护理疑难病例讨论.doc

_ 肾脏内科 疑难病例讨论记录时 间：2016年地 点：肾脏内科9楼示教室主 持 人：周艳日 期：2月25号参加人员李亚娜 任丽娟 马文 王兰 李琳瑾 王晓桐缺席人员杨静 郭雅萍 韩丽霞 赵春苗 董晓娟 马喜宁1.基本资料：姓 名：寇爱叶 性 别：女 床 号：45床 年 龄： 60岁 入院日期： 2016.2.22住院号：10011578 诊 断：1.慢性肾功能衰竭 2.肺炎 3.冻伤2.简要病史：患者主因全身乏力伴大小便失禁3天余，以“多脏器功能衰竭 ”为诊断收入ICU，于2月22日15：08由ICU转入我科，转入时查体T39.2，P117次/分，R21次/分，BP100/60mmHg,患者老年痴呆，神志时而清楚，时而模糊，自诉头晕，咳嗽，咳痰伴胸闷，全身乏力，双下肢膝关节处冻伤，伴双下肢疼痛，膝关节处可见水泡，呈淡黄色清凉液体，伴皮肤缺如。患者否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎结核病史，否认食物及药物过敏史。化验检查肌酐219.10mmol/L，白蛋白31.3g/L，K+3.82mmol/L，白细胞11.45x109/L，血红蛋白77g/L，血小板397x109/L，听诊双肺可闻及湿啰音。3.讨论分析的重点、难点： 1 掌握慢性肾功能衰竭的概念及肺炎的护理。 2 根据病人病情确立护理疑难问题，并为病人的护理提供积极有效的措施。3 掌握冻疮的皮肤护理，总结护理过程中的不足，提高危重患者的护理水平。4.讨论记录：周艳护士长：针对这个病人的病情，目前存在的护理疑难问题，我们进行讨论，希望大家就病人现存的护理问题说出自己的护理方法，为病人的护理提供积极有效的措施。任丽娟：目前患者存在的护理疑难问题1 体液过多：与急性肾功能衰竭所致肾小球滤过功能受损，水分控制不严有关。2 体温过高：与致病菌引起肺部感染有关，双下肢冻疮有关3 清理呼吸道无效：与肺部炎症，痰液粘稠有关4 气体交换受损：与肺部炎症，痰液粘稠引起呼吸面积减少有关。5营养失调：低于机体需要量，与贫血，食欲下降有关。6活动无耐力：与贫血，水，电解质和酸碱平衡紊乱有关。7皮肤完整性受损：与冻疮加重及创面感染有关。王兰：根据病人再补充以下几点护理问题8 自理能力丧失：与老年痴呆有关。9潜在并发症：心力衰竭，多脏器功能衰竭李亚娜：我觉得还应该再补充两点护理问题10躯体移动障碍：与关节疼痛、僵硬、活动障碍有关11知识缺乏：缺乏疾病的治疗和自我护理知识周艳护士长：大家提出的护理问题很好，也很全面，但是根据病人的病情我们护理过程中有侧重点，要解决病人急需要解决的问题，这里我根据大家提出的护理问题提出几下几点重点护理问题。1 体液过多2 体温过高3 清理呼吸道无效4 气体交换受损5营养失调 6活动无耐力 7皮肤完整性受损 现在我们讨论一下护理措施5.护理措施：（可附有相关最新文献或循证依据、护理会诊及意见）李琳瑾：病情观察，严密监测生命体征变化及意识状态，及时询问患者主诉，发现异常及时汇报。马文：患者要卧床休息，减少活动以增加肾血流量，加强巡视，给予床档，加强安全防护，协助患者勤翻身，防止压疮发生，保持床单位的整洁，干燥，做好尿道口及口腔护理，每日开窗通风1-2次，保持室内空气清新，预防感冒，避免着凉。王晓桐：嘱患者进食低盐低脂优质低蛋白饮食，同时给予高碳水化合物，高维生素，以供给足够的热量，保持机体的正氮平衡。任丽娟：患者体温高，嘱患者适量饮水，头置冰袋，物理降温，密切监测体温变化。王兰：患者的药物护理，注意药物的用法，剂量，疗程和注意事项，观察药物不良反应。李亚娜：患者皮肤冻疮后的护理，患者膝关节处的水泡可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，然后涂抹消毒液，用无菌辅料包扎。马文：患者病情重，加上病人老年痴呆，我们应该多关心患者，多沟通，多交流，鼓励患者树立战胜疾病的信心。周艳护士长：大家都根据现存的护理问题，从不同方面提出相应的护理措施，危重患者的管理是我们护理工作的重点，大家要有高度责任心和警惕心，针对大家的讨论我们对此要更好地完善护理工作，希望大家通过本次讨论加强对本疾病护理的认识，提高危重患者的护理