骨关节病的诊断和鉴别诊断.docx

骨关节病的诊断和鉴别诊断北京大学第三医院 李锋由于骨性关节炎的广泛流行，世界卫生组织把 2000-2010 年定义为骨性关节炎的 10 年，反应了世界卫生组织对骨性关节炎的重视程度。 一、骨关节病的定义 骨关节炎有很多的名称，可以称为骨关节病，或者是退行性关节病、增生性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。这些名称都反应了它的一个特点：表现的是老年性的肥大增生变性的骨关节病。 病理特点是关节软骨的变性、破坏、软骨下骨的硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生和骨赘形成。骨关节病是相当常见的慢性的进展性的关节病。 如果考虑病因有两个方面的共同影响。一方面是力学的因素，另一方是生物学的因素，它们的共同作用于一些软骨细胞，一些细胞外基质、软骨下骨质，导致降解和合成失衡。国际骨关节炎的一个研讨会提出骨性关节炎的发病机制是这样子。 临床上的特点总结为两句话：是中年以后的慢性、变性性关节疾病；多累及手的小关节和负重大关节。 二、临床特点 首先来就诊的主要问题是关节疼痛。以负重的大关节，比如膝关节为例，看看关节疼痛是什么特点。这些病人很可能早期为髌骨的疼痛，上下楼的疼痛，蹲起的疼痛，髌骨软骨的磨损。其次出现胫骨关节的病变，出现负重痛。 病人早起的话可能有僵硬，或者没有僵硬。询问病人的时候要问他有没有僵硬感，也就是关节的不灵活，早晨起来比较严重，或者说久坐以后的不灵活。病人通常在半个小时以内或 10 分钟，这种症状得到缓解。预期相对的另一种疾病比如类风湿性关节炎，关节的僵硬感就要大于一个小时。这是诊断标准之一。 还有一个特点就是变形，表现为关节肿大。主要是来源于关节周缘骨赘的增生。这些增生显得关节的形态明显变大。通常看到病人的手指的小关节，这时候我们不要和病人讲是长了肿瘤，病人会担心。 再一个就是活动受限。由于骨赘的增生，导致关节出现了阻挡或者撞击，使关节的活动度逐渐下降。这就是骨关节病临床上常见的特点。 三、分类 大致分为两类，一个是原发性的，一个是继发性的。 原发性关节炎主要指病因不明的关节病。有以下几种：周围关节病变的骨关节炎、脊柱骨关节炎、全身性骨关节炎、弥漫性原发性骨肥厚症。 继发性的关节炎在生活中也比较常见，通常有比较确切原因。比如关节内创伤。如果一个病人受到关节的创伤，关节的骨折，导致关节面的不平整，超过 2 毫米 ，远期就有可能出现创伤性关节炎。另一种就是关节发育不良，最常见的就是髋臼发育不良，髋臼覆盖不好会导致髋臼边缘的磨损增加。 再一个就是无菌性坏死，出现骨头塌陷，出现继发性的骨性关节炎。 Pagets 病，代谢性骨病以及化脓性关节炎。化脓性关节炎晚期也会出现明显的骨关节炎。 继发性关节病列出了这么多种，有代谢性关节病、神经病性关节炎、内分泌性疾病等等，都会引起关节炎的表现。 四、病理变化 病理变化主要是侵犯到软骨。软骨膜化以后出现软骨下骨质的变化，同时侵犯关节的周围，包括滑膜、滑液等。继而出现软骨下硬化，如果出现微骨折，之后就会出现关节液向内渗入，造成囊性变，由于关节的不稳定可能会造成代谢性骨赘形成。 软骨的病变如果在镜下观察形态学的变化，会发现失去均一性、变薄，表面出现糜烂、溃疡，凹陷、裂开，软骨膜去掉以后暴露出软骨下骨。 幻灯片 13 这张图反应了骨性关节炎的病理变化的过程。第一张图是相对正常的关节，第二张图由于关节内软骨的磨损，一些磨屑掉下来。正常来讲，关节内是有关节液的，起到润滑和营养的作用，一旦关节液无法清理掉这些关节碎片，就会出现更多的关节液，但起不到生理功能。这时关节软骨进一步磨损，出现关节间隙的塌陷，塌陷后关节变得不稳定，关节周围长出骨赘。骨赘会顶压关节周围的韧带组织，造成疼痛。之后软骨进一步磨损，暴露出软骨下骨，变成骨头磨骨头，关节里会出现明显的弹响、绞锁或者是很多游离体的形成。慢慢出现关节病。 幻灯片 14 是关节镜下的表现，表现出膝关节内关节软骨的磨损，表面可能会出现茅草一样的纤维化。 幻灯片 19 是一个髌骨关节，髌骨关节的软骨面、滑侧面出现软骨下骨的剥脱。 五、实验室检查 实验室检查没有什么特殊的。一般情况下是正常的。如果病人是严重的滑膜炎症，可能反应为 C- 反应蛋白轻度升高，或者是血沉的一个轻微的升高，但不是一个滑膜炎症性的表现。 病人滑液可能量增多，里面蛋白质增多，乳酸脱氢酶增多。但是白细胞相对正常。 目前，针对骨性关节炎的特异性标记物，临床上并不查，但可以反映软骨降解和合成程度及软骨下骨代谢的状态，提示病情的预后。 标记物比较多，列出常见的两种，一种是葡糖胺聚糖， 一种是 透明质酸。但临床上并不经常检查这种标志物。 六、 X 线特点 重点谈下影像学的表现。从片子上可以看到，以负重的膝关节为例，可以看到关节间隙狭窄，如膝关节可小于 3mm 。在股骨髁，一进入平台两侧，各有 3mm 的软骨。软骨可以磨损，然后出现关节间隙狭窄。关节下骨的硬化会出现一些裂隙样的改变，关节边缘可能出现骨赘；磨损下来的关节碎片可能形成关节鼠，关节游离体；软骨下骨可能出现囊性变，其边缘分界清楚；由于韧带的磨损或者断裂，可能出现骨变形或关节半脱位。这都是常见的骨性关节炎的影像学表现。 在手指的末端指间关节，可以看到骨的膨大，称为 Heberden 结节，指的是指间关节的骨赘的增生。髋关节可以看到负重面，尤其是髋臼的边缘会出现骨质增生。软骨下骨明显硬化。 幻灯片 26 是手指末节的指间关节，骨性关节炎，也称为 Heberden 结节，不要认为是长了一个肿物。 幻灯片 27 是一个影像学的表现，我们看到指间关节的骨性关节炎，骨赘的形成。 幻灯片 28 是大体看到骨赘的形成。 幻灯片 29 显示的是膝关节。膝关节明显内翻畸形，出现软骨磨损，出现软骨下骨硬化，关节周缘可能出现骨赘的增生。这是膝关节内翻畸形，也就是内侧关节间室出现骨性关节炎的表现。 与其相对应的是膝外翻畸形。通常来讲，膝外翻畸形比膝内翻畸形的发病率要少。见于切除半月板的病人，比如类风湿性关节炎可能出现膝外翻畸形。 幻灯片 31 是髋关节的髋臼发育不良引起的继发性的骨性关节炎。髋关节的关节间隙也快看不到了，负重面上明显的骨质的硬化。 幻灯片 32 也是一个髋臼发育不良。髋臼对股骨头的覆盖基本上只有 50% 左右。通常大于 75% 是比较合理的状态。在我国的骨性关节炎的发病原因当中，比较常见的髋臼发育不良。 幻灯片 33 是个膝内翻。右面是髌骨关节，可看到明显的骨赘的增生。 幻灯片 34 是膝外翻。 幻灯片 35 是指间关节骨性关节炎。这都是示意图，供大家加深印象。 七、诊断标准 （一）放射学诊断标准 放射学的诊断标准通常分为几个级别。 0 级：正常。 I 级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。 II 级：有明显的骨赘，关节间隙可疑变窄。 III 级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变。 IV 级 : 有大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。 针对不同的关节，有不同的诊断标准，大致有个了解就可以了。 （二）膝 OA 诊断标准 膝关节前月大多数时间有膝痛，有骨摩擦音，晨僵 38 岁，有骨性膨大。这么多条临床上的表现，满足一部分就可以诊断为膝关节骨性关节炎。 刚才是临床的诊断标准，如果是临床 + 实验室 + 放射学，也有相对应的诊断标准。 （三）手 OA 诊断标准 前月大多数时间有手痛、发酸、发僵； 10 个指定的指间关节中有硬膨大的 2 个；掌指关节肿胀 2 个； 10 个指定关节中有畸形的 1 个。满足一部分即可诊断。 （四）髋 OA 诊断标准 前月大多数时间髋痛；内旋 15 ；血沉 45mm /h ；屈曲 15 ；晨僵 50 岁；内旋时疼痛。满足一部分即可诊断。 八、鉴别诊断 （一）痛风性关节炎 临床中很多老年性的关节病大多是原发性骨性关节炎。但还有其他相混淆的疾病，如常见的痛风性关节炎。痛风性关节的特点是中年以上男性多发，主要是单关节红肿热痛，可能表现为明显的炎症性表现，最主要的好发的关节是足的第一趾、跖跗关节，也就是拇指的地方。病人可能有，或者没有血尿酸增高。 关节附近有尿酸盐结晶，如果看过病人手术的表现，会非常难忘。对于痛风性关节炎，关节里面像墙皮灰一样的表现。 1/3 患者可能有肾脏损害，可能有痛风性肾病，急性尿酸性肾病，或者尿酸性尿路结石。这些病人早期表现为关节疼，晚期痛风的结晶会影响骨质，导致骨的破坏。这些病人早期主要集中在内分泌科治疗，当出现明显的骨质的破坏就会转到骨科处理。 幻灯片 44 是它的影像学表现，我们看到软组织关节内有明显的结晶的表现。 （二）化脓性关节炎 化脓性关节炎多见于儿童和年老体弱者，通常是单关节受累，以负重关节为主。 这些病人如果查血，血里是化脓性表现，比如白细胞的增高，中性粒细胞明显增多。如果做关节的诊断性穿刺，发现关节液呈化脓性改变，细菌学检查有阳性发现。最常见的细菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。 化脓性关节炎应该更慎重的对待。因为细菌对软骨的破坏是非常迅速的。通常应该作为急症来处理。我们会看到短时间内细菌对软骨的破坏，看到明显的改变。 幻灯片 48 是短期内的髋关节的骨性关节炎，出现了明显的骨的侵蚀，破坏，吃掉骨头了。 （三）结核性关节炎 再一个需要鉴别的是结核性关节炎。这些年越来越少见了，但在某些地区可能还存在。它的特点是病人可能有结核的中毒症状，低热盗汗，消瘦。如果做结核菌素实验，结果可能是阳性的。病变活动期，血沉明显加快 ，可能有抗酸染色见到结核菌。或者结核菌培养的时候是阳性的。结核菌的培养是比较困难的。 有的教科书上提到磨砂玻璃样的表现，可能出现骨的破坏。 结核性关节炎的病人是越来越少见了。 （四）类风湿性关节炎 再一个需要鉴别的是类风湿性关节炎。这种病在前些年是很多见的，这些年越来越少见。至少骨科是越来越少见。大多数病人通过内科的治疗，得到了很好的控制。类风湿性关节炎的诊断标准，病人可能有对称性的多发关节病，有手的 X 线表现。可能晨僵超过 1 小时。同时有关节外表现，有心包炎、心内膜炎、类风湿结节。类风湿因子 70%80% 是阳性的。 有它的特殊的 x 线表现。与骨性关节炎是有区别的。骨性关节炎主要侵犯软骨，它的发病机制里有力学的因素。因此主要是单关节间室为主，比如内侧或者外侧间室为主。 类风湿性关节炎是滑膜病变，滑膜是全关节的，只要有滑膜的地方就会产生病变。会侵蚀软骨和骨头。是全关节间隙的狭窄。没有太多的骨赘增生就是骨萎缩的表现，有明显的骨质疏松，这是与骨性关节炎的差别。除此以外，类风湿性关节炎还可能影响到肘关节、脊椎，导致活动的明显受限。 幻灯片 53 就是 类风湿性关节炎。我们看到髋关节的全关节间隙的狭窄。这是它的特点。 幻灯片 54 这张片子也是，是手的 x 线表现。表现为手的明显尺偏畸形，骨头疏松。 （五）强直性脊柱炎 强直性脊柱炎也是需要鉴别的疾病。强直性脊柱炎通常多发于青壮年的男性。最早的表现可能是骶髂关节的受累。可以看到骶髂关节边缘磨损、毛糙和小囊状吸收。从脊椎向下，或者从腰椎向上都可能会发生。在椎体和椎间盘连接部，小关节出现关节间隙模糊和骨侵蚀等改变。我们称之为竹节样的改变。在晚期则有脊柱强直后突的畸形等表现。 幻灯片 56 是脊柱的竹节样的改变，骶髂关节明显的破坏，明显的骨性的强直。 幻灯片 57 这个病人的髋关节是明显的骨小梁通过的关节，导致了骨的关节的强直。 （六）股骨头坏死 股骨头坏死也是比较常见的疾病。股骨头坏死在晚期也会出现骨性关节病的表现。股骨头坏死通常有它的病因。比如创伤性的股骨颈骨折，骨头的血运受到影响，导致