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1 第第一一篇篇 骨骨折折 第一章第一章 骨折概论骨折概论 一 骨折的原因 分类及移位 骨的完整性或连续性中断时称为骨折 1 1 原因原因 作用于骨的外力超过骨的抗断力时即发生骨折 造成骨折的原因有 种 直接暴力 骨折发生在暴力直接作用的部位 例如人体遭受撞击 石块打击等 在受 伤处发生骨折 这类骨折多为横断或粉碎骨折 骨折处软组织损伤常较严重 易造成开放 性骨折 间接暴力 暴力通过传导 杠杆或旋转作用使与其有一定距离的部位发生骨折 例如 从高处附落 双足或臀部着地 而发生脊柱骨折 这类骨折多为斜形 螺旋形或压缩性骨 折 软组织损伤一般较轻 肌肉拉力 肌肉猛烈收缩 可将其所附着处的骨质撕裂 造成撕脱骨折 例如在骤然 跪倒时 股四头肌猛烈收缩 可引起髌骨骨折 这类骨折移位可能相当大 但骨折局部及 软组织损伤并不严重 积累劳损 长期 反复 轻微的直接或间接伤力可引起慢性骨折 称为疲劳骨折 例 如长途跋涉 可引起跖骨疲劳骨折变亦称行军骨折 这类骨折无移位 但愈合较慢 以上四种均系健康骨骼受暴力作用而断裂 称为外伤性骨折 骨骼疾病 患病骨 如骨髓炎 骨肿瘤 骨质疏松症 成骨不全等 的抗断力较弱 遭 受轻微外力即可发生骨折 称为病理性骨折 这类骨折需同时治疗骨折及骨病 2 2 分类分类 2 1 按骨折端是否与外界相通可分为 闭合性骨折 骨折处皮肤或粘膜完整 骨折端不与外界相通 或虽有皮肤或粘膜破 裂 但伤口不与骨折端通 开放性骨折 骨折处皮肤或粘膜破裂 骨折端与外界相通 这类骨折往往有不同程 度的污染 易引起骨组织感染 特别注意的是 耻骨骨折导致膀胱 尿道破裂一 尾骨骨 折导致直肠破裂的情况易被忽视 2 2 按骨折复位外固定后的稳定程度可分为 2 2 1 稳定性骨折 这类骨折若有移位 经手法复位或适当的外固定后 不易发生再移位 常见的有以下 几种类型 裂纹骨折 骨受伤后仅发生裂纹 是一种不全骨折 常见于颅骨 肩胛骨等处 青枝骨折 多发生于儿童 骨虽断裂 但因儿童骨质较柔韧 不易完全断裂 如被折 断的青嫩树枝一样 属不全骨折 横断骨折 骨折呈横形或锯齿状 骨折线几与骨纵轴垂直 复位及外固定后 两骨折 端常相互交锁 除骨折周围有强大的肌肉牵拉者外 如股骨于骨折 一折般不易发生再 移位 嵌插骨折 长管状骨于骺端坚质骨与松质骨交界处的骨折 坚质骨插入松质骨内 多 发生在股骨颈 桡骨远端和肱骨外科颈等处 这类骨折如果位置尚好 予以适当外固定维 持原状即可 压缩骨折 松质骨因压缩而变形 实质上也是一种嵌插骨折 多发生在椎体或跟骨等 处 2 2 2 不稳定性骨折 这类骨折往往不易用外固定保持骨折复位后的位置 有些且不易用手法整复 常见的 有以下几种类型 2 斜形骨折 骨折线与骨纵轴斜交 复位及外固定后 骨折端常易发生滑移 但因接触 面较大 帮愈合较快 螺旋骨折 骨折线呈螺旋形 易发生移位 但愈合较快 粉碎骨折 骨碎裂成 块以上 骨折线有时呈 T 形或 Y 形 多因直接暴力引起 软 组织损伤常较严重 故多愈合较慢 撕脱骨折 这类骨折往往移位较多 且不易手法整复用维持复位后的位置 有的骨折 虽小 但对功能影响却大 多段骨折 长管状骨一骨断为数段 缺损骨折 骨折处有多量骨质缺损 往往处理困难 骨骺分离 通过骨骺的骨折 骨骺的断面可带有数量不等的骨组织 见于儿童和青少 年 2 3 按骨折后的时间长短可分为 新鲜骨折 骨折后 周以内者 这类骨折若有移位 多可应用手法整复或持续牵引使 其获得复位 陈旧骨折 骨折超过 周以上 未获适当处理 不易或不能应用手法或持续牵引复位 者 3 3 移位移位 大多数骨折均有移位 主要由暴力作用 肢体或骨本身的重量 肌肉牵拉以及搬运和 治疗不当等因素所致 骨的移位有 种 临床上常合并存在 侧方移位 远侧骨折端移向侧方 一般以近骨折端为基准 以远骨端的移位方向称为 向前 向后 向内或向外侧方移位 缩短移位 两骨折段互相重叠或嵌插 骨的长度缩短 成角移位 两骨折段的轴线交叉成角 以角顶的方向称为向前 向后 向或内或向外 成角 旋转移位 骨折段围绕其纵轴旋转 分离移位 两骨折段在同一纵轴上互相分离 二 骨折的临床表现及 线检查 1 1 临床表现临床表现 1 1 全身表现 严重的骨折可并发休克或其他脏器和重要血管 神经的损伤 应密切观察血压 脉搏 呼吸 神智等的变化 注意有无内出血 脏器或颅脑损伤 并及时进行抢救 1 2 局部表现 1 2 1 骨折的特有体征 畸形 骨折端移位后 可使伤处或伤肢形状改变 例如短缩 旋转 成角畸形等 异常活动 非嵌插性完全骨折 因骨失去连续性 在非关节部位出现不正常的活动 亦称假关节现象 骨擦音或骨擦感 两骨折端互相摩擦时 可听到骨擦音或感到骨擦感 上述 种体征只要发现 种 即可确诊为骨折 但未出现此 种体征者 并不能排除 骨折 例如嵌骨折 裂纹骨折等 后 种体征只可在检查时注意其有无 不可故意使其发 生 以免增加病人痛苦 或造成血管 神经及其他软组织损伤 甚至使嵌插骨折松脱移位 1 1 2 骨折的其他表现 肿胀及瘀斑 骨折后局部出血及软组织水肿引起局部肿胀 伤后 天肿胀最明显 以后血液渗至皮下 血红蛋白分解 出现青紫色或黄色皮下瘀斑 肿胀严重时 可出现张 力性水泡 甚至引起骨筋膜室综合征 疼痛与压痛 骨折处一般均有程度不等的自发痛和压痛 骨折的压痛有 种 一是环 形压痛 四肢的完全性骨折 常环绕骨折处周围均有压痛 二是纵向叩击痛 如股骨于骨 3 折 在伤膝关节伸直位叩击足跟时 可引起吸骨折处的轴向冲击痛 三是完全骨折后 出 现环形压痛 即沿骨折处的一周均有压痛 如肋骨骨折 锁骨骨折 骨盆骨折等 功能障碍 骨折后由于肢体内部支架的断裂和疼痛 致使肢体丧失部分或全部活动功 能 但不全骨折可无或仅有较轻的功能障碍 骨传导音减弱 长管状骨骨于完全骨折时 由于骨的连续性中断 在骨折端间增加了 其他介质 血肿或软组织 致使骨传慢音减弱 检查时用手指叩击长管状骨一端的骨突出 部 在其另端的骨突出部放置听诊器收听 两侧对比 骨折侧的传导音较健侧减弱 在无 线设备的情况下 可做为诊断长骨于骨折的一种简便方法 2 2 线检查 线检查 线摄片检查 可确定有无骨折及其类型 性质 外伤性或病理性 以及移位 复 位和愈合情况 对骨折进行 线摄片检查时 为了避免错误和遗漏 应根据需要做到 四 两 2 1 两位 线摄片必须包括正位和侧位 某些骨折只从正位或侧位 线片观察 可被 漏诊或误诊 有时还需加摄特定位置的 线片 2 2 两节 必须包括骨折的近侧和远侧关节 以便判定 线片的投照位置及骨折部位 在前臂或小腿一骨有明显成角或重叠移位骨折时 另一骨必有骨折或关节脱位 如果 线 片未包括骨折远 近侧关节 变会漏诊骨折或脱位 2 3 两次 有些裂纹骨折 如腕舟骨骨折 早期在 线片上不易看到骨折线 周后 摄片复查 因骨折处充血 骨质吸收骨折线增宽 即可看到骨折线 2 4 两侧 儿童肘部的 线片 正常的骨骺易与骨折混淆 可拍摄对侧相同位置的 线 片对比观察 三 骨折的并发症 骨折病人可发生各种并发症 其严重者的危害性可远远超过骨折本身 有的并发症需 立即进行处理 有的需和骨折同时处理 有的则需待骨折翕合后处理 因此 对骨折病人 应仔细检查 确定有无并发症 然后再决定处理的方法和时机 1 1 早期并发症早期并发症 休克 多发生骨折 出血多的骨 如骨盆 股骨干骨折 以及合并内脏损伤的骨折 因出血量大等原因 多合并休克 脂肪栓塞 成人骨干骨折髓腔内血肿张力过大者 骨髓被破坏 脂肪滴进入破裂的静 脉窦内 可引起肺 脑脂肪栓塞 感染 开放性骨折污染严重或清创不及时 不彻底者 均有引起化脓性感染和厌氧性 感染的可能 内脏损伤 肺损伤 肋骨骨折可合并胸膜 肺实质损伤或肋间血管破裂 引起闭合性 开放性 或张力性气胸 血胸或血气胸 肝 脾破裂 暴力伤及下胸壁时 除可发生肋骨骨折外 还可造成肝 脾破裂 引 起严重的内出血和休克 膀胱 尿道 直肠损伤 骨盆骨折 特别是耻骨和坐骨枝同时骨折时 易导致后尿 道断裂 如膀胱处于充盈状态 可被移位的骨折端刺破而发生膀胱损伤 骶尾骨骨折时 可刺破直肠引起下腹痛 肛门指检可有血染指套 脑挫裂伤 颅骨骨折可合并脑挫裂伤 大血管损伤 多见于火器性骨折或移位较多的骨折 如肱骨髁上骨折可伤及肱动脉 股骨髁上骨折可伤及腘动脉 胫骨近段骨折可伤及胫前或胫后动脉等 脊髓和周围神经损伤 脊髓损伤 多在胸腰段或颈段脊柱骨折和 或 脱位埋发生 表现为损伤平面以下不 同程度的瘫痪 4 周围神经损伤 可因骨折端压迫 挫伤或刺伤等所致 如肱骨干骨折可合并桡神经损 伤 腓骨颈 小头骨折可合并腓总神经损伤 在诊断四肢骨折时 必须仔细检查肢体远端 的感觉和运动是否正常 2 2 晚期并发症晚期并发症 坠积性肺炎 骨折病人若长期卧床不起 可发生坠积性肺炎 对老年病人尤应注意 褥疮 长期卧床的病人 若护理不当 骨隆突处 如骶骨部 足跟部等 长期受压 局部软组织发生血液供应障碍 易形成褥疮 损伤性骨化 关节附近的骨折 因损伤严重 或急救不当 或整复操作粗暴 致使局 部大量出血 渗入损伤的肌纤维之间 形成与骨膜下血肿相通的软组织血肿 经机化 骨 化后 可在关节附近的软组织内形成广泛的骨化 影响关节活动功能 关节僵硬 伤肢经长期固定而不进行功能锻炼时 静脉血和淋巴液回流不畅 组织中 浆溢纤维性渗出物和纤维蛋白沉积 致使关节内 外组织发生纤维粘连 同时又由于关节 囊及周围肌肉的挛缩 关节活动可发生不同程度的障碍 缺血性骨坏死 骨折段可因血液供应被切断而发生坏死 股骨颈骨折后引起股骨头缺 血性坏死比较常见 创伤性关节炎 关节内骨折若未准确复位 愈合后因关节面不平整 可引起创伤性关 节炎 骨生长障碍 儿童时骨折 若骨骺损伤 在发育过程中可出现骨生长障碍 引起各种 畸形 缺血性肌挛缩 是骨筋膜室综合征的严重后果 四肢的重要动脉损伤后 肢体血液 供应不足 或因包扎过紧超过一定时限等 致使肢体肌群缺血发生坏死 机化后形成瘢痕 组织 逐渐挛缩形成特有的畸形 如爪形手 爪形足等 造成严重残废 指征 颜色发绀 温度低 感觉障碍 指压反应差 处理 及时就医 如严重则就地松解后再就诊 四 骨折的愈合 1 1 骨的愈合过程骨的愈合过程 可分为 个阶段 1 1 血肿机化演进期 骨折后 骨膜 骨皮质 骨髓腔和周围软组织出血 在骨折处形成血肿 骨折端由于 损伤局部血液供应断绝 有几毫米的骨质发生坏死 血肿于伤后 小时开始凝结 逐 渐形成血块 与损伤坏死的软组织一起引起局部无菌性炎症 新生的毛细血管 吞噬细胞 和成纤维细胞等侵入血块和坏死组织进行清除机化 逐渐形成肉芽组织 经 周转化 为纤维组织 同时 骨断端附近的骨外膜与骨内膜深层的成骨细胞活跃增生 形成与骨干 平行的骨样组织 逐渐向骨折处延伸增厚 1 2 原始骨痂形成期 由骨内 外膜的成骨细胞在断端内 外形成的骨样组织 逐渐钙化形成新生骨 即膜 内化骨 两者在两断端骨皮质的内 外两面 逐渐向骨折处汇合 将两断端的骨此质及其 间的纤维组织包夹在中间 分别称为内骨痂和外骨痂 断端间和髓腔内的纤维组织先逐渐 转化为软骨组织 然后钙化而骨化 即软骨内化骨 分别形成环状骨痂和腔内骨痂 髓腔 为后者所堵塞 同时断端坏死骨亦经爬行替代作用而 复活 膜内化骨和软骨内化骨的 相邻部分是互相交叉的 但其主体部分则前者的发展过程显然较后者简易而迅速 故临床 上应防止产生较大的血肿 减少软骨内化骨范围 使骨折能较快愈合 原始骨痂不断加强 至能抗拒由肌肉收缩所引起的各种应力时 骨折已达临床愈合阶段 线片上可见骨干周 围有梭形骨痂阴影 骨折线仍隐约可见 1 3 骨痂改造塑形期 原始骨痂为排列不规则的骨小梁所组成 随着患肢的活动和负重 通过骨折部周围肌 群的作用 在应力线上的骨痂不断得到加强和改造 在应力线外的骨痂 髓腔内和皮质骨 外的 逐步被破骨细胞所清除 使原始骨痂逐渐改造为具有正常骨结构的永久骨痂 髓腔 5 再通 恢复骨的原形 骨折痕迹完全消失 儿童一般在 年以内 成人需要 年 骨 折复位不良者可永远有骨折痕迹存在 2 2 骨折愈合标准骨折愈合标准 2 1 临床愈合标准 局部无压痛及纵向叩击痛 局部无异常活动 线片显示骨折线模糊 纤维骨痂生长后 骨折端密度增高 形成云絮状的模糊 有连续性骨痂通过骨折线 外固定解除后伤肢能满足以下要求 上肢能向前平举 1kg 重量达 1 分钟 下肢能不扶 拐在平地连续步行 3 分钟 并不少于 30 步 连续观察 周骨折处不变形 从观察开始之日 即为临床愈合时间 2 2 骨性愈合标准 具备临床愈合标准的条件 线片显示骨折线消失或接近消失 2 3 注意事项 临床愈合标准中的 2 4 两项的测定必须慎重 可先练习数日再进行测定 以不损伤骨 痂及防止再骨折为原则 3 3 影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素 归纳为局部因素 全身因素 医源性因素 类 3 1 局部因素 骨折段血液供应不良 如股骨颈头下型骨折 因股骨头丧失备注供应 住住发生缺 血性坏死 致使骨折愈合困难 又如胫骨干中 下 骨折 因滋养动脉断裂 远骨折段 的血液供应大部分丧失 仅保留骨外膜下小血管网的血液供应致使骨折愈合缓慢 大量骨质缺损 开放性骨折 尤其是火器性骨折造成大块或大段骨质缺损者 往往 导致骨折不连接 软组织损伤严重 骨折周围软组织损伤严重者 因从骨外膜来的血液供应不足 影 响骨痂生长 故骨折愈合较慢 软组织嵌入 两骨折端间若有肌肉 韧带等软组织嵌入 则可引起骨折不愈合 感染 开放性骨折若发生感染 可形成化脓性骨髓炎 因有骨及软组织坏死 可影 响骨折愈合 3 2 全身因素 年老 老年人修复能力低 其骨折愈合远较修复能力活跃的儿童为慢 健康状况不良 一般情况不佳 患有其他疾病者 如患营养不良 糖尿病 钙磷代 谢紊乱 恶性肿瘤等 均可使骨折愈合延迟 3 3 医源性因素 反复多次手法整复 可损伤局部软组织和骨外膜 因而影响骨折愈合 因此 手法 复位应争取一次完成 若已达到功能复位 则不可强求解剖复位而反复多次进行整复 开整复骨膜广泛破坏 节开复位时 必须节开软组织和肃离骨外膜 致使骨折局部 血液供应遭受进一步破坏 因而可导致骨折延迟愈合 广泛肃离骨外膜 则可导致骨折不 愈合 过度牵引 可使骨折发生分离移位 并可引起血管痉挛 造成慢性轿液循环障碍 导致骨折延迟愈合甚至不愈合 固定不当 骨折复位后 若固定不良或不足 骨折部仍有剪力或旋转力存在 则可 干扰骨痂生长 造成骨折延迟愈合甚至不愈合 功能锻炼不当 过早的和不恰当的功能锻炼 例如粗暴的被动活动 过早的大幅度锻 炼 不仅可干扰骨折愈合 还可引起骨折移位 甚至产生骨化性肌炎 清创不当 开放性骨折清创时 若摘除过多 过大的碎骨片则可造成骨抽质缺损 影响骨折愈合 4 4 促进骨折愈合的因素促进骨折愈合的因素 4 1 骨折断端紧密接触 如 AO 固定技术 6 4 2 促进骨生长因子 BMP 4 3 中药 正骨合欢酒 五 骨折的急救的原则 救命第一 救肢体第二 对严重骨折病 首先扼要询问病史了解伤情 先查先例 体征 再查局部伤势 迅速分析确定损作的性质 部位和范围 合并颅脑损伤处于昏迷状 态者 应注意保持呼吸道通畅 有呼吸道梗阻者 应立即采取有效措施使呼吸道通畅 如 吸出分泌物 将舌头牵出口外 放入通气管或作气管切开等 有大出者 应立即进行止血 有休克者 立即对抗休克 有条件时立即输液 输血 给氧 有剧烈疼痛者 立即采取有 效止痛措施 在抢救生命的同进 必须防止加重或增加局部损伤 尽可能保护 保全肢体 正确处理伤 对开放性骨折应用无菌纱布或清洁手帕 衣服等覆盖伤口并进行包 扎 切勿用手角摸或用污物填塞伤口或敷药 以防再度污染 并为清创创造有利条件 骨 折端戳出皮外并已污染者 不应立即复位 以免深部污染 可原位包扎固定 待清创后再 行复位 戳出的骨折端自行滑回伤口内者 应向医院经治医师说明 以便清创时注意处理 妥善固定伤肢 凡有或疑有骨折者 均应妥善固定伤肱凤免在搬运时骨折端移动 引起剧痛 损伤周围软组织 增加出血 加重休克 并便于转送 若无特制固定用具 应 就地取材就地固定 如树枝 木棍 木板 竹片 雨伞 枪权枝等 均可作为固定器材 若无任何固定物可用 可把衣服撕成布条 将受伤的上肢绑在胸部 受伤的下肢与健肢捆 在一起 安全迅速转送 病人经上述处理后 应迅速转送至附近医院 支送时以以卧位为 宜 昏迷病人应俯卧 以保持呼吸道通畅 避免分泌物或舌根后坠堵塞呼吸道 疑有脊柱 骨折者 应由 人动作一致将病人推滚至硬单架或木板上仰卧 切勿一人抱住腋部一人抱 住 部搬运病人或由一人背送 以免引起或加竿脊髓损伤 开产性骨折病人 尖力争在 小时内送至医院 使能作一期清创缝合 六 骨折的治疗 治疗骨折的目的在于 1 尽快使骨折在良好的位置上愈合 2 并恢复伤肢原有 功能 治疗骨折的原则有三 正确的复位 可靠的固定 积极的功能锻炼 复位是使 移位的骨折段恢复其正常的解剖关系 重建骨骼的支架作用 固定是用一定的方法将骨折 段维持于复位后的位置 直至愈合 功能锻炼的作用是促进患肢肌肉 肌腱 韧带 关节 囊等软组织舒缩功能的恢复 防止肌肉萎缩 骨质疏松 肌腱挛缩 关节僵硬等并发症的 发生 中西医结合治疗骨折的原则有四 动静结合 固定与活动相结合 筋骨并重 骨折愈合与功能恢复并进 内外兼治 局部治疗与整体治疗兼顾 医患合作 医疗措施与发挥病人的主观能动性密切配合 遵循这些原则治疗骨折 可达到整复骨 折不加重局部损伤 固定骨折不妨碍肢体活动 治疗骨折还能使病人过着正常人的生活 从而具有骨折愈合快 功能恢复好 并发症少以及痛苦小 费用低等许多优点 1 1 复位复位 1 1 复位的目的和基本概念 复位是治疗有移位骨折的重要步骤 其主要目的是 纠正骨折后的移位 早期正确复 位是骨折愈合快 功能恢复好的基础 复位是否良好 可根据骨折复位后对位 指两骨折端的接触面 和对线 指两骨折段 在纵轴上的关系 情况来判断 对位对线完全正确者 称为解剖复位 对线正确对位尚可 者 但不致影响患肢功能者 称为功能复位 7 1 2 功能复位的具体标准 整复骨折标准应该要求达到功能复位 力争解剖复位 绝不应该在已以获得功能复位 的情况下 为了单纯追求解剖复位而反复多次施行手法整复 甚至不惜诉诸手术 否则 不但可使骨折愈合时间延长 甚至还会带来更为严重的后果 具体可因病人年龄 性别 职业 骨折部位以及移位种类等的不同而异 例如 成角 移位 在肱骨要求不超过 20 在尺 桡骨不超过 度 股 胫骨侧方成角不超过 10 向 前成角不超过 15 侧方移位 在尺 桡骨对位应达 以上 其他各长骨只要两骨折端 有一定的接触 能保证骨折愈合即可 重叠移位 在下肢要求缩短不超过 cm 肱骨要求 更低 只要不影响其周围肌肉的功能即可 旋转移位 一般只允许有极轻微的旋转 胫骨 要求更高 旋转不能超过 度 对于下在生长期的儿童 上述标准可略降低 因为在儿童 除旋转移位外 成角 侧方及重叠移位即使稍大于上述标准 亦能在发痛过程中自行纠正 然而对于关节内骨折的复位要求则应更高 否则 若遗留关节面不平 则可继发创性关节 炎 影响伤肢功能 1 2 复位的时间 越早越好 应争取在肿胀发生前进行 若在肿胀明显时进行整复 不但操作比较困难 且可加重局部肿胀 影响患肢远端血液循环 因此 当局部肿胀明显时 应积极采取适当 措施 如固定 抬高患肢 外敷消肿药物等 促使肿胀消退 待肿胀消退后再整复骨折 1 3 复位的方法 有手法复位 牵引复位和切开复位等 种 1 3 1 手法复位 全身各部位的绝大多数骨折 均可运用适当的手法使移位的骨折端回复正常位置 因 此 应在整复手法上多下功夫 各种整复手法 通常都是本着 远 骨折 端对近 骨折 端 的原则去进行的 因为远骨折端一般比近骨折端的可移动性大 便于操纵 但个别情 况下相反 如髌骨骨折 麻醉 为了减少病人痛苦 使骨折周围肌肉松弛便于整复 一般均应在麻醉下进行 较易整复 的骨折 可采用骨折血肿内麻醉法 将 普鲁卡因 注入骨折血肿内 刺入 血肿后 先回抽得血后再注入麻醉药液 分钟后即可进行整复 对难整复的骨折 在上肢可采用臂丛麻醉 在下肢可采用单侧腰椎麻醉 小儿不合作者 可采用全身麻醉 整复手法 手法整复的三步骤 牵引 纠正短缩移位 成角移位 对抗牵引 是最基本的手法 其他扩法多需在 对 抗牵引 下施行 对合 纠正侧方移位 旋转移位 挤压 纠正分离移位 手法整复时 先 手摸心会 即用手触摸两骨折端 由远到近 由浅及深 确切掌 握骨折端在伤肢内的方位 然后按照 欲合先离 离而复合 的原则 进行 对抗牵引 即将两骨折段同时湍患肢纵轴向相反方向逐渐用力持续牵引 以克服肌肉的拉力 矫正骨 折的重叠 及成角移位 在这两种移位矫正后 若还有其他移位存在 则可采用相应的手 法进行整复 例如 有旋转移位者 可用 旋转手法 整复 有侧方移位者 如系左右移 位 可用 端挤手法 整复 前后移位者 可用 提按手法 整复 并列骨 尺 桡骨 胫 腓骨 掌骨及跖骨 的骨的 互相靠拢者 可用 分骨手法 整复 横断骨折的重叠 移位 因病人肌肉发达 应用 对抗牵引 不能复位者 可用 折顶手法 整复 斜形骨 折背对背移位者 可用 回旋手法 整复 1 3 2 牵引复位 肌肉收缩是骨折移位的重要因素 通过在一定位置上持续地牵引与反牵引 可克服肌 肉的收缩力 使骨折逐渐复位 牵引力与反牵引力的关系 应是方向相后 大小相等 在 一条线上或互相平行的 个力 这样才可产生 拉开力 拉开力 大于肌肉的 反拉开 力 才能使骨折复位 8 常用的牵引方法有皮牵引和骨牵引 种 皮牵引 是用宽胶布条贴在患肢两侧皮肤上 在胶布远端接上牵引绳 再加上重量 对伤骨进行间接牵引 同时利用体重作反牵引力 以达使骨折复位的目的 此法比较简易 病人痛苦小 但若牵引重量超过 公斤以上 或牵引时间过久 则胶布易从皮肤上脱落 因此一般适用于 岁以下儿童的四肢骨折 和肌肉不发达的老年人的下肢不稳定骨的 尤其适用于 岁以下幼儿的股骨干骨折 患肢皮肤有大片创面或水泡以及血液循环不 良者 不宜应用此法 骨牵引 是用不锈钢针 螺丝钉或牵引钳等穿过或上在骨的一定部位 再接上重 量 借助一定的支架进行牵引的方法 此法牵引力直接作用于骨 能承但相当大的重量及 维持较长的时间 一般为 周 牵引效果较好 但有引起骨感染及脶伤附近血管 神经 的可能 故宜慎重应用 骨牵引主要适用于难复位的骨折及一些不稳定性骨折 皮牵引与骨牵引的比较 皮牵引骨牵引 操作简便 可及时调整复杂 应注意防止感染 牵引力小 仅 2 3kg 以下 大 可达到 30kg 实施对象儿童 老年人成年人 维持时间短长 缺点易滑脱 皮肤过敏易感染 1 3 3 切开复位 是用手术方法切开骨折处的软组织 暴露骨折段 在直视下整复骨折 这种方法可使 骨折达到解剖复位 但因其具有加重病人痛苦 增加感染机会 破坏骨折端血运 使 骨 折愈合过程延长甚纛发生障碍以及骨折愈合后尚需再次手术取除内固定物等缺点 所以应 该严格掌握其手术指片 不可扯面地为了追求解剖复位而盲目滥用 切开复位的适应症是 某些撕脱骨折 合并脱位的骨折 陈旧性骨折以及累及关节面的骨折 手法及持续 牵引有能复位者 骨折端间夹有软组织者 骨碎片进入关节者 一肢或一骨多处骨折者 将其中比较主要的骨折进行切开复位 内固定 既便于病 人翻身活动 减少并发症 又可为其余的骨折采用非手术疗法创造条件 不愈合骨折或畸形愈合骨折影响功能者 污染不重 早期清创彻底的开放性骨折 在清创后可顺便整复骨折及内固定 骨折合并主要血管 神经损伤需要手术处理者 可在处理血管 神经的同时进行骨折整复 及内固定 2 2 固定固定 2 1 目的 是为了将已复位的骨折端保持相对的不动 防止其发生再移位 并消除不利于骨折愈 合的旋转和成角活动 以促进骨折愈合 遵守 超关节固定原则 即超过骨折断端两 侧的关节 这个原则是最大范围的固定 大多情况下应具体情况而定 2 2 方法 有小夹板固定法 石膏绷带固定法 外展架固定法 牵引固定法等数种 2 2 1 小夹板固定法 是利用具有弹性的柳木板 竹板 塑料板 三合板 纸板或树皮等 加上固定垫 用 布带绑在骨折部肢体的外面 以固定骨折 其固定原理是应用力量相等而方向相反的外固 定力 来抵销因肌肉收缩所产后的骨折端移位力 以防止已复位的骨折端发生再移位 同 时又保留并充分利用患肢骨肉收缩活动时所产生的有利于骨折治疗的内在动力 以维持固 定 矫正残余畸形 促进骨折愈合 这样就可作到 动静结合 筋骨并重 为促进骨折 愈合 加速功能恢复和防止并发症 奠定痕好的基础 小夹板固定的适应症是 四肢闭合性管状骨骨折 股骨骨折因大腿肌肉的牵引力较大 常需结合持续牵引 四肢开放性骨折 伤口小并经处理后已愈合者 9 陈旧性四肢骨折适合手法复位者 2 2 2 石膏绷带固定法 是用浸湿的石膏绷带包绕在肢体或躯干上进行塑形 硬化干燥后即将肢体或躯干固定 在预期位置的一种外固定法 其优点为能根据肢体形状进行塑形 固定人用确实可靠 是 战时长途转运骨折伤员的一种比较简便可靠的固定方法 其缺点为无弹性 不能根据需要 随时调节松 紧度 固定范围较大 一般须包括骨折部的上 下关节 如水注意加强伤肢 肌肉的舒缩活动 则可引起关节功能障碍 妨碍伤肢功能恢复 石膏绷带固定的适应征 某些部位的骨折 如脊柱骨折 小夹板难于固定者 开放性骨折清创缝合后伤口尚未愈合 不适于用小夹板固定者 某些骨 关节手术后 需较长期确实固定关节于特写位置者 畸形矫正后 必须用石膏绷带塑形固定 才能维持矫形后的位置者 化脓性骨髓炎 关节炎 用石膏绷带固定患肢有助于控制炎症 石膏固定和小夹板固定的比较 石膏固定小夹板固定 操作复杂 一次成形简单 可及时调整 稳定程度稳定比较稳定 并发症骨筋膜室综合症少 2 2 3 外展架固定法 将铅丝 夹板 铝板或木板制成的外展架用石膏绷带固定于病人的胸廓侧方 可使肩 肘 腕关节固定于功能位 病人站立或卧床时 均可使患肢处于抬高的位置 有利消肿 止痛和控制炎症 同时还可在外展架上进行上臂持续此牵引 外展架固定的适应证 上肢闭合性损伤肿胀较重者 肱骨干骨折及合并桡神经损伤雾 臂丛牵拉伤 严重的上臂或前臂开放性损伤 肩胛骨骨折 肩 肘关节的化脓性关节炎 结核病 2 2 4 牵引固定法 持续牵引不但可用来整复骨折 而且可用来固定骨折 在作固定 用时 牵引力与反 牵引力所产生的 拉开力 应与患肢的肌肉的 反拉开力 相等或近似 以保持动态平衡 这种方法多用在周围肌肉丰富的骨折 粉碎骨折 长斜形或长螺旋形骨折 以及小儿的某 些骨折 也常与小夹板固定法联合应用 以增强固定作用 2 2 5 内固定法 骨折内固定是用内固定物将两骨折段直接连在一起 常在骨折切开复位时应用 亦有 在手法复位后进行内固定者 如股骨颈骨折闭合复位三刃钉内固定 股骨干骨折在透视下 闭合复位髓内针内固定等 3 3 功能锻炼功能锻炼 功能锻炼是治疗骨折的一项重要措施 良好的功能锻炼 能够加强骨折固定 矫正骨 折端残余畸形 促进局部血液循环 提高组织修复能力 防止滑膜 肌腱粘连以及关节囊 挛缩 因而可使骨折愈合快 功能恢复好 并发症少 3 1 功能锻炼的目的和原则 功能锻炼的目的是 解除粘连 预防关节僵直 肌肉萎缩等 原则是 在不影响骨折 愈合的情况下 尽早进行合理的功能锻炼 功能锻炼开始的时间 运动量 运动方式等就 根据具体情况确定 3 2 方法步骤 功能锻炼方法有主动及被动活动 种 10 1 被动活动是消除关节功能障碍的 ROM Range of Move 练习为主 可运用被动 活动和主动动力性运动 ROM 练习的标准是 达到日常生活的要求 力争恢复关节活动度 如肘关切 90 膝关切 90 前臂旋转功能正常 2 主动活动是功能锻炼的最终方法 它以肌力练习为主 增加肌肉的肌力 保持肌 张力 治疗萎缩 可应用静力性运动和动力性运动的方法 3 3 方法步骤 骨折早期 伤后 周内 患肢局部肿胀 疼痛 骨折容易发生再移位 此期主要进行肌肉静 力性收缩锻炼 例如 上肢骨折可作握拳 提肩 以及整个上肢肌肉先用力而后放松等活 动 下肢骨折可作踝关节背屈 股四头肌收缩 以及整个下肢肌肉先用力而后放松等动作 原则上骨折部上 下关节暂不活动 而身体鞭他各关节均应进行功能锻炼 此期功能锻炼 的目的 在于促进患肢血液循环以利消肿 防止肌肉萎缩 避免关节僵硬 骨折中期 骨折 周后 局部肿胀消退 骨折端已纤维连接并逐渐形成骨痂 骨折日趋稳定 除 继续进行伤肢肌肉收缩锻炼外 或逐步主动活动骨折上 下关节 例如股骨骨折 可在小 夹板固定及持续牵引下 进行撑臂抬臀 伸屈髋 膝等活动 相关关切进行不负重的 ROM 练习 骨折后期 骨折临床愈合后 应加强患肢关节的主动活动锻炼 鼓励病人在解除外固定后逐渐作 些力所能用的轻工作 全面锻炼各个关节 使其能迅速恢复正常活动范围 3 4 注意事项 骨折后的功能锻炼是一个艰苦的过程 医护人员应向病人讲明进行功能锻炼的重要意 义 并耐心指导 热情帮助 病人在功能锻炼过程中 一定要循序渐进 活动范围要同小 到大 活动次数要由少到多 活动强度由弱到强 当病人尚不能进行主动活动时 可由医 护人员帮助进行被动活动 但动作要轻柔稳妥 不利于骨折愈合的活动要严加防止 11 第二章第二章 骨折各论骨折各论 第一节锁骨骨折 1 1 解剖概要解剖概要 1 锁骨位于胸廓上方 横架于胸骨柄和肩峰之间 全长均位于皮下 易受外界直接 暴力损伤 2 为肩胛带和躯干间的唯一骨性联系 传导的力量大 易致间接暴力伤 3 其骨干细长 略呈 型 力量轴线与骨成角最大 中段缺乏肌肉附着 为骨折好 发部位 4 外段向后凸 有斜方肌和三角肌附着 内段向前凸 有胸锁乳突肌和胸大肌附着 易致典型移位 5 位于躯干部位 血供较好 愈合快 6 有锁骨下动脉通过 易致损伤 要认真检查桡动脉的搏动 判断是否损伤 2 2 病因与分类病因与分类 锁骨骨折多因跌倒时手掌或肩部着地 外力沿手臂或肩部传至锁骨甩造成 亦可由直 接暴力所致 幼儿多为青枝骨折 常向上成角移位 呈弩弓状 青少年及成人多为横断骨折 偶为 斜形或粉碎骨折 3 3 临床表现和诊断临床表现和诊断 骨折处肿胀 疼痛 有明显压痛 患肢活动障碍 因锁骨位于皮下 常可摸到移位的 骨断端 病人为了减轻疼痛 常采取一种特殊姿势 即头部向患侧倾斜 颏部转向健侧 使胸 锁乳突肌松弛 并用健侧手托住患侧肘部 以对抗上肢重量的牵拉 锁骨中段完全骨折通常发生典型移位 远骨折端因受上肢重量和胸大肌 斜方肌 背 阔肌等牵拉而向下 前 内方移位 近骨折端因受胸锁乳突肌牵拉而向上 后方移位 两 骨折端互相重叠 有时可压迫或刺伤锁骨下血管 神经 亦可穿破皮肤形成开放性骨折 但较少见 幼儿锁骨骨折 常因不能自诉疼痛部位 锁骨部皮下脂肪较多 骨折畸形外观不甚明 显等而被忽略 因此 凡幼儿跌伤后 不愿活动上肢 且穿衣伸袖时啼哭者 均应注意检 查有无锁骨骨折 线检查可确定有无骨折及其类型和移位情况 4 4 治疗治疗 幼儿青枝骨折 可用三角巾或头巾将患侧上肢悬吊胸前 周 青少年及成人骨折 无移位者 可用横 字绷带固定 周 骨折移位明显者 应先施行手法复位 再用横 字绷带固定 周 锁骨骨折轻度畸形愈合 并不影响上肢功能 所以不必强求解剖 复位 除有锁骨下血管 神经受压等情况外 一般不宜篱行切开复位 4 1手法复位法 病人坐凳上 在骨折血肿内注入 普鲁卡因 毫升 数分钟后 让病人两 手叉腰 拇指在前 其余 指在后 挺胸 并尽量外旋 后伸及上提两肩 术者立病人 背后 右足踏凳缘上 屈膝顶住其两肩胛间 双手把住其两肩前外侧 徐徐向后外上方扳 拉 至骨折畸形矫正为止 4 2 横 字绷带固定法 病人坐凳上 两手叉腰 两肩尽量向后上外方 两腋下各垫一厚棉垫 用宽绷带自健 侧肩前径背部绕过患侧腋下 肩前及肩上 再经背部绕过健侧腋下 肩前及肩上 如此反 复包绕 圈 即成在背后交叉的横 字形绷带 最好在绷带外面再粘贴一层长条宽胶 布 以加强固定并防止绷带松脱 注意不要包扎过紧或过松 固定后 应经常保持挺 胸及提肩姿势 主动锻炼握拳 伸屈肘关节以及双手叉腰后伸肩部等活动 夜间仰卧厚垫 12 硬板床 肩胛间部垫高使两肩后伸 一般 周后解除固定 粉碎性骨折需延长固定至 周左右 第二节肱骨外科颈骨折 1 1 解剖概要解剖概要 肱骨外科颈位于肱骨大 小结节下缘 在解剖颈下 为松质骨的坚质骨移 行处 常易发后骨折 故名外科颈 其内侧有腋神经 臂丛和腋动 静脉经过 骨折时可 发生损伤 2 2 病因与分类病因与分类 肱骨外科颈骨折多见于青壮年和老年人 可分为无移位骨折 外展型骨折和内收型骨 折 种 2 1 无移位骨折 多为因直接暴力造成的裂纹骨折 若跌倒时手掌着地 较小的暴力向 上传达 可形成无其他移位的嵌插骨折 2 2 外展型骨折 比较多见 跌倒时 患肢外展 躯干转向健侧 手或肘部着地 可造 成外展型骨折 骨折后 近骨折段内收 远骨段外展 两断端常在外侧互相嵌插 形成向 内成角畸形 亦可发生重叠移位 远侧端位于近侧端的内侧 2 3 内收型骨折 比较少见 跌倒时 患肢内收 躯干转向患侧 肘或肩部着地 可造 成内收型骨折 骨折后 近骨折段外展 远骨折段内收 两断端常在内侧互相嵌插 形成 向外成角畸形 亦可发生重叠移位 远断端位于近断端的外侧 3 3 临床表现和诊断临床表现和诊断 患侧肩部肿胀 疼痛 功能障碍 上臂可有外展或内收畸形 大结节下方有明显压痛 肩臂部可出现瘀斑 测量 有明显重叠移位者 肩峰至外上髁间的距离较健侧缩短 应注意与肩关节脱位相鉴别 脱位时出现方形肩 骨折时则肩部外形仍饱满 肩部正 侧位 线片 可明确诊断 了解骨折类型及其移位情况 4 4 治疗治疗 裂纹骨折及嵌插骨折 可用三角巾悬吊患肢于胸前 周 早期进行功能锻炼 骨折移位明显者 应在麻醉下施行手法复位 复位后 用超肩关节夹板固定法固定 周 固定后 应立即开始循序渐进的功能锻炼 以防关节功能发生障碍 骨折移位严重 或近骨折段粉碎 手法不能复位者 可采用尺骨鹰嘴牵引法进行持续 牵引复位 骨折移位严重 持续骨牵引亦不能复位者 或合并肩关节脱位或腋神经等受压者 可 考虑施行切开复位 若复位后骨白不稳定 可用克氏针交叉内固定 第三节肱骨干骨折 1 1 解剖概要解剖概要 1 中部有三角肌粗隆 桡神经沟 下段骨干为扁平状 易致骨折 2 滋养孔在粗隆下 如果滋养孔下骨折 易损伤滋养也 3 肱骨干中 下 交界处后外侧有一桡神经沟 桡神经沟沿沟贴骨面行走 自 内后向前外斜行而下 犹如 面条贴在玻璃上 该处发生骨折时 常易伤及桡神经 4 肱骨干前有肱二头肌 喙肱肌和肱肌 后有肱三头肌附着 冈上肌附着于肱骨大 结切 胸大肌附着于肱骨大结节嵴 背阔肌和大圆肌附着于肱骨小结节嵴 三角肌则附着 于肱骨干外侧的三角肌粗隆 不同平面的肱骨干骨折 由于上述肌肉的牵拉而发生不同方 向的移位 2 2 病因与分类病因与分类 肱骨干骨折按病因分类如下 1 肱骨干上段和中段骨折 常由直接暴力 挤压 打击 火器伤等 所致 多为横断 或粉碎骨折 骨折发生在三角肌止点以上和胸大肌止点以下者 近骨折段因受胸大肌 背 阔肌和大圆肌牵拉 而向内 向前移位 远骨折段因受三角肌 喙肱肌 肱二头肌和肱三 13 头肌牵拉而向外 向上移位 骨折发生在三角肌止点以下者 近骨折段因受三角肌 冈上 肌和喙肱肌牵拉而向外 向前移位 远骨折段因受肱二头肌和肱三头肌牵拉而向上移位 肱骨中段骨折易造成桡神经损伤 2 肱骨干下段骨折 常由间接暴力所致 多为斜形或螺旋形骨折 常因暴力方向 前 臂和肘关节的位置不同 而发生向前或向后 向内或向外的成角畸形 肱骨干骨折后 因患者常屈肘将前臂贴在前胸壁上 故易造成骨折段内旋移位 3 3 临床表现和诊断临床表现和诊断 伤后局部可有肿胀 疼痛 压痛 异常活动及骨擦音 患肢功能障碍 骨折移位明显 者 上臂可有缩短或成角畸形 合并桡神经损伤者 出现 三垂征 腕关节不能主动背伸 垂腕征 拇指不能主 动外展 垂拇 各掌指关节不能主动伸直 垂指 并有手背桡侧皮肤感觉障碍 X 线可确诊 尽量避免体格检查 以免造成桡神经损伤 4 4 治疗治疗 一 肱骨干骨折 除开放性骨折和并发桡神经断裂者外 一般均可采用手法复位和小 夹板固定治疗 固定约需 周 上段骨折接近外科颈者 用超肩关节夹板固定法 图 64 7 中段骨折者 用小夹板局部外固定法 下段骨折接近肱骨髁上部者 用超肘关节夹 板固定法 二 肱骨干中 下段的长斜形或长螺旋形骨折 亦可采用石膏袖悬垂法治疗 利用石 膏和患肢的重量来整复和固定骨折 但横断骨折则不宜应用此法 因易引起分离移位 造 成骨折延迟或不愈合 三 肱骨干骨折合并桡神经损伤者 由于桡神经损伤多系挫伤 常能自行恢复 可观 察 个月 若仍未恢复 则应进行手术探查 术中发现神经受压者作神经松解术 断 裂者作神经缝合术 骨折移位显著 手法复位会加重桡神经损伤或桡神经可能已被刺断者 应考虑早期手术探查 在处理桡神经的同时 进行骨折复位及内固定 第四节肱骨髁上骨折 1 1 解剖概要解剖概要 肱骨下端扁平 前有冠状窝 后有鹰嘴窝 两窝之间仅有一层很薄的骨质相隔 故肱 骨髁上部容易发生骨折 肱骨远端骨骺的纵轴与肱骨干的纵轴形成约 的前倾 角 在肘关节伸直前臂完全旋后时 前臂纵轴和上臂纵轴构成 的外翻角 提 携角 肱动 静脉和正中神经在肘窝前部由肱二头肌腱膜下通过进入前臂 肱骨髁上骨折 时易被骨折端刺伤 或被挤压在腱膜和骨折端之间引起损伤 桡神经与肱骨外髁比较接近 尺神经则经过肱骨上髁的后上方 肱骨髁上骨折时亦可被挫伤 肱骨髁上骨折是儿童常见的骨折 可分为伸直型和屈曲型 种 一 伸直型肱骨髁上骨折一 伸直型肱骨髁上骨折 1 病因与病理 伸直型肱骨髁上骨折占肱骨上骨折总数的 以上 常因向前跌倒时肘关节在半屈 位手掌着地所致 多为短斜型骨折 骨折线由前下斜向后上方 近骨折端向前下方移位 远骨折端向后上方移位 并可同时伴有向尺侧移位 肱动脉和正中神经可被近骨折端挤压或刺伤 局部严重肿胀或外固定过紧亦可使肘窝 血管神经受压 肱骨髁上骨折引起的神经损伤多系挫伤 一般均能在 个月内自行恢复 但由其引起的肱动脉损伤 常使血管发生痉挛或栓塞 造成前臂屈肌群 神经以及手内在 肌缺血 引起肌肉坏死 最后发生缺血性肌挛缩 即浮克曼挛缩 造成严重的手部畸形 爪形手 和病残 这是一种严重 的骨折并发症 必须特别注意预防 2 临床表现和诊断 伤后肘部肿胀 疼痛 可有皮下瘀血 肱骨髁上部有明显压痛 骨折移位明显者 患 肢较腱肢缩短 肘关节呈半屈曲位 前臂旋前 肘部后突与肘关节后脱位相似 应注意鉴 别 14 正常尺骨鹰嘴突起尖与肱骨内 外上髁三者于肘关节伸直位时成一直线 屈曲位时成 一等腰三角形 肘后三角 在肱骨髁上骨折时 这 点骨性标志的正常关系不变 在肘 关节后脱位时则发生改变 检查时 必须特别注意有无血管 神经损伤 前臂缺血性肌挛缩的前驱症状 主要为 前臂屈肌群持续性剧痛 手指屈曲不敢伸直 被动伸直时则产生剧烈疼痛 桡动脉搏动减 弱或消失 手部肿胀和进行性感觉障碍 以及手指发绀或苍白等 正中神经损伤的表征为 手背侧神经感觉障碍 手指对指功能障碍 肘部正 侧位 线片 可明确诊断和骨折移位情况 3 治疗 骨折无移位或轻徽移位者 可屈肘 90 100 左右 用三角巾悬吊或长臂后石膏托固定 周后开始肘关节功能锻炼 骨折移位明显 肿胀不甚严重 无血管损伤者 应立即进行手法复位 复位后用超肘 关节夹板固定 岁以下者固定 周 岁以上者固定 周 亦可采用长臂且石 膏托固定 肘关节尽可能屈曲 以桡动脉搏动不减弱为准 利用肘后肌肉的弹力固定骨 折使其不再移位 固定后 应经常注意桡动脉搏动情况 发现搏动减弱时必须立即放大肘 关节屈曲度 并解除其它压迫因素 直至桡动脉搏动恢复正常为止 肘关节固定可采用手臂胸前悬吊法 注意 前臂屈曲 70 90 手心向上或向内 禁 手背向上 以免发生旋前移位 骨折后已超过 日 或手法复位失败 肘部高度肿胀 骨折移位严重 但无血管 损伤症状 或虽有桡动脉搏动消失 但手指伸屈自如无疼痛者 可在尺骨上端 成人在鹰 嘴部 用布钳夹持 或上一不锈钢带圈螺丝钉 羊眼圈 进行持续骨牵引 第五节盖氏骨折 桡骨干中下 l 3 骨折合并下尺桡关节脱位者称为盖氏骨折 儿童的桡骨中下 l 3 份折 可以合并尺骨下端骨骺分离 而不发生下尺桡关节脱位 治疗时应注意 1 病因及类型 病因及类型 直接暴力和间接暴力均可引起 直接暴力如机器绞伤或直接打击伤 间接暴力为跌倒 时手掌着地 可造成这种骨折 桡骨骨折端多为横形或短斜形 长斜形 螺旋形及粉碎形 者均较少 远侧骨折端易发生重迭移位 并向尺侧靠拢移位 下尺桡关节脱位 严重者可 造成三角软骨 下尺桡关节韧带及尺侧副韧带损伤 甚至可引起尺骨茎突骨折 2 临床表现及诊断 临床表现及诊断 均有明显外伤史 伤后前臂及腕部疼痛 肿胀 前臂活动受限 前臂桡侧及腕部压痛 明显 有时有骨擦音 拍摄 x 线片检查 可以确诊及了解骨折移位情况 有利手法复位 还应包括腕关节 以免漏诊 影响治疗效果 3 治疗 治疗 一 手法复位外固定 1 所采用的麻醉 伤员的体位 伤肢的适中位置及牵引与对抗牵引的方法 与尺桡骨 干双骨折的手法复位外固定方法相同 2 助手牵引使前臂为中立位 远侧骨折端稍旋后位 术者用两形指与其它手指分别对 捏桡骨的远近两骨折端纠正骨折端掌背侧移位 同时向尺桡骨两仍分骨 即可纠正远佃骨 折端向尺侧成角移位硬骨折移位完全整复 3 骨折移位整复后 可行上肢石膏加塑形固定 因桡骨折处常见不稳定型 在拇指加 牵引治疗 二 开放复位内固定 适用骨折端嵌入软组织 手法复位失败 桡骨骨折畸形愈合或 桡骨骨折不愈合等 一般采用桡骨背例切口 Pa 露骨折端 将其解剖对位 用钢板螺钉或髓 内钉内固定治疗 对陈旧性骨折已畸形愈合 而前管旋转受限及疼痛者 必须手术纠正桡 骨畸形 并用钢板螺丝钉内固定十植骨治疗 若旋转功能仍不好者 可再行尺骨头切除治 疗 15 第六节 前臂双骨折 1 1 解剖概要解剖概要 前臂骨由尺 桡二骨组成 两骨由上 下尺桡关节和骨间膜紧密相连 上 下尺桡关节 联合活动 可使前臂发生旋转运动 其旋转幅度约为 150 骨间膜附着于尺桡二骨的骨间 嵴 其纤维方向自桡骨斜向内下至尺骨 前臂在中立位时 尺桡二骨平行 骨干间隙最宽 骨间膜上下一致紧张 起止于前臂的肌肉可分为 4 组 屈肌组和伸肌组可使前臂骨折发生重 叠 侧方和成角移动 旋前肌组和旋后肌组可使前臂骨折发生旋转移位 正中神经位于掌长肌与桡侧腕屈肌之间 所以不宜放置分骨垫 2 2 病因与分类病因与分类 前臂双骨折按病因分为三类 一 直接暴力 常由打击或机器 车轮挤压致伤 多为横断或粉碎骨折 两骨的骨折线 常在同一平面上 多伴有较严重的软组织损伤 二 间接暴力 跌倒时手掌着地 暴力由手掌沿桡骨向上传导 造成桡骨干中或上 1 3 骨折 残余暴力通过骨间膜传至尺骨 造成较低位的尺骨骨折 桡骨骨折为横断或锯齿 型 尺骨骨折为短斜型 三 扭转暴力 跌倒时手掌着地 同时前臂过度旋前或旋后 可造成尺 桡骨干螺旋 型骨折 骨折线多由尺骨内上方斜向桡骨外下方 尺骨干骨折线在上 桡骨干骨折线在下 骨折后 常有