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特种设备作业人员考试申请表申请人姓名性别照片通信地址文化程度邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类申请考核作业项目类别、级别：用人单位组织机构代码单位联系人单位地址联系电话是否委托考试机构办理取证手续： 是 否工作简历年 月至 年 月 单位： 工种： 年 月至 年 月 单位： 工种： 年 月至 年 月 单位：_ 工种：_培训情况用人单位意见（必选项）选择单位类型设计 制造 安装 改造 维修 充装 使用 考生身体状况： 适应 不适应安全教育和培训： 有 无申请项目实习经历时间： 年 个月（公章）年月日 相关材料 身份证(复印件，1份) 1寸正面免冠照片（2张） 毕业证书(复印件)或者学历证明（1份） 其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字)： 日期： 注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。学历证明考生具有文化程度。特此证明 单位人事部门公章 20 年 月 日贴身份证复印件 特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别照片文化程度邮政编码通信地址身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目类别、级别：原证书编号第一次取证日期是否申请延长下次复审期限： 是 否 是否委托考试机构办理复审手续： 是 否用人单位组织机构代码 单位联系人单位地址联系电话工作简历培训情况是否有安全培训证明 有 无用人单位意见（必选项）选择单位类型设计 制造 安装 改造 维修 充装 使用 在复审期限内是否中断所从事持证项目作业时间超过12个月 是 否在复审期限内是否造成过事故 是 否申请人身体状况是否能够适应所申请作业项目的需要 是 否 （公章） 年 月 日复审材料 特种设备作业人员证（原件） 特种设备作业人员安全培训证明 其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字): 日期：注：用人单位应当明确申请
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