急性卵巢黄体破裂34例诊断与误诊分析.doc

急性卵巢黄体破裂34例诊断与误诊分析作者：曹智莹 张越颖 【关键词】 急性卵巢黄体破裂 诊断 误诊分析急性卵巢黄体破裂，属临床少见病症，其症状和体征同输卵管妊娠破裂、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转等妇产科和外科急腹症有时很相似，常致误诊，而延误诊治，致使不能采取有效的保守治疗措施，在剖腹探查术中，由于出血过多形成血肿或其它原因，导致大部分卵巢不能保留，施行切除术1。我们在临床工作20多年经病理诊断证实的卵巢黄体破裂34例，术前确诊者仅2例，34例中有23例育龄妇女被行患侧卵巢切除。鉴于此，本文为了提高该病的诊治率，对34例急性卵巢黄体破裂诊断与误诊进行回顾性分析。临床资料1.一般资料：延安市计划生育生殖健康服务中心和吴起县计划生育服务站从1985年7月至2007年10月经病理证实的急性卵巢黄体破裂34例。误诊为输卵管妊娠破裂者占76.5 %(26/34)、急性阑尾炎者占11.8 %(4/34)、卵巢囊肿蒂扭转者5.9 %(1/34)，术前确诊者仅占5.9 %(2/34)。年龄1746岁，平均32.9岁。34例中已婚占91.2 %(31/34)，未婚占8.8 % (3/34)。2.临床表现: 34例患者均有突然发生的下腹部剧烈疼痛，26.5 %(9/34)有不同程度的肛门坠胀及便意，38.2 %(13/34)有厌食及不同程度恶心呕吐，2.9 %(1/34)有阴道出血。下腹部剧烈疼痛距末次月经最短11 d，最长40 d，平均16.3 d。入院检测，体温在37以下67.6 %(23/34)，37 37.5 占32.4 %(11/34)。血压12/9 kPa者占32.4 %(11/34)。本组病例均有不同程度下腹压痛及反跳痛，轻度肌紧张者占14.7 %(5/34)。有不同程度的穹隆饱满及宫颈举痛占70.6 %(24/34)，1侧附件可扪到囊性包块占11.8 %(4/34)。血红蛋白9 g/L者占23.5 %(8/34)。白细胞在10109/L以内者占64.7 %(22/34)，(1015)109/L占35.3 %(12/34)，中性粒细胞80 %以上者占29.4 %(10/34)。3.诊断方法2：(1)询问月经史，腹痛的特点和体征;(2)妇科双合诊检查。见宫颈举痛或附件有轻度触痛痛及后穹隆及附件区有明显触痛。(3)辅助检查。重症借助B超，见腹腔内有液性暗区，患侧卵巢增大，表面不光滑欠完整，可见卵巢非赘性囊肿。结果34例均行手术治疗，术中发现腹腔内出血在500 ml以内者占61.8 %(21/34)，在500 ml以上占38.2 %(13/34)，出血量最多为1 600 ml者占2.9 %(1/34)。手术证实右侧卵巢破裂占47.1 % (16/34)，左侧卵巢破裂52.9 % (18/34)。卵巢有不同程度增大占23.5 % (8/34)，直径达9 cm者占5.9 %(2/34)。术中行卵巢切除者占67.6 % (23/34)，卵巢修补占32.4 %(11/34)。讨论卵巢黄体破裂临床少见，易被医生忽视，特别是年轻医生，又不能详细询问病史及月经情况，查体不仔细，就可能导致误诊。1.急性卵巢黄体破裂诊断和鉴别3：黄体破裂与宫外孕两病病史、症状、体征基本相似，在临床上易误诊。黄体破裂多发生在月经前期，没有停经史，有个别在月经推迟后发病，又没有阴道出血，这更易误诊为宫外孕;黄体破裂的突发性腹痛，且有消化道症状，腹膜刺激征，局部压痛，易误诊为急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、急性输卵管炎;本病与急性阑尾炎及输卵管妊娠不易分辨，但结合病史、查体及特殊检查，术前确诊还是可能的。排卵时，卵泡表面小血管发生断裂，破口常很快自行闭合，而不被觉察。也有排卵期、黄体期发生剧烈腹痛，以致不能忍受;或有较严重的腹内出血，本组病例中出血者多达1 600 ml。黄体破裂大多发生在育龄妇女，而青年妇女更为常见。血液病、传染病、营养不良、外伤及盆腔感染常为卵巢出血之原因。发生的时间常在排卵后任何时期，但以月经周期的末一星期最多，还可发生于月经早期或早期妊娠时，因此须详细询问月经史。病人发病前大多有创伤史，如剧烈运动、妇科检查，部分病人可由性生活引起。卵巢破裂后，突然发生剧烈下腹痛，多数病人伴有不同程度的厌食及恶心呕吐、肛门下坠及便意感。内出血严重者常发生休克。检查时常有下腹部压痛、反跳痛，但腹肌紧张较轻，一般无包块可扪及，出血多时可有移动性浊音，肠鸣音一般较活跃，病人常在肠鸣音活跃时诉腹痛。妇科检查常有宫颈举痛，侧附件饱满及触痛，或可扪及有触痛之卵巢，后穹窿可饱满。血象可见白细胞及中性比率均有升高，此为体内应激反应所致。对于无停经史而有腹腔出血者，如后穹窿穿刺阳性，诊断初步可以成立。出血不多者，用腹腔镜检查可提高诊断正确率。减少剖腹的机会。本病与输卵管妊娠破裂及急性阑尾炎不易分辨，也须与卵巢囊肿蒂扭转、盆腔感染鉴别。输卵管妊娠破裂同样具有内出血症状及体征。但往往有停经史、早孕反应及阴道出血。黄体破裂则无。若病人是无性生活史或以往有同样腹痛发作，特别是痛经的病人更考虑黄体破裂的诊断。当卵巢黄体破裂发生在已婚者且出血严重时，尤其伴有停经史或阴道出血的病人，可作诊断性刮宫及血绒毛膜促性腺激素(HCG)测定予以鉴别。输卵管妊娠破裂时，含HCG的血液直接流入腹腔内，在人体恒温条件下仍保持较长时间，因此测定后穹窿穿刺血液HCG含量，如高于静脉血，更有助于鉴别诊断。黄体破裂发生于右侧者与急性阑尾炎的症状有很多相似之处，如转移性右下腹痛，右下腹固定的压痛及反跳痛，轻度的胃肠道症状及低热等。若对卵巢破裂认识不足，遇不典型病例，常致误诊。本组4例病人按急性阑尾炎收住外科，均在术中确诊。黄体破裂为突然发生下腹剧痛，疼痛为持续性或间歇性，有时为下腹胀痛或刀割样痛，常有内出血的症状及体征，如下坠感及便意。腹部可有移动性浊音。腹部压痛点常在麦氏点以下。妇科检查可见宫颈举痛、穹窿饱满，后穹窿穿刺阳性。患者有不同程度的贫血，白细胞多在10109/L以下。而急性阑尾炎常无这些征象。本组4例误诊为急性阑尾炎者均未询问月经史，亦未行后穹窿穿刺。对疑为急性阑尾炎的女性患者，应把妇科检查列为术前的常规检查，还可以借助于B超等辅助检查方法。值得一提的是，本组1例急性阑尾炎合并卵巢黄体破裂，可能是由于腹腔血液刺激阑尾充血。2.急性卵巢黄体破裂的治疗：轻症病人有自愈倾向，宜采取保守治疗，卧床休息，下腹部置冰袋，严密观察病情变化，如症状渐加重，则应及时作剖腹探查术(或腹腔镜)。术中应尽量保存患侧卵巢，探查对侧卵巢，必须保留卵巢功能，不应随意切除病侧卵巢。只有出血过久形成大血肿或囊肿过大并与周围严重黏连时，才行卵巢或附件切除。本组34例急性卵巢黄体破裂病例中，均行手术治疗，术中行卵巢切除23例，卵巢修补11例。对行卵巢切除的23例病例，其原因为， 4例年龄较大，平均年龄45岁，术中探查发现病侧卵巢有潜在肿瘤，且对侧卵巢正常，将病侧卵巢切除。5例年龄较轻，平均年龄35岁，术中探查发现病侧卵巢增大且炎症明显，并与周围组织黏连严重，对侧卵巢正常，切除病侧卵巢。9例因出血过久形成大血肿并与周围组织广泛黏连，对侧卵巢完好，切除病侧卵巢及附件。其余5例，由于手术医生经验不足，不能及时探查到卵巢出血部位或剜除黄体，探查对侧卵巢完好，只能切除病侧卵巢。手术