中心供应室护理考核指标(新).doc

-医院中心供应室护理考核指标（150分） 检查时间： 检查人签名 得分：项目内 容检查与扣分方法扣分扣分原因一、工作计划规章制度10分消毒供应中心建立年度工作计划与总结、岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯、设备管理、器械管理、科室联系制度、职业安全防护制度及突发事件的紧急处理与预案处理程序（包括：突发事件人员的调配制度、停水、停电应急预案、高压灭菌炉的出现故障处理程序、环氧乙烷气体急性中毒应急预案等）。制度不健全扣2分，不落实扣2分。提问答不出扣2分，答不全扣1分。二、安全防护20分1、有健全的职业安全的防护措施。2、建立完善的职业暴露的报告和处理流程。3、清洗工人进入清洗间要穿隔离衣、防滑水鞋、放水围裙、戴袖套、口罩、圆帽、手工清洗时戴护目镜、刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶。4、污器械分类、核对、机器清洗装载时，要穿隔离衣、戴口罩、圆帽、手套、不得徒手操作。5、使用高压水枪时，应戴护目镜或面罩，配置消毒液时必须戴口罩。6、下收工人穿专用下收服，戴圆帽，手套，戴口罩。一处不符合要求扣2分。三、落实各项查对工作20分1、回收器械时查对：核对器械数量、质量。2、打各类小手术包时查对：严格执行双人核对制度，做好七检查：要配套、无缺损、完整、数量、标签、日期、操作者。3、无菌物品出炉后查对：启闭式容器有否关好筛孔、灭菌包应包装完整，包布干燥、无湿包，化学指示剂变色应均匀、一次性纸塑包装密封完好、无破损。4、无菌物品发放班查对：做好三查四对四不发。三查：放时、存时、发时四对：品名、科室、数目、有效期四不发：散包、湿包、疑污染包及落地包不发一处不符合要求扣2分。四、消毒隔离管理40分1、严格区分污染区、清洁区、无菌区、进入三区时应按各区的要求着装。2、各区的物品按规范放置、不混放、不混用。3、清洁间地面应每日消毒液擦拭二次（上、下午下班前各一次）。4、下收车每次用后用消毒液擦拭消毒，每周用高压水枪清洗并抹干，存放在洗车间，每天紫外线消毒二次。5、运送箱每次用后清洗、消毒、干燥备用。6、垃圾严格按医疗垃圾处理条例分类放置。7、清洗池、清洗用具每天下班前清洗、消毒。8、清洁区工作台面，每天打包前后用消毒液擦拭一次。9、清洁区、无菌区地面应保持清洁，每日湿式消毒液擦拭一次。10、打包间每天紫外线消毒一次，洁车存放间、洗车间、清洗间每天紫外线消毒二次并登记。11、无菌发放室每晚定时三氧机消毒，每次不少于一小时并登记。12、进出无菌发放间，要更衣、换鞋、洗手。13、无菌物品与非无菌物品严格分开放置。14、无菌物品分类放置，整齐有序，按日期的前后摆放，无过期，存放应距离地面20cm，距离墙壁5cm，距离天花板50cm，有专人负责管理。15、工作人员接触无菌物品前应洗手或手消毒。提问答不出扣3分，答不全扣2分。五、质量管理30分消毒供应中心建立年度工作计划与总结、岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯、设备管理、器械管理。1、根据给类器械清洗消毒的要求和特点，建立正确的清晰的技术工作指引与质量标准清晰。2、器械打包的管理：包装区实行组合/包装检查双人复核制。器械检查保养符合要求，包装时正确放置标识和密闭包装。手术器械的包装由经过专门培训的人员活在护士指导下执行，各种手术器械包装有清晰正确的指引和质量要求，各类器械包装质量管理的制度、技术标准健全并落实。确保包装质量。（1）封口机每天使用前应检查运行的参数是否正确并记录。（2）打包前须检查各种器械是否清洁、应无锈、无污垢、无血迹、刀剪应锋利，轴关节性能良好，针头应锐利、光滑无钩、无弯曲。发现污垢、血迹应重新洗涤，有锈、刀剪不锋利、轴关节活动异常应通知相关科室更换。（3）用纸塑包装袋包装的物品，应根据所装物品的大小，裁好包装袋，装好物品，尖锐物品应用保护套套住，以免戳穿包装袋。（4）包外应设有灭菌化学指示物，高度危险性物品灭菌包内应放置包内化学指示物。（5）闭合式包装应使用专用胶带、胶带的长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适宜，封包应严密。保持闭合性完好。（6）用纸塑包装袋密封包装时，包内器械距包装袋封口处大于或等于2.5cm。（7）包装的标识应注明物品的名称、炉号、炉次、灭菌日期、失效日期、打包者编号（小件的纸塑包装只有灭菌日期、失效日期）。3、物品灭菌的管理：（1）消毒员必须经过专门培训，定期考核合格后才能持证上岗。（2）严格执行高压蒸汽灭菌炉、环氧乙烷气体炉的操作规程。（3）灭菌炉的运行参数记录、灭菌炉打印资料、B-D测试记录齐全。（4）每炉的批量放行指示物保存完好。（5）急诊放行器械的灭菌放行记录齐全。（6）灭菌炉每天运行前有安全检查并记录。（7）灭菌炉工作期间，消毒员随时观测并记录灭菌时的温度、压力、和时间等灭菌参数及设备运行状况，消毒员不得离开工作岗位。（8）物品灭菌前检查包布及消毒布袋有无破损，包装是否严密，标识是否清楚，包装规格是否符合要求，灭菌包体积不应大于30cm30cm50cm，器械包重量不超过7kg，敷料包重量不超过5kg。不符合包装要求的退回处理，以保证灭菌质量。（9）装载待灭菌物品时，灭菌包之间应留有间隙，以利于灭菌介质的穿透。装载量不应超过灭菌柜容积的90%，亦不应小于5%，以避免发生小装量的负效应。（10）从灭菌器卸载取出的物品，待温度降至室温时方可移动，冷却时间应大于30min，以防温差太大引起灭菌物品返湿。（11）每批次应确认灭菌过程合格，包外、包内化学指示物合格才能放行。无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为被污染，要重新打包、灭菌。（12）无菌物品发放时确认无菌物品的有效性，标识清楚。遵循先进先出的原则，发放记录具有可追溯性。一次性无菌物品发放记录包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。（13）对工作效率进行定期统计与分析。（14）各工作区域的设备及物品相对固定使用。消毒供应中心建立设备的质量管理，维护和监测制度。（15）有科室的意见征询。（16）建立非惩罚性不良事件主动报告制度、采用科学的质量分析方法，进行质量追溯，落实改进措施，并定期分析效果。一项不符合要求扣2分，提问答不出扣3分，答不全扣2分。六、监测管理30分做好各项监测工作，所有监测结果应有记录并保留。1、严格执行清洗消毒和灭菌效果监测制度。清洁消毒质量监测方法正确，对清洗效果监测记录，建立监测指标基数控制范围，定期对器械清洁不合格率进行原因分析，并持续改进。2、日常监测：（1）每月对无菌区物体表面、工作人员手进行卫生学监测：每月对无菌区、清洁区的空气进行监测。结果符合规范要求。（2）使用的消毒剂、监测用的化学指示物、菌片在有效期内使用。（3）紫外线消毒监测：日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间，新灯管使用前和使用中的灯管每半年进行照射强度监测。3、灭菌物品时的监测：消毒供应中心建立和完善质量过程的记录和可追溯制度，确定质量监测指标。建立和落实灭菌物品追溯与召回的制度。医院CSSD运用失效风险模式分析和根本原因分析等方法，持续质量改进。监测记录清晰准确并具有可追溯。（1）物理监测每炉进行，化学监测每包进行，每手术包应进行中心部位的化学监测。（2）预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前应空载进行B-D试验一次，合格方可使用。（3）灭菌炉生物监测每周一次，环氧乙烷低温灭菌应每锅进行生物监测，合格后物品方可发放。（4）灭菌器新启用、移位或大修后，应进行物理检测、化学监测和生物监测。物理检测、化学检测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空），灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。（5）灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，方可发放。紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果有异常时应及时通报使用部门。4、消毒监测：浸泡消毒液每次使用前监测消毒剂的浓度，结果应符合该消毒剂的规定。5、灭菌后物品的监测：（1）每月应至少随机抽查3个-5个灭菌包检查灭菌效果，不得检出任何微生物。（2）生物监测不合格时，CSSD应报告医院感染及主管部门，同时通知