肝腹水患者利尿剂治疗的护理与管理.doc

专题报告肝腹水患者利尿剂治疗的护理与管理蚌埠市第三人民医院 张倩茹摘要目的： 规范肝硬化腹水利尿剂合理应用与临床护理管理，减少并发症发生降低医疗风险。方法： 采用给药时间、剂量、给药方法纳入科学管理范畴。结果：并发症降低显著，医疗风险显著降低。结论：加强肝腹水利尿剂合理利用的护理管理是降低医疗风险的有效措施，值得推广。关键词 肝腹水；利尿剂；护理当门脉高压形成侧枝循环建立导致肝硬化腹水，临床上肝腹水是肝硬化最常见的并发症之一，利尿剂治疗是肝硬化腹水的基本药物治疗，但利尿剂使用不当不仅不易奏效，反易导致一些并发症发生，如血容量不足、低钾血症、低钠血症、高钾血症和低氯血症、肝性脑病等，以及由此带来的一些意外事件的发生。像跌倒、摔伤。为合理使用利尿剂，防止或减少并发症和意外事件的发生。我院消化科自2005年起将这一问题作为护理质量改进项目进行整改，从护理角度有效地降低了利尿剂治疗风险，取得明显的效果。现报告如下。1 临床资料 本组67例病人，为2006年6月2008年5月在本院住院的肝硬化腹水病人，其中男43例，女24例。肝炎后肝硬化41例，酒精性肝硬化6例，胆源性肝硬化1例，混合性肝硬化19例。年龄21岁84岁，平均54岁。病程1年21年。2 存在问题2.1 护士风险意识不强2.1.1 给药时间不合理本组病例平均年龄63岁，多数为老年人。老年人由于机体衰退，泌尿系统功能老化，夜尿的发生率明显增高1。当利尿剂治疗特别是午后给药后，夜尿增加，起床频繁，影响休息、睡眠，也不利护士了解病情，易发生并发症和意外事件，如电解质紊乱、肝性脑病、跌倒等；另外肝硬化腹水病人常存在低蛋白血症，需要补允蛋白，输注白蛋白针或血浆，但这些病人又常伴有门静脉高压症，医嘱给予输血或输白蛋白的同时会开出利尿剂。护士如不考虑输注的先后顺序，在输完血或白蛋白后再给予利尿剂，就会增加门静脉压力，诱发食管胃底静脉曲张破裂出血。2.1.2 改变药物用法 临床中存在下列情况，利尿剂每天2次静脉给药，通常下午输液已结束，病人为减少1次注射，要求护士将下午的利尿剂提前使用或将静脉给药改成肌肉注射，造成2次给药间隔时间太近，血药浓度短时间升得过高。另外不同的给药途径，药物的吸收和疗效是不同的。这种擅自改变给药时间或途径的行为是危险的。2.1.3 给药速度不正确 利尿针剂如呋塞米针，临床长期以来静脉给药多为手工推注，医嘱上也较少有注明需稀释后推注，因此临床上护士在给利尿剂时速度较快。这会引起病人恶心、烦躁不安，有的出现全身灼热感、胃灼热甚至出现腹痛2。临床多见病人恶心、不适主诉。2.1.4 停药欠及时 口服利尿剂均为白色小片，没有明显的特征，摆在一个药杯中不易辨认，过去护士认为已经放好了，辨认困难，剩下一顿吃了也无妨，这种不及时停的现象较多。但停止利尿剂多数原因是病人尿量过多或出现低钠、低钾等并发症，需停止甚至立即停止，否则会加重电解质紊乱或血容量不足。这种不及时停药的做法显然不严谨。2.2 病人风险意识不强 2.2.1 情绪因素 肝硬化腹水病人病程长，时有反复。随着疾病发展常伴有不同程度的肾功能不全，使用利尿剂早期效果较好，但后期效果不理想。病人因此会感到焦虑，特别是腹胀明显时，病人会变得情绪化、不配合治疗。临床发现一些病人擅自增加利尿剂，隐瞒尿量，夸大症状，希望引起医生的重视，增加利尿剂，能尽快缓解症状，缺乏安全意识。而另一些病人则相反，采取消极态度，自暴自弃，或将利尿药扔掉，或将几顿的利尿药集中在一起服用等。这种情况如不予阻止，是危险的。2.2.2 治疗依从性差 本组病例病程最长者达27年，多数病人在家也服用利尿药，对利尿剂的知识有不同程度了解，因此病人在住院期间如本人的意愿与医生的治疗方案有矛盾时，则表现为不配合治疗，给医生调整药物剂量、判断治疗效果带来困难，也给病人自身带来不安全隐患。2.2.3 低盐饮食不到位 饮食治疗是肝硬化腹水治疗的基础治疗，是药物治疗的前提。肝硬化腹水病人需限钠限水，但水、钠摄入控制的“度”非常重要，并非越少越好。有报道，给无钠或无盐饮食，造成严重的低钠低氯呈持续性稀释性降低，并形成恶性循环，造成严重的低钠低氯血症，晶体渗透压也随之严重降低，更加剧了液体的渗出，反使腹水急速增加3。血清钠低时原尿钠离子减少，则利尿剂难以发挥利尿作用。临床上可见两种极端的病人，要么不严格控制钠盐，要么过分地控制钠盐。2.2.4 不重视卧床休息 病人不了解卧床休息与休息的区别，不了解卧床休息在腹水病人利尿中的作用与意义，病人认为腹胀是“不消化”引起，不能总躺着；认为慢性病应该多活动，增加抵抗力；另外高度腹胀，腹压增加，使横膈随之抬高，影响呼吸这也是迫使病人不愿意躺下休息的原因之一。3 对策 3.1 加强与病人的沟通 通过沟通，护患双方增加了解，使病人参与治疗，配合治疗。既要让病人看到希望，又要让病人有充足的心理准备，了解肝硬化腹水的病变是慢性的过程，明白治疗不宜过急，利尿不宜过度的重要性，避免烦躁、易怒等不良心理。护上要深入病房检查病人服药情况，对桌上抽屉里多余的自备利尿药要查清并及时收好。发现病人擅自增减利尿药要耐进行教育，提高认识。3.2 加强饮食指导 加强治疗饮食的指导，让病人了解治疗饮食的重要性，采用理论与实物相结合的方法，让病人了解、感受无盐饮食、低盐饮食与正常饮食的区别，自觉接受治疗饮食。护士应根据病人的肝功能、血电解质的情况以及尿量的多少指导正确饮食，与病人共同制定既符合治疗需要又能被病人接受的饮食方案。护士要经常深入病房，认真观察病人的进食情况，及时发现并纠正病人的不良饮食习惯。3.3 休息指导 肝硬化腹水病人卧床休息可增加肾钠排泄及利尿。因此肝硬化腹水病人卧床休息是合理的辅助治疗4。要让病人明白休息特别是平卧位，有利于肾血流量增加，尿液增多，腹水减少的道理。要多休息。特别要注意卧床休息，减少活动，生度腹水病人要绝对卧床休息。3.4 及时正确执行医嘱每天1次的利尿药，应早晨服药，对每天2次的利尿药可放在早、中服用，以免夜间排尿次数增多，影响病人的睡眠。对停止利尿剂的医嘱执行要及时，即使是对已经摆放好的利尿药也不例外，如辨认有困难，宁愿将不能辨认的药一起弃去，也不能让病人多吃一顿。对存在门静脉高压症的病人，特别是曾经有上消化道出血史的肝硬化腹水病人，应将利尿剂放在输注白蛋白或血浆制品前使用。不能随便更改给药途径和给药时间，如遇特殊情况要及时与医生联系，作好调整。3.5 加强病情观察对使用利尿剂的病人，要认真记录24 h尿量，采用准确的测量工具。加强巡视，严密观察，重点关注老年病人，重点关注静脉给药，重点关注并发症，要防止利尿过度。总之，出现疗效的同时要高度预防并发症的发生。另外，要重视给药速度和浓度，静脉给药要稀释，速度不宜快，现比较公认的呋塞米针的静脉输注速度为4 mgmin。护士药理知识掌握的程度一定程度卜决定了护士的用药风险意识的强弱，护士对药理知识掌握越好，就越能发现临床护理给药工作中一些不合理的现象，也越能有意识地有针对性地采取防范对用药安全起到了很大的作用。因此，护士的药理知识需不断更新、提高。【参考文献】1 秦红，尹承宁王丽华老年患者夜尿问题的护理对策J海军医