闭式胸腔引流 - 副本.ppt

胸腔闭式引流术胸腔穿刺术 平措卓嘎 一 胸腔闭式引流术 复习胸膜腔有关知识胸腔闭式引流术适应症 禁忌症术前准备手术操作过程注意事项拔管指正及处理 胸膜腔有关知识 胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间形成的封闭腔隙腔内呈负压 助于肺组织膨胀 维持肺的通气和换气功能 增加上下腔静脉的回心血量 二 胸腔闭式引流术 是胸外科应用较广的技术 是治疗脓胸 外伤性血胸 气胸 自发性气胸的有效方法 以重力引流为原理 是开胸术后重建 维持胸腔负压 引流胸腔内积气 积液 促进肺扩张的重要措施 其目的是为更好地改善胸腔负压 使气 血 液从胸膜腔内排出 并预防其反流 促进肺复张 胸膜腔闭合 平衡压力 预防纵隔移位及肺受压 对脓胸病人 应尽快引流 排除脓液 消灭脓腔 使肺及早复张 恢复肺功能 胸腔闭式引流术 适应征 1 中 大量气胸 开放性气胸 张力性气胸 2 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张 3 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 4 剖胸手术 禁忌证 结核性脓胸则禁忌 胸腔闭式引流的目的 排除胸膜腔内积液排除胸膜腔内积气恢复和保持胸膜腔负压 维持纵隔的正常位置 促使术侧肺迅速膨胀发现胸膜腔内活动性出血 支气管残端瘘等 引流装置 引流管 长短要适度 一般为60 70cm 过长不易引流 过短易滑脱 质地柔韧 水封瓶 一个无菌引流瓶 内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水 瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱 长 短两根玻璃管分别插入圆孔 长管应在水面下3 4cm 且保持直立 另一端与病人的胸腔引流管相连 短管作为空气通路 引流的原理 当胸膜腔内因积液或积气形成高压时 胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内 当胸膜腔内恢复负压时 水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱 阻止空气进入胸膜腔 引流管的安置部位 引流气体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管引流液体选在腋中线和腋后线之间的第6 8肋间插管 手术步骤 一 肋间切开插管法 多用于病情危急不能搬运的病人或小儿脓胸患者 可在床边引流 1 在确定的肋间 常规皮肤消毒 铺巾 局部用0 5 1 的普鲁卡因浸润麻醉 再将针头刺入胸腔 进一步肯定脓液或气体的部位 在此 沿肋骨上缘做一小切口 用中号血管钳穿通肌层 经肋间穿进胸腔 撑开止血钳 扩大刺口 2 用血管钳夹住引流管的末端 再用另一把止血钳 纵行夹持引流管前端头 经胸壁切口进入胸腔内 往外牵拉 使头留在胸膜腔内 3 切口缝合l 2针 并将引流管固定在胸壁上 末端连接于水封瓶 此时即见有肢体或气体溢入瓶内 操作 胸腔闭式引流管的植入 用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘 于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔 此时可有突破感 同时切口有液体或气体溢出 立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔 侧孔位于胸腔2 3CM 切口间断缝合1 2针 并结扎固定引流管 引流管结于水封瓶 各接口处必须严密 以防漏气 二 肋间套管法 1 麻醉与切口同前 左手拇指及食指固定好切口周围软组织 右手握住套管针 其食指固定在距针尖4 6厘米处 以防刺入过深 套管针沿肋骨上缘垂直刺入 当进入胸腔时 有突然落空的感觉 2 将针芯抽回 自套管针侧孔插入引流管并送至脓腔 3 固定引流管 退去套管针 缝合切口 并以缝线固定引流管 连接于水封瓶 操作 套管针穿刺置管 术后 保持引流通畅 术后病人血压平稳 应取半卧位 鼓励病人咳嗽及深呼吸运动 避免引流管受压 折曲 阻塞 尤其病人躺向插管侧 注意不要压迫胸腔引流管 注意观察 观察玻璃管水柱随呼吸波动的幅度观察并记录引流液量 颜色 性状 胸腔闭式引流的护理 严格灭菌妥善固定 管道密封保持引流通畅注意观察发生意外 及时处理拔管 手术过程及术后注意事项1 插管部位 或切开部位 一定要准确无误 2 局麻时必须使胸膜得到充分浸润 不但可减轻疼痛 而且可避免胸膜休克 3 插管前 必须以注射针穿刺抽吸 证明气腔或液腔的存在 4 插管深度要事先标记好 5 插管后 引流管立即与水封瓶连接 并证实引流管通畅无阻 否则应调整引流管位置或深度 6 引流液体时 一次不应超过1000ml 以免肺复张后肺水肿 7 引流管必须与皮肤垂直固定 以免皮肤压迫坏死 8 引流瓶内消毒水 每天更换一次 更换引流瓶时 必须用二把血管钳夹住胸腔引流管 方可开启引流瓶盖 9 每天记录引流量及性质 10 使用负压吸引装置时 吸引器不可开得过大 只要调节管有气泡溢出即可 11 搬动病人时 应注意保持引流瓶低于胸膜腔 以免瓶内液体倒流 导致感染 搬运病人前 可先用两把止血钳双重夹住引流管 将引流瓶放在病床上以利搬运 搬运后 先把引流瓶放于低于胸腔的位置 再松止血钳 对有气体逸出的病人 需始终保持引流管通畅 绝不可随意夹管 引流瓶及其组件 在使用前应进行灭菌 24h 48h更换1次引流瓶 记录引流量 更换时夹住引流管 以防空气进入胸腔 引流期间 注意水封瓶内玻璃管中水柱的波动 无波动表明引流管不通 常见的原因 1 脓块或残渣堵塞 2 引流管扭曲 3 胸壁切口狭窄压迫引流管 4 是引流管侧孔紧贴脓腔壁或膈肌上升顶住引流管 5 是包扎伤口时折压引流管等 找到原因及时处理一般采取挤捏 转动 松解 或用无菌生理盐水冲洗引流管等方法 使之保持通畅 观察引流情况 如瓶内液面是否有气体逸出或玻璃管内液面是否上下波动 引流管是否扭转 被压等 注意保持引流管通畅 引流出液体时 观察引流液的量 颜色 性质 并作记录 正常情况下引流量应少于100ml h 开始为血性 以后颜色为浅红色 不宜凝血 对于开胸手术患者 会有气体在胸腔残留 加上肺段切除或肺裂不全行肺叶切除后造成肺段面漏气 术后病人在咳嗽 深呼吸后会有气体自引流管逸出 这种现象是正常的 均可自行愈合 更换引流瓶注意 每次换引流瓶时 要盖紧瓶盖 各部衔接要紧密 切勿漏气 连接引流管的管头要在液面下2 4cm 以免空气进入胸膜腔 水封瓶内装无菌盐水500ml 液面低于引流管胸腔出口处60 70cm 以防液体倒流进入胸膜腔 水封瓶及外接管应无菌消毒 并有刻度 拔管 拔管指证 生命体征稳定 引流瓶内无气体溢出 引流液体很少 24小时内引流量 100ml 听诊余肺呼吸音清晰 胸片示伤侧肺复张良好即可拔管 操作过程中 严格无菌操作和消毒隔离 常规应用抗生素 以防继发感染 拔管操作 拔管前嘱病人深吸气 然后摒住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛 拔管后立即结扎伤口并用无菌纱布按压插管处伤口 以防气体进入胸腔 常规消毒 包扎 拔管后24小时内要密切观察病人有无胸闷 憋气 呼吸困难 气胸 皮下气肿等 观察局部有无渗血渗液 如有变化 要及时处理 二 胸腔穿刺术 胸腔穿刺术适应症 禁忌症术前准备患者体位及穿刺点的选择手术操作步骤注意事项 二 胸腔穿刺术 胸腔穿刺的目的是明确胸腔内有无气体 血液或其他积液 并明确气胸的压力 积液的性状等 抽吸之可减轻对肺脏的压迫 促使肺膨胀 胸腔穿刺术为胸外伤等常用的诊断和治疗手段之一 方法简单可靠 适应症 1 诊断性穿刺胸部外伤后疑有血气胸 需进一步明确者 胸腔积液性质待定 需穿刺抽取积液作实验室检查者 2 治疗性穿刺大量胸腔积液 或积血 影响呼吸 循环功能 且尚不具备条件施行胸腔引流术时 或气胸影响呼吸功能者 脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者 禁忌症 病情危重 有严重出血倾向 大咯血 穿刺部位有炎症病灶 对麻醉药过敏 术前准备 1 了解 熟悉病人病情 对患者进行胸部x线和超声波检查 确定胸腔内有无积液或积气 了解液体或气体所在部位及量的多少 并标上穿刺记号 2 与病人及家属谈话 交待检查目的 大致过程 可能出现的并发症等 并签字 3 器械准备胸腔穿刺包 无菌胸腔引流管及引流瓶 皮肤消毒剂 麻醉剂 无菌棉签 手套 洞巾 注射器 纱布以及胶布 4 操作者熟悉操作步骤 戴帽子 口罩 再次体检 复习相关资料 影像学 B超 洗手 体位 患者多取坐位 面向椅背 两手交叉抱臂 置于椅背 头枕臂上 使肋间隙增宽 不能坐起者 可采取半卧位 举起患侧上臂 穿刺点选择 1 胸腔穿刺抽液 先进行胸部叩诊 选择实音明显的部位进行穿刺 可结合X线及B超定位 穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记 常选择 肩胛下角线7 9肋间 腋后线7 8肋间 腋中线6 7肋间 腋前线5 6肋问 2 包裹性胸膜积液 可结合X线及超声波定位进行穿刺 3 气胸抽气减压 一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4 5肋间 下一肋骨的上缘 因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行 故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管 胸腔穿刺点 操作步骤 两个人 1 穿刺点局部常规消毒 术者戴消毒手套 铺洞巾 2 检查手术器械 检查穿刺针是否通畅 与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹闭 准备穿刺 3 用2 利多卡因 核对药名 有效期 先注射皮下 出现皮肤橘皮样皮丘改变 然后自皮至胸膜层进行逐层麻醉至胸膜 预计接近胸膜时麻醉要充分 至有落空感时可轻回抽 如抽出液体 证明已进入胸腔内积液处 注意深度 记住进针方向及深度后拔针 4 术者以左食指与中指固定穿刺部位的皮肤 右手将穿刺针 比对麻醉针入胸膜腔探得深 在局麻部位沿肋骨上缘缓缓刺入 当针锋抵抗感突然消失时 表明已穿人胸膜腔 将50ml干燥无菌注射器接上 松开血管钳 助手用止血钳协助固定穿刺针 以防刺入过深损伤肺组织 并且配合松开或夹紧乳胶管 抽吸胸液 5 需向胸腔内注药时 在抽液后将稀释好的药液通过乳胶管注入 6 穿刺完毕 拔出穿刺针 盖以无菌棉球及纱布 用胶布固定 7 抽出的胸液 根据病情需要分别送检 注意事项 1 术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程 以消除其顾虑 取得配合 2 严重肺气肿 广泛肺大疱者 或病变邻近心脏 大血管者以及胸腔积液量甚少者 胸腔穿刺宜慎重 3 穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时 不宜在该处穿刺 待感染控制后或避开感染部位进行穿刺 4 不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺 5 穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针 不可斜向上方 以免损伤肋骨下缘处的神经和血管 6 局部麻醉应充分 固定好穿刺针 避免刺破肺组织 夹紧乳胶管避免气体进入胸腔 注意事项 7 穿刺抽液量抽液不可过多过快 严防负压性肺水肿发生 以诊断为目的者 一般为50 100ml 以减压为目的时 第一