食品生产经营企业基本情况申报表.doc

食品生产经营企业基本情况申报表企业名称（盖章）注册资金公 司 地 址邮 编生 产 地 址邮 编组 织 机 构 码法 定 代 表 人电 话企 业 性 质负 责 人电 话卫生管理人数联 系 人电 话卫生许可证号码有 效 期 限食品生产经营从业人员男女合 计健 康 检 查 人 数体检合格人数体 检不 合 格 数肝 炎活动性肺结核调 离人 数皮 肤 病伤寒、痢疾等卫生知识培训数培 训 合 格 人 数申请生产经营项目（具体生产经营方式及范围）：食品经营行业类 别品 种饮食业中餐中式主食 菜肴 助餐饮料 酒 其他：西餐西式主食 菜肴 助餐饮料 酒 其他：快餐各类快餐 助餐饮料 酒 其他：自助餐烧烤（含野餐）火锅 自动餐 助餐饮料 酒 其他：烤肉餐烤牛 羊肉 烤猪肉 靠乳猪 烤全羊 烤鸭 烤鹅助餐饮料 酒 其他：药膳写出具体药膳名称：外送盒饭主食和菜肴（混合） 其他：营养餐学生营养餐 营养配餐 其他：风味小吃扁肉 锅边糊 蛎饼 其他：面食小吃包子 馒头 锅贴 面条 混沌 水饺 汤圆 其他：食堂饭、菜、面食饭 菜 面食 其他：熟食业熟食卤菜酱卤肉 酱卤禽 畜内脏 烧烤肉 卤味熟素菜 肉灌肠 肴肉 卤蛋 其他：糟制熟食糟制蛋 糟制肉 鱼 其他：副食业定型包装食品糕点 糖果 罐头 干鲜果品 蜜饯 茶叶 乳制品 饮料 炒制品 酒 调味品 保健食品 其他：散装食品糕点 糖果 罐头 干鲜果品 蜜饯 茶叶 乳制品 饮料 炒制品 酒 调味品 其他：冷冻饮品冰棒 冰淇淋 其他：生肉及制品生禽肉 蛋类及其制品 其他：水产品海水动植产品 淡水动物产品 水生动植物干 腌制品 冷冻品 其他：干鲜蔬菜干鲜蔬菜 食用菌 其他：豆制品豆腐 豆干制品 油炸豆制品 其他：其他食品其他：粮油业粮食及制品粗 细成品粮 小麦粉制品 大米制品 杂食制品其他：油料及制品食用植物油 精练食用植物油 食用植物油制品 其他：食品生产、加工行业类别品 种粮食加工粗、细成品粮豆类 大米 面粉 地瓜 其他：粮食制品加工挂面 面线 面饼 通心粉 米粉 淀粉 其他：食用植物油加工食用植物油加工菜籽油 芝麻油 棉籽油 花生油 食用氢化油等及制品 其他：肉类及制品加工屠宰与生肉类加工、熟肉制品加工生畜禽肉及制品 食用动物油脂副产品 （烧）烤肉 熟肉制品 其他：蛋制品加工干蛋品加工全蛋粉 蛋黄粉 蛋清粉 其他：冰蛋品加工冰蛋 其他：再制品加工松花蛋 成蛋 其他：水产品加工水生动植物鱼类干制品（不含河豚鱼） 虾类干制品 其他：干制品加工海带加工品 紫菜加工品 贝类干制品 其他：水生动植物腌制品加工 鱼类腌制品（不含河豚鱼） 海蜇类腌制品 贝类腌制品 其他：其他水产品加工水生动植物调味品 水生动植物油制品 其他：制糖糖生产白糖 红糖 其他：糖加工精练糖 冰糖 方糖 其他：蜂产品蜂蜜 蜂王浆 花粉 其他：糖果制造糖果生产硬糖 软糖 半硬糖 凝胶糖 胶基糖 巧克力其他：蜜饯果脯加工蜜饯果脯加工蜜枣 橄榄 中应子 山楂条 其他：糕点类食品加工西式糕点加工裱化蛋糕 西式点心 其他：中式糕点加工中式蛋糕 中式点心 其他：饼干加工甜饼干 夹心饼干 花式饼干 其他：方便主食加工方便面 方便米饭 面包 其他：乳制品加工乳制品加工奶粉 炼乳 奶油 干酪 消毒粉 酸奶 代乳品其他：罐头食品加工果蔬罐头加工黄桃罐头 菠萝罐头 桔子罐头 竹笋罐头 其他：水产品罐头加工带鱼罐头 黄鱼罐头 其他：畜、禽肉罐头加工牛肉罐头 午餐肉罐头 鸡肉罐头 其他：其他罐头加工金针菇罐头 烤夫罐头 其他：调味品制造调味品生产酱油 醋 酱 味精 复合调味料 麻辣香调味品 水生动植物调味制品 其他：酒制造盐加工洗涤盐 精制盐 加碘盐 调味盐 其他：发酵酒生产黄酒 葡萄酒 啤酒 其他：蒸馏酒生产白酒 其他：配制酒生产汽酒 果露酒 其他：非酒精饮料制造液体饮料生产汽水 浓缩果汁 果味露 矿泉饮料 可乐型饮料其他：固体饮料生产麦乳糖 菊花晶 果味粉 咖啡 可可 其他：冷冻饮品生产冰棒 冰淇淋 食用冰 其他：制茶茶加工红茶 绿茶 花茶 乌龙茶 速溶茶 其他：豆制品制造非发酵性豆制品生产豆腐 油豆腐 腐竹 其他发酵性豆腐制品生产腐乳 其他：酱腌菜加工酱腌菜加工榨菜 糟菜 其他：食品冷冻冷藏食品冷冻冷藏畜禽肉 水产品 蔬菜 乳蛋 其他：其他食品生产炒制品炒栗子 炒瓜子 炒花生 其它：其他食品生产其他：生产经营场地面积及主要卫生设施合计生产加工用营业用仓库冷库其他主 要 场 地名称间数面积()名称间数面积()厨房主食加工成品仓库粗加工冷库熟食专间食品零售配菜间更衣室洗碗间检验室裱花蛋糕专间其它食品包装车间生产车间餐厅原料仓库杂物仓库主要卫生设施专间卫生设施名称型号数量冷藏设施消毒设施紫外灯降温设施流动水有 无二次更衣设施有 无防尘防蝇设施有 无餐饮具消毒蒸汽煮沸远红外线消毒柜紫外线消毒柜臭氧消毒柜其他消毒柜洗碗机药物具体名称：一次性餐具 有 无备注：办证须递交的资料：（请在材料前面的方框打勾）一、新申请办证须提交以下申办材料：1、申请报告（包括投资金额、经营面积、人员数量、企业性质等单位基本情况，周围环境条件的说明，申请许可生产经营食品的具体项目）；2、卫生许可证申请书，食品生产经营企业基本卫生情况申报表；3、新、改、扩建工程的设计审查和竣工验收的卫生审查材料建设项目设计审查认可书、建设项目竣工验收卫生认可书；4、法人代表负责人资质证明、身份证复印件；5、工商营业执照或企业名称预先核准通知书复印件；6、经营场所(包括仓库)产权或租赁合同；7、卫生管理组织名单和各项卫生管理制度（食品卫生管理制度，岗位食品卫生责任制度，食品卫生检查考核制度，库房管理制度，采购食品或原料的索证制度，食品用具、容器、设备及餐具清洗消毒制度，从业人员健康检查及卫生知识培训制度）。食品生产企业还须提供生产车间卫生制度及产品检验制度；食品经营单位还须提供食品销售过程的卫生制度及食品展示卫生制度；餐饮业单位还须提供食品添加剂使用与管理制度，粗加工管理制度，烹调加工管理制度，面食及凉菜制作管理制度， 配餐管理制度，裱花及烧烤制作管理制度，学校食堂留样制度，餐厅卫生管理制度。8、建设项目位置图、平面布局图(生产车间、生产设备、卫生设施布局图、各功能分区平面图)， 平面布局图要求提供蓝图或电脑打印图，标明尺寸、面积和经营单位名称；9、卫生设施的配置情况（数量、配置位置图），生产经营设备清单或消毒设备清单；10、从业人员健康证明和卫生知识培训证（从业人员花名册，包括：序号、姓名、性别、年龄、工种、健康证号，发证日期）；11、生产经营场所杀虫灭鼠计划或合同（若是计划应详细写明每种消毒药名称、浓度/剂量、消毒范围、周期、效果及负责人）；12、实验室设备清单及检验人员资格证明；13、申报每类产品的原料、配方、生产工艺流程图、外包装标识、产品说明书、产品质量卫生标准（国家标准、行业标准或经技术监督局备案的企业标准）；14、生产的产品须符合相应国家卫生标准（产品销售前须向本行政机关提供合格的产品检测报告）；15、餐饮业必须提供合格的餐具检测报告（餐、饮具检测报告可在领取卫生许可证后一个月内提交）；16、餐饮业还需提交环境卫生评价报告书；17、销售、经营食品的商场超市（有食品加工的综合场所应按食品加工要求提交材料）还须提供：场地总平面图、布局图；场地较大时，布局图可先制作总图，然后按不同功能间(区)各自制图，图标及说明须标明尺寸、功能间(区)及设备设施名称、卫生设施、装修说明以及座向、比例日期等。注：上述申报材料在建设项目审查阶段已提交的、不要重复提交。变更生产经营地址及增加经营范围的按“新申请”程序进行申请办理（申报材料原已提交过且未变动的，可不重复提交） 。 （1）食品生产企业申办人需提交的资料：1-14； （2）餐饮业申办人需提交的资料：1-11、15、16； （3）食品经营单位需提交的资料：1-11、17。二、年审需提交以下申办材料（每年提前一个月申请年审）：1、申请报告；2、食品生产经营企业基本卫生情况申报表；3、从业人员健康证明和卫生知识培训证，即从业人员花名册（内容同上）； 4、原卫生许可证副本原件； 5、餐饮业必须提供合格的餐具检测报告（一年至少两次）；食品生产、加工企业必须提供合格的产品检测报告；6、工商营业执照副本复印件。注：原申报资料有改变或已过期失效应及时申报替换。三、换证需提交以下申办材料（有效期届满前60天申请延期）：1、申请报告；2、卫生许可证申请书、食品生产经营企业基本卫生情况申报表；3、从业人员健康证明和卫生知识培训证，即从业人员花名册（内容同上）； 4、原卫生许可证正、副本原件； 5、餐饮业必须提供合格的餐具检测报告（一年至少两次）