颈椎骨折病人护理问题及措施.doc

1 颈椎骨折并高位截瘫病人护理计划颈椎骨折并高位截瘫病人护理计划 一 潜在并发症 一 潜在并发症 心跳 呼吸停止的危险心跳 呼吸停止的危险 护理措施 护理措施 1 床边备吸痰盘 吸引器 其他急救药品及物品处于良好备用状态 2 急性颈髓损伤后未固定2w内严禁翻身 患者睡气垫床 颅骨牵引或手术内固定后给予 翻身 翻身或搬运时注意一人固定头颈部 头颈和躯干保持一条直线 颈部两侧用沙袋固 定制动 严禁颈椎扭曲或前屈 翻身时密切注意观察患者面色 呼吸 心率的变化 重视 患者的主观感受 3 遵医嘱给予病危护理 持续心电监护 指脉氧监测及持续低流量吸氧 注意观察患者呼 吸 心率 心率 40 次 分 脉氧低于 90 应及时报告医生 4 提高警惕 消除诱因 保持呼吸道通畅 防止肺部感染 及时清除气道内分泌物 注意 吸痰的技巧 一次吸痰时间不能超过 15S 5 如果心跳 呼吸骤停可疑 应停止一切相关护理操作 迅速评估判断 要在短时间内作 出准确判断 常用一摸二视三听法 即摸颈动脉有无搏动 看胸部有无呼吸运动 听有无 心音 6 一旦确诊 立即床边心肺复苏 同时请家属通知医生 查找心跳 呼吸骤停原因 保持 呼吸道通畅 注意心肺复苏开放气道时注意避免颈部过伸损伤颈髓 7 急请麻醉科行气管插管 接人工呼吸气囊或呼吸机 8 迅速建立两条有效静脉通道 一般选择近心大血管 必要时行深静脉穿刺或静脉切开 遵医嘱合理应用复苏药物如 盐酸肾上腺素 阿托品 利多卡因等 9 当心跳骤停时 遵医嘱尽早使用非同步电流除颤 当心跳恢复后严密观察心率 心律 血压等各参数 注意病人的面色 意识状态 瞳孔 尿液颜色 性质和量的变化 并每 10 分钟记录一次 10 加强脑复苏 气道建立后必须立即给予高流量吸氧 改善心肌及中枢神经系统的缺氧 状态 在心跳恢复到能测到血压后必须尽早冰帽或头部冷敷 降温时保持肛温 32 为宜 遵医嘱给予脱水剂和促进脑细胞代谢药物 11 抢救过程中请家属和无关人员离开病房 1 提高警惕 消除诱因 保持呼吸道通畅 防止肺部感染 及时清除气道内分泌物 注 意气管内吸引的技巧 一次吸痰时间不能超过15s 2 2 密切观察生命体征变化 对于顽固性心动过缓者 可安装临时心脏起搏器 3 急性颈髓损伤后未固定2w内严禁翻身 患者睡气垫床 颅骨牵引或手术内固定后给 予翻身 翻身或搬运时注意一人固定头部 头颈和躯干保持一条直线 颈部两侧用沙袋固 定制动 严禁颈椎扭曲或前屈 翻身时密切注意观察患者面色 呼吸 心率的变化 重视 患者的主观感受 二 二 低效型呼吸型态低效型呼吸型态 护理措施 护理措施 1 床边备气管切开包及吸痰盘 吸痰器 密切观察意识 呼吸频率及节律和深度 如发现 呼吸费力 呼吸深慢 咳嗽无力 吞咽困难时应备好气管插管 机械通气设备 随时准备配合抢 救 2 持续监测血氧饱和度 脉氧低于 90 应及时报告医生 必要时测血气分析 观察缺氧状 况是否得到改善 3 持续低流量吸氧 2 升 分 床边备简易呼吸气囊 鼓励病人鼓励病人咳嗽 深呼吸 必要 时吸痰 4 翻身时动作协调一致 保持头颈躯干成一直线 防止神经系统继续损伤 5 遵医嘱使用脱水 止血等药物治疗 6 加强巡视 及时给予帮助 7 指导患者行呼吸操训练 三 三 清理呼吸道无效的危险清理呼吸道无效的危险 护理措施 护理措施 1 床边备吸痰盘 吸痰器 密切观察呼吸频率 深浅度 指脉氧及痰鸣音情况 病情允许 定时翻身叩背每 2 小时一次 及时吸痰 吸痰时加大氧流量 2 注意保持呼吸道通畅 给予氧气吸入 鼓励并指导患者深呼吸及有效咳嗽 排痰 3 深部痰液不易咳出时 及时报告医生行气管切开或纤维支气管镜吸痰 4 痰液粘稠不易咳出时 遵医嘱配合雾化吸入 以减少吸吸道炎症的发生 减轻粘膜水肿 及稀释痰液 有利于痰液咳出 5 鼓励患者进食 增加营养摄入 增强机体抗感染的能力 6 患者适量饮水 每日约 1500 2000ml 3 7 加强口腔护理 保持口腔清洁 每日 2 次 四 四 有发生体温异常的可能有发生体温异常的可能 1 患者应注意保暖 维持适宜的室内温度 22 26 2 密切监测体温变化 定时测量体温 每日 6 次 异常时随时测量 3 观察患者面色 脉搏 吸吸及出汗情况 4 高热时 行物理降温 用温水 酒精擦浴或大动脉处冰敷 退热时会大量出汗 应 保持皮肤清洁 干燥 注意观察病情防止虚脱 并注意保暖 及时更换汗湿的被服 以防 受凉 观察有无感染灶 严防泌尿系感染 肺部感染 妥善处置深静脉置管 留置针针 眼若有红肿等静脉炎表现应及时给予拔除 每日行口腔护理 2 次 炎热季节注意减少 衣被 以防中暑 5 发生体温不升时 加盖棉被保暖 提高室温 输液和膀胱冲洗温度调至 36 37 并根 据病情 适当给予热饮料及热流质 六 六 有脊髓损伤加重的危险有脊髓损伤加重的危险 护理措施 护理措施 1 患者应卧硬板床 平卧或侧卧均需保持脊柱成一直线 颈部两侧给予沙袋固定制动 2 遵医嘱急性期暂不予翻身 给予睡气垫床 确需翻身或搬运时注意采取轴线翻身 要有 一人固定颈部 其余两人分别站于患者两侧 始终保持头颈与躯干成一直线 避免脊柱扭 曲 旋转动作 3 患者行颅骨牵引固定颈椎 应维持有效的牵引 牵引重量不能随意增减 床头抬高 15 25cm 以保持牵引力和反牵引力 4 遵医嘱给予脱水剂及糖皮质激素 以减轻脊髓水肿 5 注意观察四肢的感觉 运动及反射功能情况 同前作比较并详细记录 七 焦虑七 焦虑 护理措施 护理措施 1 入院时做好入院宣教 主动热情与患者及其家属沟通 交流 介绍病区环境 经管医生 责任护士等 让患者及家属尽快融入环境中 以消除陌生感 2 主动与患者家属接触 沟通 做好家属的思想工作 同时在生活上给予患者细致的照顾 耐心详细介绍特殊检查 治疗护理的意义及配合要点 争取家属的支持及患者的积极配合 4 3 做好心理护理 使患者树立增强战胜疾病的信心 1 心理支持法 充分理解患者的心情 关心体贴患者 耐心倾听患者的诉说 释放内 心的痛苦 正确引导患者 使患者面对现实 对于病人的想法 护士给予相应的分析与 解释 缓解其焦虑情绪 给予积极暗示 介绍同病种 已恢复的患者与其交谈 多与 病人聊天 转移注意力 让他感觉到自己并不孤单 2 认知疗法 鼓励患者把自己的看法说出来 发现问题后 我们可以说 如果你能 够配合我们进行各项检查与护理工作 相信一定能够取得好的结果 3 行为矫正法 放松训练 如深呼吸 叹气联系 意识性呼吸训练等 4 音乐疗法 听音乐 读音节 读唱词等 以缓解焦虑 失眠 头胀等症状 八 营养失调 低于机体需要量八 营养失调 低于机体需要量 护理措施 护理措施 1 评估病人的营养状况 如血浆白蛋白 三角肌皮褶厚度 体重指数 BMI 等 2 监测并记录病人的进食量 3 鼓励病人进食富含蛋白质的食物 并讲解重要性 4 病情严重或进食困难时 应遵医嘱静脉补充葡萄糖 氨基酸 脂肪乳剂 维生素等 必 要时补充血清白蛋白 电解质及微量元素 输注此类药时 加强巡视 5 和营养师一起商量确定病人的热量需要 制定病人的饮食计划 九 皮肤完整性受损的危险九 皮肤完整性受损的危险 护理措施 护理措施 1 保持床单位的清洁 干燥 平整 松软 无褶皱 无碎屑 2 避免局部长期受压 定时翻身 按摩 1 次 2 时 使用气垫床 气圈 水垫 减压贴等 3 对使用石膏 夹板的病人应注意松紧度 并做好衬垫等 4 每天用温水清洗皮肤 2 次 以保持皮肤清洁与凉爽 瘫痪肢体与部位不用刺激性强的清 洁剂 不用力擦拭 防止损伤皮肤 5 加强二便的管理 以免刺激局部皮肤 6 加强营养 增强机体抵抗力 5 7 预防抓伤 勤剪指甲 每周 1 次 8 预防烫伤 禁用热水袋取暖 十 潜在并发症 脑疝十 潜在并发症 脑疝 护理措施 护理措施 1 提供安静 舒适 光线柔和的环境 减少探视人员 避免环境刺激 引起头痛 2 变换体位时 尽量减少头部摆动幅度 各项护理技术操作应轻柔 集中进行 3 严密监测生命体征及神志 瞳孔 注意观察脑疝的前驱症状 两慢一高 脉搏慢 呼吸 慢 血压高 同时注意早期发现颅内压增高的表现 如剧烈头痛 喷射状呕吐 血压升高 呼吸不规则 意识障碍加重 一次瞳孔散大 对光反应迟钝 及时通知医生及早处理 立 即进行抢救 4 发现脑疝前驱症状 及时遵医嘱使用脱水剂 在使用脱水剂要绝对保证快速输入 以达 到脱水 降颅压的作用 十一 十一 潜在并发症 低钠血症潜在并发症 低钠血症 护理措施 护理措施 1 注意观察低钠血症的主要表现 神志淡漠 皮肤干燥 眼窝凹陷及脉搏加速 血压不稳 定或下降 脉压变小 中心静脉压下降等 2 密切观察神志 瞳孔及生命体征的变化 必要时监测中心静脉压的变化 3 密切观察尿量 尿钠的变化 如尿量明显增多 每小时大于200 ml 尿钠升高 应及 时报告医生 4 记录 24 小时出入量 5 遵医嘱抽血监测血钠的变化 严禁从输液管道抽血 6 静脉输液的护理 在输注高渗盐水时 应掌握补钠的速度 剂量 输注速度不宜过快 一般不超过 80 100 ml h 血钠的回升不超过 0 7mmol L 每