得以纠正，肾功能逐渐恢复，进入多尿期，防止心衰、调整电解质及酸碱平衡，平稳过渡到恢复期。5天后出现发热、咯痰，查胸片示：肺部感染。痰培养选择抗生素治疗，肺部感染得以控制。病情趋于稳定，渡过危险期。转入普通病房。患者仍健在。诊断：1.多器官功能衰竭（心、肺、脑、肾）；2.冠心病 ACS，III度心衰，永久性房颤；3.急性脑干梗塞 急性呼吸衰竭；4.肺部感染；5.II型糖尿病 糖尿病肾病 急性肾功能衰竭；6.高血压3级（极高危）7.骨关节病。问：何谓老年多器官功能不全综合征（MODSE）?老年多器官功能不全综合征（MODSE）是指老年人在器官老化和（或）患有多种慢性疾病基础上，由于多种病因激发，短时间内序贯或同时发生2个或以上器官或系统障碍与衰竭的临床综合征。问：老年患者为什么易发生MODSE?老年人常伴有器官老化，且老年患者常一体多病。在患有多种疾病的基础上，由于某种病因诱发，出现MODSE。MODSE是老年危重患者死亡的重要原因。20世纪90年代，我国MODSE年发病率为650/10万，死亡率达75%-100%。近年来老年疾病的发病率和死亡率迅速增加。老年MODSE的发病基础、诱因和临床过程等有别于MODSE，有其特有的特点及救治原则。问:老年MODSE的救治原则?一、全面评估老年多器官功能状态，选择正确治疗策略重视老年患者特点，积极治疗原发病和慢性病。老年人各器官生理功能不可避免地出现衰老和功能减退，以及储备能力下降。一旦某一器官患病，其他器官可相继出现代偿功能明显低下或不足，从而成为影响病情发展和预后的重要因素。因此，在对待老年患者时，应强调全面评估多器官功能状态，改变亚专科疾病的诊治模式，选择正确治疗策略。二、控制感染，尤其是肺部感染感染是引发老年MODSE的主要原因，尤其是肺部感染是首因。广谱抗生素的广泛应用扰乱了体内微生态平衡，致菌群紊乱。故老年患者使用抗生素要注意以下几点：1.根据致病菌极其敏感性选药，及时留取痰标本极为重要；2.院内感染，尤其是长期住院的慢性阻塞性肺炎患者，应选用针对性强（抗革兰阴性杆菌）而对肝肾毒性小的广谱抗生素；3.对于长期反复或大量应用抗生素的老年人，应警惕其菌群失调，必要时加用抗真菌药物；4.加强排痰，应尽早进行气道切开、机械通气，以预防呼衰发展为MODSE。3、 重要器官功能的管理重要脏器功能一般指心、肺和肾功能，应注意处理好纠正低血容量与加重心衰、机械通气与心功能下降和器官低灌注的关系。由于血液净化即对中分子物质清除率高，又保持心功能和血液动力学的稳定，已成为国内外部分学者清除炎性介质和细胞因子、减轻炎性反应的重要手段并阻断MODSE恶化的重要措施之一。对伴有难治性心功能不全的老年人较为适用。4、 营养支持治疗近年，有学者提出应高度重视老年患者的胃肠功能管理。应缩短禁食时间，尽可能及早经口摄食，以保护胃肠粘膜屏障功能。对于MODSE患者，一般原则是先进行肠道内营养，然后再考虑全胃肠外营养，按阶段进行营养补充。同时应提供高热量饮食，以确保患者热量平衡，提高蛋白质与氨基酸（主要为缬氨酸等支链氨基酸）的摄入量，以加强支链氨基酸对芳香族氨基酸与含硫氨基酸的竞争力，避免和减轻后两种氨基酸对器官的损害。5、 其他治疗现代免疫治疗目的是设法阻断机体免疫中间产物所致炎症反应或抑制炎性介质的瀑布效果，最有效的方法是尽可能地早起阻挡或消除多种致病因素对宿主异常炎症反应和免疫功能的激活。对于免疫功能低下的老年患者，我国的临床建议是提高免疫功能的长程监测和治疗。另外，运用中医药理论和方法也可能对老年MODSE患者具有独特的疗效。问:老年MODSE的救治特色?在老年MODSE的临床救治工作中，应重视整体思考，以做