2011病历书写规范与既往要求不同之处.docVIP

病历书写规范与既往要求不同之处（2011版）一、病历书写基本要求方面的不同 1.病历书写的原则增加了“规范”二字。即由“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整”改为“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范” 2.规定了书写病历的用笔颜色。住院病历、门（急）诊病历均使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。门（急）诊病历不能使用蓝或黑色的圆珠笔书写。 3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不再使用am、pm记录方式，急（危）重患者的病历、医嘱下达时间等记录需记录至分钟。二、病历格式和内容方面的不同 1.“住院志”更名为“入院记录”，“手术护理记录”更名为“手术清点记录”。 2.新增了“有创诊疗操作记录”、“麻醉术前访视记录”、“手术安全核查记录”、“麻醉术后访视记录”、“输血治疗知情同意书”、“病危（重）通知书”等病历内容。 3.明确了急诊患者留院观察期间需书写急诊留观记录。急诊留观记录可记录在门（急）诊病历上，也可建立留观病历。 4.扩大了病程记录的范围。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病（危）重患者护理记录。 5.入院记录与以往不同之处 （1）细化了入院记录中的现病史、个人史、婚育史、家族史的具体书写内容。 （2）体格检查中的肛门直肠、外生殖器不作必查项目，根据患者情况必要时检查并记录。 （3）入院记录中的辅助检查应分类按检查时间顺序检查结果。在其他医疗机构所做检查，除写明该机构名称外，还需写明检查编号。按照卫生部、卫生厅的相关文件要求，实行辅助检查结果互认。 （4）对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。入院记录上不要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。 6.首次病程记录与以往不同之处 （1）细化了首次病程记录中病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划的内容。 （2）增加了“拟诊讨论”名词 （3）诊断明确者可以不写鉴别诊断。 7.缩短了日常病程记录书写间隔时间，对病情稳定的患者，至少3天记录一次。 8.介入诊疗按有创诊疗操作记录，不要求按手术书写记录。 9.明确了会诊及会诊记录完成的时间。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。外院医师会诊者，需注明会诊医师所在的医疗机构名称。 10.所有的病例讨论记录（疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录）需有记录者和主持人双方签名。 11.术前小结中增加了术前手术者查看患者的相关情况记录。 12.手术同意书、手术记录必须有手术者签名（包括外请专家手术时）。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。 13.取消了一般患者护理记录，只对病重（病危）患者书写“病重（病危）患者护理记录”。 14.知情同意书与以往不同之处 （1）规定了签署书面知情同意书的医疗活动范围和告知内容。即在实施手术前、麻醉前、输血（血液制品）前、特殊检查（特殊治疗）前及患者病危（病重）时，医务人员应当及时向患方说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并签署书面知情同意书。 （2）明确了知情同意书上医方、患方的签名资格和顺序。患方不仅签名，而且需签署