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表表1 21 2 重重性性精精神神疾疾病病线线索索调调查查登登记记表表 陕西 省 商洛 市 丹凤 县 武关 镇 社区 村 编号 姓名 1 性别 2 年龄 3 工作单位及职业 4 家庭详细住址和电话 5 监护人 姓名 6 与监护 人关系 7 符合 线索 调查问题清 单 第几条 8 诊断 9 精神科执 业医师签 名及日期 10 诊断复 核 11 精神科执 业医师签 名及日期 12 1黄吉艮男67毛坪上川组 农民武关毛坪村3578083杨秀莲妻子4 5 6 8 9 2柯银芳女29阳阴子曈组 农民武关阳阴村3573378杨宝明丈夫3 5 9 11 3董瓜女女51阳阴田庄组 农民武关阳阴村3573568田西章丈夫3 6 4李来存女58阳阴路口组 农民 武关阳阴熊啟武丈夫3 5 9 11 5汪女子女61阳阴路口组 农民 武关阳阴张国强丈夫3 5 9 11 6殷桂荣女56碾子胡家组 农民 武关碾子赵德存丈夫3 8 注 1 本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写 1 至 8 项后 报县 区 级精防机构 如果监护人拒绝接受诊断 则在 诊断栏填写 拒绝 后 报县 区 级精防机构 2 精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的 在第 9 项 诊断 栏中填写疾病名称 对不能确定诊断的 在 诊断 栏中填写 排除 并签名 3 不能确定诊断的 请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核 在第 11 项 诊断复核 一栏中填写疾病名称并签名 4 本表原件保存在县 区 级精防机构 复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院 填表机构名称 武关中心卫生院 填表人 郝秋霞 电话日期 2013 年 4 月 28 日 诊断机构名称 主管
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