科技型中小企业技术创新基金专家库专家候选人推荐表.doc

附件2：科技型中小企业技术创新基金专家库专家候选人推荐表工作单位：姓 名：职务/职称：科学技术部科技型中小企业技术创新基金管理中心二一一年六月填 表 说 明一、 表内所列项目，应实事求是地认真填写。二、 表内项目本人没有的，可写“无”。书写时一律使用黑色钢笔，字迹要工整、清楚。个别项目填写不下时，可加附页。三、 表内的年、月、日一律使用公历。四、 附件中“领域、子领域和方向”是本推荐表非常重要的部分，请认真选择熟悉的内容。遇跨学科情况，请在相关领域查找。未列出的领域、子领域或方向可填写在附件中对应的“其他”栏内。五、 本表可以复印。六、 如有问题，请与科学技术部科技型中小企业技术创新基金管理中心审理部联系。电话电子信息603或610 生 物 医 药 602或608新 材 料605或606 光机电一体化601或609资源环境604或609 新能源和高效节能604或609传真 本 情 况姓名性别出生日期年 月 日职务职称最高学位获得时间身份证件号码留学国家工作单位全称（具体到处室）单位类别请用选择科研院所 行业管理部门大专院校 企业 其他所在省市省 市通讯地址邮 编办公电话（含区号）传 真（含区号）家庭电话（含区号）手 机电子信箱Email寻呼机（含区号）技 术 专 长1、在附件3中选择熟悉的领域、子领域和方向说明： 本项为必选项。 请在附件中选择最熟悉的领域（最多选3个），子领域（最多选4个）和方向（最多10个）。 请在选中的项打。 附件中未列出的领域、子领域或方向可填写在附件中对应的“其他”栏内。2、请将所选择方向，按熟悉程度排序（只填对应方向的代码）方 向12345678910其他专长在评审所熟悉领域的项目时，除技术方面的评价外，还能评审：（请在选中的项打）产品市场预测 项目投资估算企业财务报表 经济效益分析主要学习经历起止时间学校及院系专 业学 位（含访问学者）国内最后学历国外最后学历主 要 工 作 经 历起止时间工作单位职务/职称本 人 专 业 领 域 研 究 开 发 情 况专业研究及获奖情况项目或课题名称项目或课题来源完成情况获奖情况完成情况完成时间奖项名称获奖等级获奖时间注： 项目、课题来源指下达或委托任务单位，如国家、部门、地方、企业、单位自有等。奖励情况以获国家、省（部）级为主。产品或技术产业化情况产 品 或 技 术 名 称所处阶段生产销售企业/单位注： 产品或技术指以在市场销售为目标的产品或技术。所处阶段指：研发、中试、批量生产（或正式销售）等三级情况。 生产销售企业/单位：指生产和销售该产品或技术的企业或单位。社会兼、聘职情况起止时间兼（聘）职单位兼（聘）职身份说 明注：如学会、协会、标准化技术委员会以及政府部门的各类专家委员会等。参加创新基金项目评审评估情况 参加科技型中小企业技术创新基金项目评审工作的情况： 是否参加过评审会： 是 否 第一次参加评审会的时间： 年 月 参加评审会的次数 共 次 曾经评审的项目总数： 共 个项目 参加科技型中小企业技术创新基金项目评估工作的情况： 是否参加过项目评估工作： 是 否 第一次参加评估工作的时间： 年 月 曾经评审的项目总数： 共 个项目注：评审会指由创新基金管理中心直接聘请并组织专家参加的，在特定的地点和时间举行的对创新基金项目进行打分和