补虚祛瘀利湿法治疗糖尿病肾病疗效研究.doc

补虚祛瘀利湿法治疗糖尿病肾病疗效研究靳福利1 丁爱萍2 张荣光3（山东省嘉祥县中医院，山东省嘉祥县中心西街76号，272400）摘 要 目的 观察补虚祛瘀利湿法治疗糖尿病肾病的临床疗效。 方法 将93例糖尿病肾病患者随机分成两组。治疗组54例采用补虚祛瘀利湿法辨证施药，配合西医常规治疗；对照组39例采用西医常规治疗。30天为一疗程，2个疗程后观察两组患者的临床综合疗效、中医证候疗效、治疗前后肾功能和血清生化指标改善情况及不良反应。 结果 治疗组临床疗效明显优于对照组（P0.05），具有可比性。1.2 糖尿病肾病诊断标准西医诊断标准1：（1）期：肾体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾血浆流量增加，肾小球内压增加，肾小球滤过率（GFR）明显升高；（2）期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（UAER）多数正常，可间歇性增高（如运动后、应激状态），GFR轻度升高；（3）期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即UAER持续在20200ug/min（正常200ug/min，即尿蛋白排出量300mg/24h，相当于尿蛋白总量0.5g/24h，GFR下降，可伴有水肿、高血压，肾功能减退；（5）V期：尿毒症，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌苷升高，血压升高。中医辨证标准：（1）肾气阴虚型：症见腰膝酸软，疲乏无力、头晕目眩，烦热多汗，双目干涩，视物模糊，大便秘结，舌红苔黄，脉弦细数；（2）肺肾阴虚型：症见胸背腰膝酸疼，神疲乏力，声低懒言，易于感冒或有咳嗽气短，手足心热，大便常干，舌红苔黄，脉象细数；（3）肾阴阳虚型：症见腰腿酸疼，神疲乏力，怕冷怕热，手足心热而手足背冷，舌胖有痕，舌苔黄白，脉滑细数；（4）肾气阳虚型：症见腰背肢体酸疼沉重，肌瘦无力，纳后腹胀，畏寒肢冷，手足浮肿，大便常溏，舌胖嫩，苔白滑或腻，脉滑数；（5）脾肾气虚型：症见下肢水肿，面色无华、胸闷纳呆，肢重困倦或便溏，夜尿多，舌质淡、苔白，脉沉细或缓。1.3 纳入标准具有糖尿病及糖尿病肾病症状，持续1月以上，已确诊为糖尿病肾病且为V期肾损害病例，并符合上述中医诊断标准者，可纳入试验病例。1.4 排除标准（1）全身性疾病或外界因素干扰引起者（如大量运动后）；（2）年龄65岁以上；（3）合并泌尿系感染者(如合并膀胱炎、尿道炎等)；（）合并心、肝、脑和造血系统等严重原发疾病者。2 治疗及观察方法2.1 治疗方法治疗组采用自拟补虚祛瘀利湿法中药方治疗，根据辩证不同随证加减。补虚祛瘀利湿法主方：生黄芪30g、金樱子30g、益母草20g、蒲公英20g、丹参20g、川芎15g、生地20g、女贞子10g、山萸肉15g、山药15g、制首乌10、红花9g、黄连6g、大黄6g。（1）肾气阴虚者，予益气养阴，主方加：黄精15g、旱莲草20g、枳壳10g、枳实10g、牛膝20g；（2）肺肾阴虚者，予补养肺肾，主方加：沙参30g、麦冬10g、元参20g、枳实10g、地骨皮30g；（3）肾阴阳虚者，予调补阴阳，主方加：党参15g、当归10g、芡实10g、旱莲草20g、；（4）肾气阳虚者，予健脾补肾，主方加：苍术10g、猪苓20g、木香10g、陈皮10g、半夏10g、砂仁6g、厚朴3g；（5）脾肾气虚者，予健脾补肾，主方加：茯苓12g、苡仁15g、熟地10g、泽泻10g、丹皮9g、附子9g。治疗组、对照组同时给予严格控制血糖、血压治疗，同时予限制盐及蛋白质摄入（忌食豆类等植物蛋白含量高的食品），同时服卡托普利、双密达莫治疗；对照组16例使用肾上腺激素治疗。30天为1个疗程，2个疗程后统计疗效。2.2 观察指标治疗结束后统计两组临床综合疗效及中医证候疗效，并观察两组患者的临床症状（头晕、乏力、浮肿），血肌苷（Scr）、血尿素氮（BUN）、血2-微球蛋白（2-MG）治疗前后的改善情况。2.3 统计学方法使用REMS3.1统计软件包按等效性检验的要求进行统计分析。等级资料用秩和检验，计数资料用X2检验，计量资料用t检验。 3 结果3.1 疗效判断标准根据1997年全国中医肾病学术会议制定的疗效标准。痊愈：无临床症状，Ccr、 2-MG恢复正常。显效：自觉症状改善，主要症状消失，Scr下降30%。有效：临床症状明显改善，Scr下降1530%。改善：临床症状改善，Scr下降15%。无效：临床症状和及Scr均无改善或加重。3.2 两组临床综合疗效比较表1示，治疗组痊愈率为74.1%，对照组为33.3%；治疗组显效率为87.0%，对照组为48.7%；治疗组总有效率为94.4%，对照组为79.4%。两组临床显效率比较，差异有显著性意义（P0.05），治疗组临床综合疗效明显优于对照组。表1：治疗前后两组临床综合疗效比较例（%）组 别 例数 痊愈 显效 有效 无效治疗组 54 40（74.1） 7（12.9） 4（7.4） 3（5.6）对照组 39 13（33.3） 6（15.4） 12（30.7） 8（20.6）3.3 两组治疗前后肾功能及血清生化指标变化情况比较表2示，治疗组治疗前后肾功能及血清生化指标改善较明显，对照组变化不明显。两组比较有显著统计学意义（P0.05）。表2：治疗前后两组Scr、BUN、2-MG变化比较 （ x s）组别 例数 治疗前 治疗后 Scr BUN 2-MG Scr BUN 2-MG （umol/l） (mmol/l) (mg/l) （umol/l） (mmol/l) (mg/l)治疗组 54 182.0864.01 5.244.16 2.991.03 48.1313.15 3.280.18 0.190.09对照组 39 171.7334.37 4.185.19 2.691.12 125.7632.18 3.694.23 2.180.963.4 两组中医证候疗效比较表3示，治疗组肝肾阴虚型、肺肾阴虚型、肾阴阳虚型、肾气阳虚型、脾肾气虚性的总有效率与对照组比较差异均有显著性意义（P0.01），说明治疗组中医症候疗效优于对照组。表3：两组中医症候疗效比较例（%）证型 组别 例数 痊愈 好转 无效 总有效率肝肾以虚型 治疗组 14 8（57.1） 5（35.8） 1（7.1） 13（92.9） 对照组 8 1（12.5） 4（50.0） 3（37.5） 5（62.5）肺肾阴虚型 治疗组 11 6（54.5） 4（36.4） 1（9.1） 10（90.9） 对照组 6 2（33.3） 2（33.4） 2（33.3） 4（66.7）肾阴阳虚型 治疗组 10 5（50.0） 4（40.0） 1（10.0） 9（90.0） 对照组 9 2（22.2） 4（44.5） 3（33.3） 6（66.7）肾气阳虚型 治疗组 10 4（40.0） 6（60.0） 0（0.00） 10（100） 对照组 8 1（12.5） 4（50.0） 3（37.5） 5（62.5）脾肾气虚型 治疗组 9 4（44.5） 4（44.4） 1（11.1） 8（88.9） 对照组 8 1（12.5） 4（50.0） 2（37.5） 5（62.5）3.5 不良反应治疗组有两例服中药后出现轻度恶心，继续服药5天后不良反应消失；其余患者未诉不适，也未发现药物依赖。对照组12例出现药物依赖、3例血糖升高、6例发生消化道溃疡。4 讨论糖尿病肾病多见于糖尿病病史超过10年的患者，指与糖尿病有关的肾脏疾病，广义上包括糖尿病肾小球硬化症、肾小管上皮细胞空泡变性、动脉微小动脉硬化症、肾盂肾炎、肾乳头坏死等，狭义上指糖尿病肾小球硬化症，是一种以血管损害为主的肾小球病变，是糖尿病最严重而最常见的并发症之一2。糖尿病肾病相当于中医“消渴”、“水肿”的范畴。本病目前尚无特效防治措施，晚期预后较差。因此，早期给予中西医综合治疗具有重要的意义。圣济总录提出：“消渴病日久，肾气受损。肾主水，肾气虚衰，气化失节，开阖不利，水湿聚于体内而出现水肿。”糖尿病总的病机是阴虚为本，燥热为标。糖尿病肾病是在糖尿病气阴两虚的基础上发展而来的3。由于糖尿病病程较长，久病必虚，久病及肾，脾肾两虚，而日久发展为糖尿病肾病。而临床期糖尿病肾病是处于糖尿病肾病中期，是由早期进一步发展而来。是在气阴两虚，瘀血阻络基础上进一步损伤肾脏所致。肾为先天之本，肾主骨生髓，肾主藏精，受五脏六腑之精而藏之。脾为后天之本，脾主运化升清，脾为气血生化之源。脾肾两虚，瘀血阻滞，脾气亏虚，脾不摄精，或肾气亏虚，肾不藏精，导致精气下泄而出现蛋白尿。糖尿病肾病病程较长，中医认为久病入络，常为血瘀。或由于久病则虚，气虚无力推动血行，必形瘀血，瘀血阻络也是糖尿病肾病的一个特点。总之，临床期糖尿病肾病的病位在肾，而又涉及到脾，肝。病机则为气阴两虚，脾肾两虚，痰浊瘀血互阻。对于尿蛋白形成其基本病理变化是肾小球滤过膜通透性增高，从而导致大量血浆蛋白从肾小球滤出，出现蛋白尿。中医认为消渴日久，脾肾功能失调，三焦气化失司，以致肺不能通调水道，脾肾虚损，水液不能运行和蒸化而致水肿。而脾虚不能升清，精微下注，肾虚封藏失司，精微外溢，而产生蛋白尿和低蛋白血症4。本人认为本虚、血瘀为本病的主要病机特点。“虚”包括阴虚、阳虚、气虚、血虚，但气阴二虚的结局必然向阴阳两虚转化。同时血瘀是本病发病的根源，贯穿糖尿病肾病的始终。有鉴于此，诸证治疗皆注重调补阴阳，滋阴补肾，补气补血，活血化瘀治则的应用。诸方皆用生黄芪、丹参、制首乌、山药、萸肉。生黄芪可以补气升阳、益卫固表、利水消肿。现代医学研究黄芪能在基因转录水平促进蛋白质合成，调节脂质代谢，并减轻肾脏TGF-1的表达，减少免疫复合物沉积，且能通过肾组织单核巨噬细胞的浸润，能减轻肾小管间质损伤，从而对肾功能起到保护作用5。制首乌能补肝养血，益肾固精。现代医学研究制首乌内含大黄素能调节机体蛋白质和脂质代谢，抑制肾小球系膜细胞和肾小管上皮细胞的增殖，减轻残存肾单位肥大，故能减缓慢性肾衰的进程6。黄芪、金樱子具有减少尿中微量白蛋白和蛋白质排泄的作用；黄连、山药、花粉、山萸肉、黄精、金樱子、女贞子地骨皮、生地、黄芪、有降血糖的作用；山药、山萸肉、金樱子、等药可补肾摄精以降尿糖；黄芪等益气健脾升清以降血糖和尿糖；生黄芪、麦冬、生地可促进胰岛素的分泌,加强周围组织对胰岛素的敏感性；当归、丹参、川芎、能改善血流变学异常或微循环障碍，增加肾小球的供血，改善肾脏功能。选用上述方药必须以中医辨证论治为准则，各组方均以补气补血、活血化瘀为基本治疗原则，在辨证的基础上合理选用上述方药,确实可以提高临床疗效。本研究表明，单纯西药治疗疗效较差、副作用大、易复发，采用中西医结合治疗能明显提高糖尿病肾病的治疗效果，延缓或避免肾衰的发生，改善病人的肾脏功能，提高病人的生活、生存质量。且中医治疗无毒副作用、疗效巩固、复发率低，中西医结合治疗能扬长避短，且疗效明显优于单纯西医治疗。 参考文献1.陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，