孕期筛查10.doc

做好孕前、孕期筛查做到产前诊断是关键青海省海西州疾控中心妇保科 李增秀产前诊断主要是对胎儿的遗传病或先天畸形作出准确的诊断，由于诊断的方式存在局限性和有创性，并不建议人人进行所有项目的检查，哪些孕妇需要检查，主要的依据来源于产前诊断之前的筛查，筛查是建议每个人都要做的。孕期的筛查主要有血常规筛查贫血，致畸四项检查、一期唐氏综合征筛查、二期唐氏综合征筛查等。地贫的筛查分为两个梯段，第一梯段是血常规检查，第二梯段是血红蛋白电泳。准妈妈，不管现在何处，一般都要进行贫血的筛查。血常规非常简单，用医用抽象针头，抽2-3ml血液就可以检查，平时我们检查血常规更多的是关注白细胞、红细胞、血红蛋白、中性粒细胞和血小板等，而作为贫血的初筛，我们更关注平均红细胞体积、血红蛋白量，如果红细胞计数低、血红蛋白量降低，就表示可能为不同类型的贫血，再行血红蛋白电泳，大体能确诊。先做好治疗后再怀孕。孕前没有筛查的一般要在孕期、产前筛查来做。2.致畸四项检查也就是我们常说的优生四项检查，也有些人把这四项孕期检查称为优生筛查、TORCH检查等，都是一回事。包括弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒，由于这四个微生物容易引起宫内感染，并且导致胎儿多部位畸形和智力发育缺陷等，因此，孕前孕后的检查都非常重要。前面我们多次强调过孕前4个月检查，可以有针对性的疫苗注射或者有效预防；不管孕前有没有做检查，孕期的1214周，所有孕妇都应该进行致畸四项的检查。孕期检查致畸四项，主要是检查它们的IgM抗体，因为一般认为，孕妇的近期活动性感染与胎儿宫内感染有关，IgM抗体，就是近期活动性感染的指标，正常是阴性，异常是阳性，孕妇原发性感染或近期活动性感染后，导致胎儿宫内感染的百分率各家统计数据相差较大，从10%40，而孕妇中各种病原体的活动性感染约在3%8%。这是总的情况，由于现在全国的医院对孕期致畸四项没有什么检查和处理的规范，大多数医院，是为了检查而检查，检查结束了，至于结果怎么样，什么样的结果该怎么样处理，几乎临床医生全面性的缺乏这些血清学检查结果的意义和判断的常识，再加上，现在的试剂质量和检查方法的不够规范，在这家医院为阳性，复查或者到另一个医院检查又变成阴性，不仅浪费钱财，让孕妇无所适从，还会引起孕妇和家庭的巨大焦虑和沉重的精神负担。刚才说了总的情况，由于每种微生物都有自己不同的特点，我就稍微详细的分别说说。弓形虫弓形虫寄生在人体的有核细胞内，随着血液到处流动，弓形虫在人群中的感染率很高，1985年调查报告美国感染率为84%、法国为90%、危地马拉为94%，大多是通过与猫狗宠物和家畜、家禽接触而传染，也存在人和人之间的飞沫传播和不卫生食品的传播。如果怀孕期，女性有新近的活动性感染或近期感染，胎儿超过90都会被感染，如果是孕早期胎儿被感染，大约有40%胎儿可能有严重的损害，出现流产、死胎或眼、脑或肝脏等器官的病变或畸形，孕晚期感染就轻的多，严重的不到3%。通常来讲，我们对孕妇致畸四项的检查是孕前、孕早期末、孕中期初，这个时候的检查结果如果是阴性，很好，没有感染过，今后仍然要注意防止感染，不接触宠物，不吃外面加工的肉制品等，如果存在近期活动性感染，也就是IgM阳性，就要立刻进行药物治疗，通常是使用大环内酯类的螺旋霉素，同时，孕中期还要做羊膜腔穿刺和超声检查，看看胎儿的血液中有没有IgM阳性，因为IgM是不能越过胎盘的，这样可以确定胎儿有没有感染，虽然说乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、四环素族等能抑制弓形虫滋养体，但这些药物都是孕妇不能使用的，要治疗就是螺旋霉素加上一些抑制疟原虫和弓形虫的中药，注意，这些中药的使用是按照现代药理学对中药成分的分析，来应用的，不是按照中医的说法，四氢叶酸是弓形虫所依赖的，能干扰四氢叶酸代谢的中西药也可以应用。当然，除了治疗，也可以选择终止妊娠，尤其是进行羊膜腔穿刺和B超检查发现存在异常以后。风疹病毒前面我们多次说过，孕前4个月以上要做优生四项检查，如果风疹抗体阴性，在孕前可以注射疫苗，产生抗体后在十多年内不用考虑风疹病毒孕期感染的事情，也不用担心胎儿被感染。孕期，尤其是早孕期，孕妇感染风疹病毒，最多能表现出类似轻微感冒的症状，甚至本人往往难以确定和察觉，但就是这个难以察觉的感染，如果发生在早孕期的前三个月内，越早越容易引起胎儿的畸形，胎儿感染后致畸率在80以上，唇腭裂、先天性聋哑、先天性心脏病等，都是风疹病毒容易导致的畸形，我们同样检查孕妇的lgM抗体，如果lgM抗体为阳性，或者是IgG抗体滴度1：512，说明有近期风疹病毒的感染，如果发生在早孕期的3个月内，胎儿被感染的机率很大，通常建议孕妇考虑终止妊娠，当然，也可以孕中期进行羊膜腔穿刺和B超检查，进一步确诊；对于孕前没有做优生四项针对性预防的孕妇来说，就要做好防护，尽量少到封闭空间的公共场所，防止空气传播，如果早孕的时间在春季或者秋冬换季的风疹流行时间，早孕期最好注射大剂量的免疫球蛋白，进行被动免疫。巨细胞病毒巨细胞病毒同样需要在孕前进行检查和治疗，这个病毒在我国成人人群中的感染率达到了95以上，一般来说，也是孕期的活动性感染容易导致胎儿的感染，这个病毒的传播途径往往是通过口腔、生殖道、胎盘、输血或器官移植等多途径传播。孕妇在孕早期如果存在巨细胞病毒的活动性感染，lgM抗体阳性，容易引起胎儿小头畸形、智力障碍等中枢神经系统损害和其他先天畸形，产妇如果存在活动性感染，也可以通过泌尿道和宫颈，感染自然分娩的新生儿，导致围产期感染，引起呼吸道疾病和肝功能损伤等。孕前活动性感染，可以使用丙氧鸟苷、高滴度抗CMV免疫球蛋白、更昔洛韦等联合治疗；对于孕后的活动性感染，由于丙氧鸟苷和更昔洛韦孕妇禁用，因此，药物使用受限，可以使用高滴度抗巨细胞病毒免疫球蛋白，也可以在医生的指导下慎重使用磷甲酸钠和中药抗病毒药物；如果孕中期被证实存在胎儿感染，可考虑终止妊娠。单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒可以引起龈口炎、角膜结膜炎、脑炎以及生殖系统感染和新生儿的感染。传染途径是人与人的接触感染，病毒可通过皮肤、粘膜的直接接触或性接触途径进入机体，是最易侵犯人的病毒之一，成人感染率90以上，新生儿可以经过产道而感染，如果新生儿罹患新生儿疱疹，死亡率超过50，存活下来的也容易遗留远期损害；孕妇孕早期出现活动性或原发性感染，病毒有可能经胎盘感染胎儿，造成流产、死胎或先天性畸形。同样的，这个病毒如果在孕前就已经检查，可以用无环鸟苷、丙氧鸟苷、阿糖腺苷等。这些药物均能抑制病毒DNA合成，使病毒在细胞内不能复制，再加上口服高效的抗病毒药：阿昔洛韦、万乃洛韦等，可以减轻临床症状，降低病毒对孕育造成的潜在危害。但是，一旦怀孕以后，如果lgM抗体阳性，说明有近期活动性感染，由于西药的使用因为生殖毒性而受到限制，缺乏特异性的有效措施，中药的效果虽然能起到一定的作用，但不是很令人满意。因此，建议对胎儿感染的进一步确认，或者选择终止妊娠。这是关于致畸四项。3.一期唐氏综合征筛查唐氏综合征，也就是21三体综合征或者叫先天愚型，是常染色体畸变，是小儿染色体病中最常见的一种，活婴中发生率约1750，母亲年龄越大，发病率越高。唐氏综合征的筛检可分为一期和二期。一期的唐筛的项目是颈部透明带厚度扫描与孕妇血清的“游离型人绒毛膜促性腺激素”和“妊娠血浆蛋白-A”检验，筛查的时间是第1113孕周，这个孕周一定要准确，如果不准确，往往会导致结果的偏离。颈部透明带颈部透明带是指胎儿颈部后方皮下积水的空隙，也就是检查单上的NT，每个胎儿都有，利用B超进行扫描可以获得1/10毫米的精确度，多年来的医学文献已经证实，胎儿的颈后部透明带越厚，染色体异常的机率就越高。正常胎儿在孕1014周，颈后透明带厚度是小于等于3毫米的，染色体异常的胎儿，这个厚度会增加，厚度越厚，染色体病或唐氏综合征的可能性就越大。还是要强调，孕妇的孕周一定要精确，月经不规律的要结合临床和B超检查的数据来确定孕周，月经规律的就好说了，但是，在月经规律的人群中，有些人的月经周期仍然偏离平均28天的周期有一周的时间，比如，月经周期为35天的女性，她的周期就比28天周期的女性多7天，如果我们要筛检或者对比B超数据，这个时候，不管是临床医生还是孕妇自己，都要会修正，因为，规律的35天周期的女性，受精的时间从末次月经第一天算起，要晚一周；规律的21天周期的女性，受精的时间，要比正常28天周期的女性提前7天，因此，你对比怀孕后的一些胎儿数据，包括你的预产期，都要进行修正一下，比如预产期，你如果是2011年7月15号的末次月经，正常28天月经周期的女性，预产期是2012年4月22日，如果你平时的月经周期是21天，那么，由于受精的时间会提前一周，你真实的，修正后的预产期也就提前一周，变成了2012年4月15号；如果平时规律的月经周期是35天，受精时间退后一周，从受精到孕产期266天的时间，那么，孕产期也就退后一周变成了2012年4月29号，这就是修正。孕妇要在修正后的孕1113周去做颈后透明带检查，这个时候在B超下，皮肤看起来像一条白线，而皮肤下的液体看起来则是黑色的，泾渭分明，比较容易区分。而11周之前这个透明带的扫描从技术上来讲很困难，因为宝宝太小了，而过了14周，过多的液体可能被宝宝正在发育的淋巴系统吸收，结果就不太恒定了。而且，1113孕周，这个阶段的胎宝宝看上去很清晰，大的结构，比如头、脊柱、四肢、手和脚，都比较清楚，当然，如果你做的是腹部B超，效果会稍微差点，如果是阴道B超，就比较清晰，因此，这次B超，可以在孕早期排除胎儿大的畸形，最主要的，21三体、18三体的孩子，颈后透明层在1114周有一个异常增高，早发现，可以早干预。游离型人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素也就是HCG，分为了亚基和亚基，是一种糖蛋白，由胎盘合成。在母体血清中，孕10周达到高峰，10万单位，之后逐渐下降，到孕1820周下降到稳定的2万单位左右的水平。在唐氏综合征的筛查中，我们测量的是游离的亚基HCG，游离是相对于结合而言的，多年的医学文献证实，游离亚基HCG，是唯一的，可以同时用于一期和二期筛查的标记物。唐氏综合征的胎儿，可能由于胎盘发生水肿及肥厚，胎盘分泌功能增强，以至hCG分泌量增加，游离亚基HCG增高。健康母体血清为1.0MoM，而唐氏综合征胎儿的母血MoM值，也就是与同孕龄中位数值相比，为1.92.08MoM，MoM值越高，患病的风险越大。当然，这个数值的增高也与畸胎瘤、绒毛膜癌以及和胎儿的性别有关，如果怀的是女婴，MoM值往往比男婴显著提高。妊娠血浆蛋白-A妊娠血浆蛋白-A简称PAPP-A，是近几年妇产科研究的一项新指标，妊娠血浆蛋白-A主要是胎盘和蜕膜产生的，因此双胞胎高于单胎，多胞胎高于双胞胎；研究发现，母体血清中的妊娠血浆蛋白-A的水平，与胎儿的出生体重呈正相关，一般情况下，妊娠血浆蛋白-A水平越高，胎儿的体重越高，而早产和低出生体重的胎儿，在孕513周的时候，就会发现妊娠血浆蛋白-A水平偏低，可能与孕早期胎盘的发育和功能受损有关，如果孕早期发现妊娠血浆蛋白-A偏低，要注意增加营养和加强监护，如果胎儿发育的指标仍然偏低，一定要从孕中期就要开始营养和胎盘功能的综合干预。研究也同时发现，妊娠血浆蛋白-A在21和18三体胎儿的母体血清妊娠血浆蛋白-A水平明显低于正常，提示妊娠血浆蛋白-A可作为一个独立的血清标记物。而近年来的研究进一步证实，妊娠血浆蛋白-A是孕早期唐筛的有效母体血清标志物，单项检测效果要优于游离亚基HCG和甲胎蛋白这些血清标志物，而且，如果妊娠血浆蛋白-A与其他血清标志物的多联检测有助于提高检出率，双联检测以妊娠血浆蛋白-A游离hCG为最佳组合。多联检测结合颈后透明带，孕早期检出率可以达到80%，可以和传统的二期唐筛相媲美，因为处于孕早期，因此，意义更加重大。孕早期唐筛的颈后透明带越厚、游离HCG越高、妊娠血浆蛋白-A越低、孕妇年龄越大，唐氏综合征的风险越大，风险切割值仍然是大于等于1/270为高风险。大约有1/20的女性会得到高危的结果，尽管是高风险，但绝大多数都会生下健康的宝宝，真正的唐宝宝仅仅占其中的2.5。但一旦你被注上了高危的标记，你就不能等闲视之，你可以马上做一个绒毛检查，或者等到孕1620周，做一个羊膜腔穿刺，对染色体进行一下确诊，当然，如果是比较高的高风险，你也可以选择流产。好在一期唐筛的结果通常3天就可以拿到报告，如果你是孕11周之初做的唐筛，这个时候还可以做绒毛染色体检查，绒毛染色体有些机构可以710天出结果，也就是说，如果一切顺利，你可以在孕12周末拿到绒毛染色体报告，如果存在染色体问题，你还来得及做钳刮人流术，有些条件合适的，仍然可以在门诊计划生育科做人流，甚至不用住院。这就是一期唐筛特有的意义，到了二期唐筛，如果出现问题，那个时候，胎儿更大了，对身体的损害是更大的。4.二期唐氏综合征筛查为了阻挡唐宝宝和神经管畸形患儿的出生，一期没有进行过唐筛的，或者一期唐筛结果接近高风险的，建议在孕1520周的时间内，做一次二期唐筛。二期唐筛的检测项目，与一期大有不同，一期检查的是颈后透明带、游离HCG和妊娠血浆蛋白-A；而二期唐筛，全国大多数医院检查的是母体血清的甲胎蛋白、游离HCG、和游离雌三醇，有少数医院还检查抑制素，但由于试剂比较昂贵，目前大多数医院没有广泛使用。游离HCG在前面我们讲了，是唯一的一期二期都比较有意义的筛查标记物。这里不再重复。游离雌三醇雌三醇由胎儿肾上腺皮质及肝脏和胎盘合成，是雌二醇的代谢产物，它以游离形式分泌进入母体和胎儿血液循环，母体血液中的雌三醇随孕周的增长而增加；医学文献证实，唐氏综合征胎儿的母体血清游离雌三醇水平低于正常25%左右，推测可能与胎儿生长迟缓有关。当然大家也要注意到，这个游离雌三醇，除了与唐宝宝有关之外，如果持续下降，往往提示胎盘功能严重不良，常出现胎儿宫内生长迟缓、先兆子痫、胎儿先天畸形、葡萄胎、死胎等。因此也是一个判断胎盘功能、预测胎儿状态及监护胎儿安全较可信的方法。如果孕妇血清雌三醇升高，可见于多胎妊娠、妊娠糖尿病及胎儿先天性肾上腺皮质功能亢进症等。大家在看报告单的时候，对这些情况可以一同解读。甲胎蛋白甲胎蛋白简称AFP，是由幼稚的肝细胞分泌的球蛋白，它的结构和功能类似于白蛋白。早孕期AFP由卵黄囊产生，中晚孕期胎儿肝脏大量产生，能促进胃肠道及肝脏的形成。胎儿上皮完整时，少量的AFP通过胎儿的尿、胃肠道分泌物或血管的漏出进入羊水，也可通过胎盘屏障和羊膜屏障进入母体血清中，但早孕期在母体血清中含量很低，在中孕期逐渐增加，大约在孕2832周时达到相对稳定期。当胎儿出现开放性神经管缺陷或腹壁缺陷的时候，羊水和母体血清中的AFP显著升高，当胎儿存在唐氏综合征的时候，母体血清AFP水平比正常妊娠低23%左右，至于原因不是很明确。因此，AFP 是开放性神经管缺陷及唐氏综合征的标记物。正常人