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医改勿漠视市场经济基本规律 市场来确定医生价值2012年02月21日10:02 来源：搜狐健康/20120221/n335363345_1.shtml三年新医改：全民医保是亮点 公立医院改革扯后腿 第2页:“取消以药养医”是病句 计划经济手段解不了难题 第3页:切断明加成斩不断暗回扣 “全面取消以药养医”看起来很美 第4页:单纯给医生涨工资行不通 医生价值该由市场确定 第5页:医患之间存在信息不对称 期待信息公开 第6页:引入社会力量不能只看增量 忽视存量改革延误医改进程“取消以药养医”是病句 计划经济手段解不了难题搜狐健康：接下来，我们请各位嘉宾集中讨论两个话题：废止“以药养医”后，如何保障医院的正常运转？以药养医会不会转变成以检查养医、以器械养医？需要有哪些配套的政策去支持和配合？废止“以药养医”后，医务工作人员的劳动价值和收入如何体现？又需要哪些政策的支持和配合？刘国恩：以药养医是我们过去政策和制度长期实施的结果，谈取消一个问题的结果本身就有语病，也不可能通过一个行政手段、一纸文件就能革除。政府可以用行政手段强制搞零差价，搞收支两条线，但在现行体制内，它所产生的问题可能要远远超过它所解决的问题。事实上，从过去几年有些地方实施这些行政措施的结果来看，不仅效果不佳，甚至与政策初衷背道而驰，包括医务人员积极性下降和社区患者上流问题。“以药养医”只是医疗体制下形成的一种结果、一种表现形式，我们需要对现行机制和体制进行改革，从而实现医疗服务最后不是以药来补偿其他服务。要解决以药养医问题，自然不是要不要取消的问题，而是通过什么机制变革，促进医生行为和患者就医模式的合理改变。在这个问题上，启动支付手段改革更至关重要，包括探索按病种、按人头、总额预算等措施，寻找医患双方在提供医疗服务过程中利益相融的价格机制和支付手段，这里三大医保制度一定要发挥牵头和主导作用。熊先军：我们惯于用计划经济的手段来解决问题。目前我国医疗服务提供体系的主要政策没有按照市场经济要求和医疗保险已经完成市场化改革后的制度和政策进行改革。比如，医疗保险要改革支付制度，实行按人头付费、住院按病种付费。按病种付费以后，大夫认认真真按照按病种付费要求，节约了成本，但他并不能从中获得收益。这个大夫还会好好的主动节约成本吗，为谁节约？节约了回扣反而少了。这就涉及到对大夫的管理制度，要研究如何使分配制度体现大夫的劳动价值。支付制度如果没有真正意义上的改革，只是简单的把一个病多少钱包给医院，不对分配制度按照支付制度的要求进行改革，对医生的积极性也产生不了作用。计划经济的医疗服务提供体系的一系列政策是一个复杂的体系，不是简单地取消掉其中一个就OK了，需要全面系统地改革，可以说必须“一锅端”。刘国恩：还需要补充的是，如果仅有支付手段改革，而不对医院主体进行改革，包括医务人员的收入分配制度，如果不能充分体现医务劳动与收入分配的关系，他们就会失去动力提升其服务的效率和价值。如果公立医院的事业单位性质不改、行政化体制不动的话，又怎么把支付手段的效率目标，和医生、医院的服务积极性连起来？因此，支付手段改革和公立医院体制改革必须同时启动，才可能大幅度提高医疗服务的供应能力和品质水平，以更好的满足国民不断增长的医疗服务需求。熊先军：医疗保险的支付制度必须和医生收入分配制度等医师管理制度结合起来进行改革，这可能是下一步医改最核心的部分。朱恒鹏：1998年以后我们整个医疗改革方向，包括市场化的医疗供方体制改革方向，都是对的。1998年承接国企改革的做法，又基于财政困难的原因，我们整个医疗行业是走向开放、竞争和民营化的。现在来看，这个方向挺好的。当然在这个过程中，医保体制改革和医疗服务供方改革两项改革的速度不一致、不配套。全民医保在2007年之前覆盖面较低。医疗机构走向市场化以后，有一些竞争化、趋利化。这三年我们有些回头了。比如在江苏南通卫生院都民营化了，医生的工作积极性也很好，也很好的解决了农民看病难、看病贵的问题。如果医保全覆盖、医疗付费机制逐渐跟上，对医生的行为的引导，也就可以逐渐理顺。但这三年，南通的地方政府又号称将卫生院全都买了回来，又重回了原来的体制。医改要做的就是管办一定要分开，如果不分开，这样的回头势力就一直存在。我一直认为我们经过三十年的经济体制改革，管办分开应该已经深入人心了。所有的人都应该懂得一个道理，教练和裁判不应该是一个人，干部人事制度任免中有一个很重要的规避机制，管办分开的含义应该很明确。结果我们提出了一个很荒唐的“管办分开不分家”。如果管办分开的问题不解决，回头的力量始终存在。刚才熊会长讲医保付费是很好的方式，但是节约的钱归谁？这里面牵扯到公立医院改革的收入分配机制。解决收入分配制度前提是解决人事制度，作为管理者的院长和作为从业者的医生双方自由选择。如果不能给院长满意的收入，院长可以做出选择，他有人事自由权，市场上有自由选择权。医生都想堂堂正正做人，都希望一年拿五十万、八十万。院长说医生合法的收入是一年五千，但你可以拿红包和折扣，只要不让院长抓住，这种情况就麻烦了。医保付费机制改革，打包付费的情况下，医生通过规范治疗节约下来的钱，这部分剩余价值，医院要有收入分配自治权，还必须要有人事自治权，院长和医生都要有自由选择权。这个理顺了，医疗分配体制改革也就能够发挥作用了。切断明加成斩不断暗回扣 “全面取消以药养医”看起来很美朱幼棣：全面取消以药养医，听起来很好，看起来很美。它的弦外之音是什么？第一、是要国家增加对医院的投入，而且要跟药费收入，取消医院药品加成，实际上是“批零差价”挂起钩来，这并不很适当。究竟是取销“基药”的加成还是取消医院药房所有药品的加成？前者，仅占全国药品销售总量的10%左右，一年不到1000亿元，加成部分更少，如果在基层县级医院取销加成后，因无利可图，实际上反会加快基药从基层医院的消失，实际了很多低价药都已经在基层医疗机构不见了。如果取消所有医院药房药品销售的加成，国家财政实际上没法承担，同时也是不合理的，在基层医院国家有补助，为什么社会药店不给补助？这也是不公平的竞争。取消以药养医，国家财政增加对公立医院的投入是必要的，重要的是医院实行分类改革。根据医院所在地区的经济发展水平的差异、从事医疗服务重点的不同，服务对象的差异，建立合理科学的有差别的公立医院补偿机制。第二，以药养医是两块，一块是医院的批零差价，合法的15%。这一块是以药养医，医院拿这个来要钱。另一部分是“以医卖药”，成了相关人员的灰色收入。药品进医院的费用，医院的领导拿一部分，叫“勾标费”，医生还有处方费，药房有统方费等等，这都是灰色收入。一般药品价格里面，医院部分构成了零售价格的50%左右。药厂生产出来的就是最高三零扣，一般是一零扣，二零扣，总之在30%以下。中间这个环节加上国家税收也就是20、30%。以药养医养了两个方面，医院收入和医生及行政人员的收入。现在却拿这15%来说事，对这部分灰色部分视而不见，装作没看见。朱恒鹏：医院如果仅仅是那15%的加价率，就说药价虚高，那也太不厚道了。实际上是35%的灰色部分败坏了整个行业的风气，败坏了整个医德。这个该不该取消？拿掉15%的加成费，不能从根本上解决问题。熊先军：前三年基层医疗服务体系建设和基本药物制度改革中我们已经看到了这个问题。乡镇卫生院搞零差率，相当于取消了看得见的医药养医，取消完以后，钱哪来？财政给或者收支两条线，医生拿固定的工资，养起来。结果是病人不敢去；医生也没有积极性，反正技术好坏、多看少看，工资都一个样。今后时间一长，基层医生服务能力更加下降，这样的改革，几乎是开倒车。朱恒鹏：我很同意朱司长讲的。我们现在是打着取消以药养医的旗号去要财政补贴。我写过有一篇文章，取消加价对公立医院没有任何影响。医院有加价，无非是和老百姓要这15%的加价，再和药商要那40%的返利和回扣。这15%的差价财政给医院，但医院还可以去和药商要那40%的返利和回扣。所以今天说，我们取消15%的差价，财政补贴，是没有任何改变的。基层医疗和县医院有一个差别，原来是六毛四分钱批发的，卖两块，这么赚养活一个医疗机构。我们实施了零差价，零差价和收支两条线还是配套的。很可悲的是，我们现在的卫生院，医生、院长开始学会拿回扣了。安徽模式如果坚持下去，基层门诊的门诊量在回升，医生知道拿回扣的好处，他的服务量会提高，多开方子。原先15%是由患者交给院长，院长买设备。现在这15%是财政局长交给院长，普通医生根本不关心那15%，只关心20%、30%的回扣。他的回扣和过去一样，所以县级医院的积极性基本上不会下降，反正多开一个方子多拿一个回扣。他们已经这样做了，他会继续这样做。二三级医院开始取消那15%，对老百姓没有什么影响。单纯给医生涨工资行不通 医生价值该由市场确定庄一强：以药养医只是一个技术性的指标，还需要深入的改革和配套措施。我打个比喻：都是开饭店的，有些是国家开的饭店，叫公立饭店，有些是外资开的饭店，或者是民营资本开的饭店，叫私立。但对于旅游局来说，不管是私家饭店还是公家饭店，我都可以给你评五星级。公家饭店和私家饭店，一视同仁。取消以药养医最根本在于打破公立医院的垄断，后面的问题自然能解决。打破垄断后，它会有一定的标杆效应。此外，在香港，医生收入比社会平均水平要高。比如说香港大学医学院毕业一年的学生和香港大学商学院同时毕业的学生。商学院毕业的基本工资是一万块钱，医学院的毕业生出来第一年也是没有工作经验，他的工资大概是三万块。医学院毕业的学生是商学院的三倍。如果我们的医生可以是商学院的两倍或者是一倍，这样的医生社会地位就提高了。另外，香港是医生一旦被发现拿回扣，就要开除。吊销执照很不划算，这个人的社会地位没有了，合法收入也没有了。熊先军：医生的工资都翻几倍，这当然好，医生也高兴。但这种工资调整办法是行政化的决定，不是竞争性的结果。技术好的医生和差的医生、工作积极的和不积极的医生都翻番了，那还有什么意义！医生该不该涨工资？正方应该涨，必须滴！医生工作那么累，要加班、要值班，还时常面临被感染的风险。医生不是神仙，也要养家糊口！中国医生的低收入在全球一定属于倒数。反方涨工资是传统的行政性思维，在市场经济下靠行政手段涨工资，岂不是还是吃大锅饭！应该建立一个充分竞争的医疗服务市场，让医生自由流动，市场会给医生好的收入。 庄一强：如果打破公立医院垄断，剩下的40%-50%是私立医院的话，医生可以自由流动。到公立医院拿三万，到私立医院拿六万的话，他就辞职过来了，价钱会随着市场变。刘国恩：如果想要公立医院医生的工资能够针对市场的变化而进行相应调节的话，那就必须回到一个核心主题：公立医院的定位。目前公立医院的定位是事业单位，这样它就在体制上很难合法、合理的根据市场条件变化调整医务人员的收入分配，从而导致了若干大家都不想看到的乱象，包括过渡医疗和走穴等所为的“顽疾”现象。我还有一个抛砖引玉的看法和大家讨论。针对现有近两万家的公立医院，很多人也认同应该进行部分的改制，保留一部分继续政府主导，改制一部分让市场调节。这里涉及到两大问题，一个是保留的类型，一个是保留的数量。关于类型问题，政府的原则应该是“保强的，放弱的”还是“保弱的，放强的”？计划经济的主导思想一定是前者，市场经济的主导思想一定是后者，现代市场经济的观点强调政府的作用应该是“补差的位”，而非去“抢好的位”，这样才可能充分发挥社会力量和政府行政的各自作用和优势。关于数量问题，我想政府要人为地事先确立一个数字并不难，比如要放三分之一、五分之一、还是十分之一，但意义并不大。重要的是根据“放”之目的来推进这个工作，客观自然形成这个划分。我想放飞的根本目的是让他们飞得更高、更好，而不是相反。其次，放飞的市场群体越大，对保留部分的管理和工资待遇才更有参照意义。对保留的公立医院而言，行政主导和财政预算的管理特点一定很强，工资、福利待遇如何合理确立？试想，如果没有足够规模的医疗市场基础，行政部门参照什么标准确定体制内医务人员的合理工资水平？提高当前工资的两倍，五倍，十倍，哪个合理？没有基础，有些人还试图去给政府算个“合理”倍数，这样一个缺乏市场基础的倍数即使靠行政定下来，我估计也注定是两边都不讨好，更严重的是，其他事业单位人员又如何安身立命？最后还可能变成了和谐、安定问题。但如果有大部分医院社会化了，形成了具有规模影响的医疗市场基础，包括医生市场工资水平，公立医院医务人员工资才可能根据市场标准合情合理的逐步确立和调整，因为是基于行业的市场基础确立的待遇标准，而不是行政决定的结果，我想无论是医务人员还是其他行业的事业单位人，大家才可能逐步适应和接受，从而更顺利的真正推进公立医院人员的工资改革，适应中国市场经济的发展。这里举个实际案例：美国大学教授的工资目前呈越年轻越高的趋势，特别是与市场联系紧密的经济与商学院校。一个新进的年轻助理教授的工资可能是20万美金，而一个老教授的工资可能是15万美金，为什么大家还能和睦共处呢？因为这个老教授很可能是多少年前过来的，当时的市场工资可能是五万美元，靠单位内的工资逐年增长相对缓慢。而新进的年轻教授的工资必须参照市场工资，否则招不到合适人选，因为市场选择，机会成本成了决定新进教授工资的关键因素。老教授当然也可以通过市场的机会成本来提高工资，那得先出去再应聘回来，但就得因此承担因竞争不上岗的风险。在市场竞争和机会成本面前，人人平等，所以大家都能接受其现实，和平共处。熊先军：在北京密云某一个山区里，在一些边远贫困的地方，政府给大夫多高的工资，我看都没有多少人反对，你把那里的医生当做公务员也没有人会反对。台湾的部分离岛、高山，也有一千多居民，但那里需要一个医疗机构，没有社会。政府就建议各公立诊所，聘一两个医务人员在那守着，政府发工资，搞基本的医疗卫生服务。同时，他们还搞了一个IDS计划，因为这两个人每天工作八个小时，晚上不值班，但晚上有个急事怎么办？因此，医疗保险对医生晚上值班再给补助。这些医生最后拿的钱比公务员还高。同时，为了使高山离岛的居民得到专科服务，政府鼓励各大医疗机构里医生到哪些地方去巡诊，巡诊一天医保就给补助多少钱。所以他们有很多专科医生愿意跑到高山离岛去，既增加了收入，提高了自己的名声，也为所在的医院扩大了病员。政府的定位非常清楚。朱恒鹏：争论医生的工资高低没有意义。你必须要有一个足够大的市场，这个市场是由患者和医生共同作用的结果，叫“价格发现”。在一个足够大的市场里，医生有择业权，一个医生在市场上年薪八万，我让他到岛上去最少也要十二万，这样就形成了一个发现价格的机制。在这种情况下，政府要保障基本民生，政府信息不对称的问题就会大大缩减。刚才庄先生讲了一个比例，私营和民营的比例是5：5的情况，我不相信会存在这种比例。因为一旦行政不控制，公立只会剩到20%。只有参照市场标准，给出合理的薪金，有的医生才会来。我们国家是市场化不足。尽管有相当一部分公立医院市场化运作，医生的实际工资不低，但我们没有让它透明化。半市场化的结果就是一个医生的基本工资是三千八，但灰色收入可能达到七八十万。如果我们20%的医院是公立，80%的是民营，这个价格发现机制就形成了。这才叫市场化，我们现在是市场化不足。刘国恩：用行政手段定价格，本身就是一个伪命题。价格本是反映产品和服务的使用价值和供需状况的指标，因此压根就应该是经由市场交换双方来决定，最为公平和有效。医患之间存在信息不对称 期待信息公开熊先军：我们讨论问题的时候，会从医疗服务体系中的单个机制入手，如以药养医机制、医生报酬机制、付费机制等等。我们要看到所有这些机制都是整个医疗服务体系的一个部件，这些部件是相互影响、相互牵制的。单纯从一个机制入手，改革是改不动的。怎么样把所有的机制联系起来？我觉得一个很重要的观点，就是我们必须要承认我们现在的医疗服务提供体系仍然是计划经济体制下确定的，要一锅端。下一步改革的基本理念，就是一定要想办法把这个服务提供体系按照市场经济的规律来设计。刘国恩：我们不能低估了市场力量所能够发挥的作用，比如说以药养医的问题，你去仔细观察中国的现实，就会发现很多特别的启示，市场力量其实比我们想象的要大要好。你去做一个市场调研，仔细比较公立医院和私立医院的药占比，你会发现一个几乎一致的结论：私立医院的药占比要显著低于公立医院药占比。为什么？我为此请教过很多院长，他们认为这个结果不奇怪，并给出了非常重要的解释。是私立医院医务人员比公立医院医生道德水平更高吗？是私立医院院长的管理本事大吗？都不是！正是市场力量发挥的作用使然：因为私立医院采购药品主要是市场途径，只要不属于基本药物的强制规定范围，他们可以与供应商直接商谈，供需买卖，正常谈判，如果成交，自然反映了双方都满意的量价共同点，不可能留下太大的剩余空间作为流通中的灰色收入部分，因此回扣也就失去了经济基础，大处方现象自然也就减小了。与此同时，因为民营医院的正常收入增加，医生的正常收入提高，灰色收入减少，从而降低了药占比。但目前的情况是，公立医院不允许直接通过市场手段和供应商进行正常的购销谈判，而是要通过政府主导的第三方进行招标采购，寻租舞弊不说，还乱象丛生：要么是回扣加成的动力导致药价虚高，要么是恶性竞争造成药价虚低，五花八门，破坏了市场力量本可以通过正常交换促进供需双赢的作用机制。熊先军：医药品市场区别于其他市场。在医生服务这一块，医生和医疗保险分别是医疗产品的提供方和购买方，这和医生与病人的自由交易市场不一样。很多人对市场机制有恐惧，主要是对有医疗保险后形成的现代医药服务市场关系。刘国恩：医疗服务市场的信息不对称，主要是指患者个体和医生博弈的信息不对称。患者不懂医，医生训练有素，医生自然具有信息和决策优势。但我们现在谈的是基于大人群的医疗保障制度，它代表了成千上万的参保者跟医疗服务机构在进行事前的医疗服务合同谈判，既有时间、也有专业人员和信息基础进行越来越对等的服务交换和补偿，包括价格机制和支付手段都在发挥作用。这已不再是病人和医院主体之间的个体关系（当然无医保病人仍然如此），而是医保和医疗主体之间的群体关系。事实上，在医保谈判和支付过程中，很多医疗机构抱怨更多的反倒是医保的强势，自身所处的弱势了。熊先军：所以啊，正因为有病人和医生交易的不对称，才出现了医疗保险这种市场的形式。本来医疗保险就是一种市场手段，你把这个市场手段搞好了，还担心什么？而且支付方式很重要的就是价格方式。在医疗保险和医疗服务提供方之间，医疗服务价格是多少，医保机构以什么样的方式给医疗服务提供方付钱，应该支付多少钱。这不是医疗保险机构单方面定的，需要跟供需方谈。朱幼棣：这种不对称主要是住院部分，门诊基本上是对称的。朱恒鹏：一方面医保的确是一个市场发展的结果，它是解决市场信息不对称的手段。即使我们不考虑医保，医疗市场信息不对称也没有那么恐怖。我们到饭店吃饭，怎么知道人家用的是不是地沟油？我们去买电脑，我们能说清电脑里面是什么吗？我们都不懂，但是至少懂得一个道理，我会挑牌子，这就叫品牌、声誉。凡是信息不对称的行业，就要靠市场机制解决。信息不对称，对医生有好处，也有坏处。好处是，干了坏事不容易被人发现；坏处是，干一次坏事一旦被发现，会长期被别人不信任，哪怕我此后没再干坏事。在这种情况下，即使没有医保，这个市场机制也是奏效的。同仁堂，他肯定不是靠骗成为百年老店的吧？刘国恩：政府应该在各个城市、各个地区建立信息披露机制，定期公布所有医疗机构（包括公立、民办医院在内）的绩效表现数据，比如平均住院天数，平均住院费用，平均门诊费用，死亡率，感染率，再住院率，患者满意度等等，让百姓能够获得这些重要的参考信息，促进看病就医时能够更好选择医院的条件，能够充分发挥百姓用脚踢票的关键作用，患者不去，医保就不买单，医院就必须要面临进行认真提高服务质量和效率的挑战了，我想这要比政府部门组织的各种检查要有效得多吧。朱恒鹏：这种信息披露，就像一些学者不怕市场，怕方舟子。刘国恩：如果政府在保护个人隐私的前提下公布这个数据，能不发挥作用么？朱幼棣：媒体也要积极参与对医疗卫生体制的监督。刘国恩：我觉得中国医院协会可以呼吁政府来建立每个地区、每个城市的医疗服务结果信息披露系统，定期向社会发布，你们可以不做任何评论，只是登出来。效果就会非常好。引入社会力量不能只看增量 忽视存量改革延误医改进程搜狐健康：刚才几位专家讲一定要打破公立医院垄断。北京在这方面出了一个很好的政策，也就是2月9日北京市发布的关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的若干政策(征求意见稿)，在征求意见稿中，共列举了18条鼓励社会资本举办医疗机构的政策，其中在“医保、人才、医保、税收、资金、用地、社会资本参与公立医院改制重组”等诸多方面进行鼓励发展。请各位专家综合点评北京发布的这个征求意见稿及带来的示范效应。刘国恩：北京市出台的这个社会资本办医征求意见稿，确实难能可贵，非常不容易。首先，作为首都，传统的做法应该是维稳第一，其次才是求变，稳中求进，因此北京市政府能够出台这样一个在全国来看都很超前的社会办医改革方案，它带给其他城市进行相应改革的示范效应其实非常大，意义深远。第二，究竟引入社会力量是存量的改革还是增量的改革。北京市也好，其他地方也好，公立医院可能面临的最大挑战还是对存量的改革。对于引入增量问题，其实2009年的国务院医改方案和2010年的国务院58号文都明确了基本态度，就是要开绿灯，鼓励准入社会力量办医，所以这事相对好办。问题是公立医院的存量改革就不那么简单了，这里涉及到很多体制性的约束问题。其中一个大问题是事业单位人的编制问题，如何从体制上解放医生的生产力，进行面向全社会服务的多点执业和人才流动改革。另一个大问题是允不允许公立医院面向社会融资，发挥社会力量的作用？要回答这个问题只有一个答案，就是动不动公立医院的属性和定位，从事业单位变成一个社会服务主体。如果服务主体定位能够落实下来，公立医院结合社会资本的发展就是水到渠成的事情。问题是政府能不能走出这至关重要的第一步？在这个问题上，我想咱们医改工作者还应该多从当年小平的“猫论”中去悟出方向和勇气，正如北京市医改办的同志最近讲的，公立医院姓什么其实不重要，是什么才重要，我完全赞同。朱幼棣：医疗资源不一定要从种苗开始，买一棵成熟的树种也可以。熊先军：还有很多事情需要进一步做出规定。如果没有很好的民营的非盈利医疗机构管理办法，可能在很多问题上出麻烦。朱恒鹏：增量一定要发展，首先要解决几个问题：第一，一定要废掉区域卫生规划。还要区分赢利性和非赢利性。非赢利性的，不需要分红，不需要交税。赢利性的就可以分红、交税。如果是医保定点的，就要看第一质量，第二支付标准。医保定点不要管人家是赢利性还是非赢利性的。你也不能说你是赢利性的，我不能给你医保定点资格，因为你赚钱。这没有道理，医保你就管费用和质量就是了。不要管人家分不分红。朱幼棣：以医院分类、服务项目分类为前提，再划分它是赢利还是非赢利。医院分类，从事高端服务、专科服务要和基层医疗服务分开、门诊要与综合医院的住院手术治疗服务分开。地区性的综合性医院可以说基本上非赢利的医院，但医院里面也可能有赢利的服务。这些都要通过分类改革的试点，逐步理清。朱恒鹏：不进行存量改革，我们的医改就会很慢。前三十年我们的经验是不动存量，先做增量，但是我们毕竟要在学习中有所长进。动存量有几个问题必须要解决：第一，政府一定要明确，公立就是公立，就是非盈利性的，既然是公立的，财政就要保障投入。第二、要知道财政养不起90%的医疗资源，只能养20%。那么养的起的就叫公立，养不起的就让人家走出去，民营化。改革也要有很多配套机构改革，包括管办分开、人事制度改革等。我们在昆明、浙江调研时遇到一个问题，政府也是这个思路，将这些医生推到市场上去，这些医生不再担心收入，但他又有另外的问题。医学院毕业的同学进入到公立医院叫国有事业编制，退休后与企业编制的待遇差别很大。也就是说，养老保险制度对改革影响很大，国有事业编制身份和企业身份在养老金上的显著差异，是公立医院改革的一个阻力。熊先军：区域卫生规划还是要的，问题的关键是怎么做这个规划，规划怎么用？不能把规划作为行政权力，作为限制民营机构发展的工具。朱幼棣：一般的计划是强制性的，五年规划不等于五年计划。但是卫生行业例外，规划等于计划。刘国恩：如果我们一定要坚持使用这个规划指导工作，那干脆与时俱进一点好了，建议在前面加上“公立医院”二字，修改为坚持“公立医院的区域卫生规划”就可以了，充分发挥其“补位”的作用，也即是先推进开放社会办医，在此基础上才进行公立医院的区域卫生规划和补充。从长来看，我想这样的区域卫生规划一定才是经济上更高效、社会上更公平、政治上更进步的制度安排。庄一强：我觉得规划还是要的，规划是保低不保高的。朱恒鹏：规划如果成了数量管制的手段就不行了。熊先军：目标是要通过机制实现的。但是我们现在是当着一个行政命令，说你必须要达到多少。这是市场和计划两种体制的不同。朱幼棣：公立医院拿的是国家的钱、纳税人的钱。这个要规划，要看是不是重复投资。民营医院社会资金不存在这个问题。刘国恩：庄先生刚才说的非常符合公共经济学里的基本理论。有效的政府是做补位的作用，就是保低而不去限高。有人做你就不做，没有人做你就做。朱恒鹏：公立医院占20%，民营医院占80%，民营中，非盈利60%，盈利20%。这个在卫生经济学上是有依据的，是历史形成的，不是政府定的。经常有人告诉我，中国和欧美不一样，欧美的宗教传统和慈善传统强，我原来也相信这个话。但是我们一看台湾的数据，台湾和大陆是都是中国人，同文同种，台湾是16%的公立医院，80%多的民营医院，其中非营利性民营医院占60%。再则，即使现在，中国慈善基金的潜力也很大了，我们应该看到在汶川地震的时候，民间捐款量之大，已经到了让政府吃惊的程度，这反映了民间有资金。第二，各地建了很多寺庙，如果这些资金能够有渠道，我相信很多流向寺庙的资金也愿意流向医院。庄一强：这个征求意见稿非常好，我觉得北京市政府已经开始在考虑国退民进了。但是也有不足，它现在谈的更多的是增量，在郊