兽医师执业注册申请表.doc

兽医师执业注册申请表执业兽医师资格证书编号姓名性别身份证号毕业院校照片所学专业学历健康状况手机号码家庭住址执业范围执业机构执业机构类别执业机构注册地址执业机构法人法人联系电话邮编执业机构电话 本人承诺1本表所填写的信息必须真实、有效。2经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注册地点和注册执业范围内从事相关活动。3经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗。4执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械，使用规范的处方笺、病历册，不得伪造诊断结果，出具虚假证明文件。5执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照国家规定立即向有关部门报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。6执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。7执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平。8执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。9执业兽医应当于每年3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。 签名： 年 月 日注册部门审批意见 (盖章) 年 月 日填表说明：1本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写；2姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。3执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。4执业机构应填写单位全称。5执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。6执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。7提交该表时应同时提交下列材料： (1)执业兽医师资格证书和复印件： (2)医疗机构出具的健康体检证明； (3)身份证明原件和复印件； (4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的，提供动物诊疗许可证复印件。助理兽医师执业备案申请表助理执业兽医师资格证书编号姓名性别身份证号毕业院校照片所学专业学历健康状况手机号码家庭住址执业范围执业机构执业机构类别执业机构注册地址执业机构法人法人联系电话邮编执业机构电话 本人承诺1本表所填写的信息必须真实、有效。2经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注册地点和注册执业范围内从事相关活动。3经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗。4执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械，使用规范的处方笺、病历册，不得伪造诊断结果，出具虚假证明文件。5执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照国家规定立即向有关部门报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。6执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。7执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平。8执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。9执业兽医应当于每年3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。 签名： 年 月 日注册部门审批意见 (盖章) 年 月 日填表说明：1本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写；2姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。3执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。4执业机构应填写单位全称。5执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。6执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。7提交该表时应同时提交下列材料： (1)助理执业兽医师资格证书和复印件： (2)医疗机构出具的健康体检证明； (3)身份证明原件和复印件； (4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的，提供动物诊疗许可证复印件。附件1：兽医师执业证和助理兽医师执业证填 写 规 范一、关于证书编号兽医师执业证和助理兽医师证书编号由各级行政区域简称和流水号构成。兽医师执业证和助理兽医师证流水号分别编排。例：开封市新区颁发的证书编号为“豫汴新兽医001号”或者“豫汴新助理兽医001号”二、关于印制单位兽医师执业证由省畜牧局统一印制，证件第二页右下角处注有“河南省畜牧局印制”字样。三、关于执业机构执业机构是指持证者正在执业的动物诊疗机构，不得涂改。持证者变更执业机构的，应按照规定到发证机关换领新证。四、关于执业范围执业兽医管理办法规定，经注册和备案专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师和助理执业兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗。据此，执业范围应当根据申请人取得的执业兽医资格证书类别分别填写“动物诊疗”或者“从事水生动物诊疗”。五、关于发证机关和发证日期发证机关是指持证者执业机构所在县(市、区)级人民政府兽医主管部门，县（市、区）未设立兽医主管部门的，发证机关为上一级兽医主管部门。发证日期格式为年月日，汉字书写，例：二一三年十月十五日。六、关于持证者个人信息照片为近期免冠小二寸证件照，并加盖发证机关印章；姓名应当与居民身份证相同；居民身份证号码和资格证书号码应当规范填写，不得涂改。七、关于执业活动情况报告记录报告时间填写格式为年月日，汉字书写。例：二一三年三月十日。注册机关确认后，在“注册机关确认”一栏加盖发证机关确认印章，或填写“已确认”和确认者签名(章)。附件2：动物诊疗许可证(正、副本)填写规范一、正本填写规范(一)关于许可证号动物诊疗许可证号由“注册机构+流水号”组成。例：开封市新区颁发的证书编号为“豫汴新动诊证第001号” (二)关于正本内容1诊疗机构名称。应当使用规范的名称，与工商注册登记名字一致，如“动物诊所”、“动物医院”。2法定代表人(负责人)姓名应当与其居民身份证姓名一致。3诊疗活动范围。具备从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术条件的，应当在诊疗活动范围一栏中填写“动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术”；不具备规定手术条件的诊疗机构，应当在诊疗活动范围中填写“动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术(不含颅腔、胸腔和腹腔手术)”。4从业地点，为持证机构所在地。例：省市县（三）关于发证机关盖章和发证日期动物诊疗许可证（正本）应当加盖县级人民政府兽医主管部门公章。发证日期，汉字书写，例：二一三年四月一日。二、副本填写规范（一)关于印制单位动物诊疗许可证由省畜牧局统一印制，证件第二页右下角处应注有 “河南省畜牧局印制”字样。（二)关于许可证号、诊疗机构名称、法定代