“一卡通”结算管理暂行办法.doc

关于印发抚州市医疗保险“一卡通”结算管理暂行办法的通知各县（区）医疗保险管理局（中心）：现将抚州市医疗保险“一卡通”结算管理暂行办法印发给你们，请认真贯彻执行并宣传至各县（区）定点单位及参保人员。抚州市医疗保险管理局二0一0年三月二十三日抚州市医疗保险“一卡通”结算管理暂行办法第一条 根据关于在全市范围内推行医疗保险“一卡通”服务的通知（抚劳社医20103号）文件精神，为进一步加强我市城镇基本医疗保险制度建设，提高我市城镇基本医疗保险服务能力，切实为全市广大参保人员就近就地看病提供方便、高效、快捷服务，特制定本办法。 第二条 本办法所称城镇基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。参加上述险种的人员均为“一卡通”的服务对象。第三条 本办法所称“一卡通”服务包括个人账户内普通门诊、特殊慢性病门诊、住院。 第四条 个人账户内普通门诊。参保人员跨县、区发生的个人账户内普通门诊费用时，凭当地医保定点医疗机构医师开具的处方可在定点医疗机构或定点零售药店直接刷卡记费。离休干部和六级以上革命伤残军人超出个人账户以外部分仍由参保地按照原管理办法执行。第五条 特殊慢性病门诊。患有十七种特殊慢性病的参保人员，仍由参保地医保经办机构负责审批慢性病待遇，并在全市范围内确定记账医疗的定点医疗机构（必须为二级以上定点医疗机构）。超出记账定额标准的慢性病医药费用由参保人全额垫付现金，回参保地经办机构报销。 第六条 住院。参保人发生跨县区住院，需选择二级以上定点医疗机构。对于跨县区享受“一卡通”服务的城镇参保人员办理住院手续时，各定点医疗机构应严格核实就诊人员的身份，杜绝冒名住院的情况发生。市、区两级共同定点的医疗机构仍按人员属地分别进行记账医疗服务，其它县的城镇参保人员就医购药时进入市本级医保系统录入费用。离休干部和六级以上伤残军人发生跨县区住院时需报参保地医保经办机构审批。 第七条 定点医疗机构和定点零售药店的“一卡通”服务。首先必须保证医保网络畅通，医药管理软件工作正常，同时配备读卡器、密码输入小键盘等必备设施。并继续按要求在年初与所属地医保经办机构签订定点服务协议书。市、区共同定点的单位必须分别签订协议。各定点医疗机构和定点零售药店将接纳跨县、区的城镇参保人员视同本地参保人员提供医疗服务。 第八条 市县（区）医保经办机构负责监督、审核与其签订了服务协议的定点医疗机构和定点零售药店发生的跨县、区费用，按月与各定点单位结算跨县、区费用，并将其纳入本地日常指标考评和年终考核。第九条 各县（区）医保经办机构应安排专人对帐结算跨县、区医疗费。每月110日就上一个月的跨县、区医疗费进行对帐，无误后各县（区）医保经办机构将应支付的异地就诊费用从支出户中拨至市医保局异地结算专户，各地作相应的基金支出；每月1120日市医保局从异地结算专户中将在本级和各县（区）记账的跨县、区医疗费拨付至各医保经办机构支出户暂存；每月21日至月末，各医保经办机构将在本所属地的异地就诊费用拨付给定点医疗机构和定点零售药店，按月据实清帐。第十条 各医保经办机构、各定点医疗单位和定点零售药店的工作人员以及各参保人员在“一卡通”中出现违规骗取医疗保险基金行为的，按相关文件或协议处理；情节严重的，由市劳动和社会保障局会同有关部门进行查处；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑