腹 泻 病定稿.doc

小超整理腹 泻 病一、总论1. 概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。 年龄：6个月2岁 1岁者约占50%。 季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初，细菌性夏季，非感染性腹泻 各季节。2. 分类： 按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 非感染性：饮食性、气候性、其他因素。 按病程分：急性：2周 迁延性：2周至2个月 慢性：2个月 按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。 重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。二、易感因素1 消化系统发育不健全：1 胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。2 婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。3 婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。2 婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。3 机体防御功能差4 肠道菌群失调，正常肠道菌群未建立。正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。 5 人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍 牛乳营养成分的破坏。乳具的消毒。3、 病因1 感染因素1、 病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起。 病毒性肠炎主要病原为 轮状病毒 所有5岁以下死亡儿童中5% 是由于轮状病毒感染2、 细菌：1 致腹泻大肠杆菌 致病性 产毒性 侵袭性 出血性 粘附-集聚性 2 空肠弯曲菌（ Campylobacter jejuni）3 耶尔森菌（ Yersinia enterocolitica）4 其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等5 真菌：白色念珠菌6 原虫：梨形鞭毛虫，阿米巴虫7 肠道外感染：(症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。v 肠外感染引起肠功能紊乱v 病原菌直接感染肠道v 直肠局部激惹（如膀胱感染）v 大量应用抗生素引起肠道菌群失调8 抗生素相关性腹泻（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD ）：一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。 2 非感染性因素：1) 饮食因素：1 食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。2 过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏3 原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。4 非感染性因素：2) 气候因素：1 冷-肠蠕动增强。2 热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。4、 发病机制：1 “渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。2 “分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。3 “渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。4 “肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。 不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。5、 临床表现 Clinical Manifestation 病程在2周以内为急性腹泻，病程2周2月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为2个月以上。1.轻型腹泻常由饮食因素及肠道外感染引起。以胃肠道症状为主，无脱水及全身中毒症状。2.重型腹泻 多为肠道内感染所致。除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状。 （1）胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐；大便每日10至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。 （2）水、电解质及酸碱平衡紊乱： 脱水：轻、中、重度脱水。等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者居多。代谢性酸中毒：轻度HCO318-13mmol/L；中度13-9mmol/L；重度9mmol/L。低钾血症：血钾低于3.5mmol/L。低钙和低镁血症：活动性佝偻病和营养不良患儿更多见，脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状（手足搐搦和惊厥）；极少数患儿搐搦或惊厥用钙治疗无效时应考虑有低镁血症可能。不同性质脱水的鉴别低渗性等渗性（最常见）高渗性原因及诱因以失盐为主，补充非电解质过多，常见于病程较长营养不良者水与电解质丢失大致相同以失水为主，补充高钠液体过多，高热、入水量少，大量出汗等血钠浓度低于130mmol/L130150mmol/L高于150mmol/L口渴不明显明显极明显皮肤弹性极差稍差尚可血压很低低正常或稍低神志嗜睡或昏迷精神萎靡烦躁易激惹不同程度脱水的临床表现轻度中度重度精神状态无明显改变烦躁或萎靡昏睡或昏迷失水占体重百分比5%以下5%10%10%以上皮肤及粘膜皮肤弹性尚可,口腔粘膜稍干燥皮肤弹性较差,口腔粘膜干燥皮肤弹性极差,口腔粘膜极干燥眼窝及前囟凹陷轻度明显极明显眼泪有少无尿量略减少明显减少极少或无尿周围循环衰竭无不明显明显酸中毒无有严重低钾血症： 血清K+3.5mmol/L 。正常血清钾：3.55.5 mmol/L1 原因： 呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液 进食少，入量不足 肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾2 临床特点：神经肌肉兴奋性降低1 精神萎靡不振2 骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹3 平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失4 心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R 、Q-T间期延长、ST段下降5 碱中毒脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多（1） 低钙和低镁血症正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 0.81.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl)血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少1. 原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿2. 临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。n 【几种常见类型肠炎的临床特点】1）病毒性肠炎：“秋季腹泻”。起病急，常伴有上感症状，大便呈水样或蛋花汤样，无腥臭，轮状病毒是最常见的病原，多见于6个月至2岁的婴幼儿。（2）四种类型大肠杆菌肠炎：夏季58月多见。 1）致病性大肠杆菌肠炎：大便呈黄绿色蛋花汤样伴粘液，有腥臭味，大便镜检偶见白细胞。2）产毒性大肠杆菌肠炎3）侵袭性大肠杆菌肠炎：大便粘冻样含脓血，可出现全身中毒症状甚至休克。大便镜检与菌痢不易区别。4）出血性大肠杆菌肠炎：大便开始为水样便，后转为血性。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。（3）空肠弯曲菌肠炎：多见于夏季，624个月多发，侵袭性感染为主。（4）耶尔森菌小肠结肠炎：急性水泻起病，可有粘液便、脓血便。（5）鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：夏季多发，2岁小儿多见。大便次数多，性质多变，有特殊臭味，大便检查有红白细胞，可引起败血症、脑脊髓膜炎，病程迁延，带菌率高。（6）抗生素诱发的肠炎：1）金黄色葡萄球菌肠炎：继发于长期大量应用广谱抗生素之后。起病急，发热、频泻、大便腥臭、海水样便，严重者有休克，大便镜检可见多量脓细胞和革兰氏阳性球菌。大便培养有金黄色葡萄球菌生长，凝固酶试验阳性。2）假膜性小肠结肠炎：难辨梭状芽胞杆菌。 3）真菌性肠炎：常为白色念珠菌，多伴有鹅口疮。大便稀黄，泡沫较多，有时可见豆腐渣样细块。大便镜检可见真菌孢子及假菌丝。1. 迁延性腹泻：急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高，其原因为： 胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障 作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。 肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。 小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。 肠动力的改变。 长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。 免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受(oral tolerance)。营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环如果腹泻 + 营养不良营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的： 4 倍6、 诊断临床诊断：根据病程：根据病情：实验室检查： 白细胞：病毒降低 细菌升高 便常规、便培养 血气：Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分离、病毒抗体检测7、 鉴别诊断1) 生理性腹泻： 多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿 常伴有湿疹 除腹泻外，食欲好，生长发育不受限 添加辅食后，大便转为正常 近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型2) 细菌性痢疾： 流行病学特点 便培养痢疾杆菌生长3) 阿米巴痢疾： 暗红色果酱样便 便中可查到阿米巴滋养体4) 坏死性肠炎： 临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐； 大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样暗红色糊状或赤豆汤样； 腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。8、 治疗原则： 治疗原则为：调整饮食；预防和纠正脱水；合理用药；加强护理，预防并发症。1.急性腹泻的治疗（1）饮食疗法继续饮食，合理调整。严重呕吐者可暂时禁食46小时（不禁水）。以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食：人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶。病毒性肠炎可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或去乳糖奶粉。（2）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡：口服补液：ORS用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。轻度脱水口服液量约5080ml/kg，中度脱水约80100mg/kg，于812小时内将累积损失量补足；脱水纠正后，将余量用等量水稀释按病情需要随意口服。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜采用口服补液。 静脉输液：适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。 1）第一天补液总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量；溶液种类：根据脱水性质（等渗、低渗、高渗）选用不同程度脱水的补液量（ml/kg）脱水程度轻度脱水中度脱水重度脱水丢失的液体占体重百分比5%5%10%10%12%累积损失量305050100100120继续丢失量102020303040生理需要量608060806080总量90120120150150180不同性质脱水血钠浓度、所需液体的种类及张力脱水的性质低渗性等渗性高渗性血钠含量150mmol/L累积丢失量4:3:2液（23张）2:3:1液（1/2张）1/3张液继续丢失量1/21/21/31/3生理需要量1/41/51/41/51/41/5输液速度：对重度脱水有明显周围循环障碍者应先扩容予2:1等渗液，20ml/kg于30分钟1小时补完；累积损失量（扣除扩容液量）一般在812小时内补完，约每小时810ml/kg；补充生理和异常的损失量于1216小时内补完，约每小时5ml/kg；纠正酸中毒：对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果，另加碳酸氢钠纠正；5%的碳酸氢钠5ml/kg，可提高二氧化碳结合力5mmol/L。纠正低钾、低钙、低镁：见尿补钾，每日36mmol/kg，氯化钾静滴浓度不得超过0.3%（40mmol/L）。补钾一般持续46天；出现低钙症状时可用10%的葡萄糖酸钙稀释后静注；低镁者用25%硫酸镁肌肉注射。2）第2天及以后的补液：主要是补充生理的和异常的继续损失量，继续补钾，供给热量。生理需要量每日6080ml/kg，用1/5张含钠液。继续损失量是丢失多少补充多少，用1/21/3张含钠液补充。两部分加在一起于1224小时内均匀静滴。（3）药物治疗控制感染：1）水样便腹泻（约占70%）多为病毒及非侵袭性细菌