卵巢成熟性囊性畸胎瘤恶变的临床理学特点(附19例分析).doc

卵巢成熟性囊性畸胎瘤恶变的临床理学特点(附19例分析)作者：凌静娴,周怀君单位：南京大学医学院附属鼓楼医院 妇产科，江苏 南京【摘要】目的：探讨卵巢成熟性囊性畸胎瘤恶变的临床病理学特点。方法：对24年间本院收治的卵巢成熟性囊性畸胎瘤恶变的19例患者进行回顾性分析。结果：19例中，鳞癌变11例，黏液腺癌变2例，浆液腺癌变3例，甲状腺乳头状腺癌1例，肠型腺癌1例，尿道移行上皮癌1例。囊内均可见油脂及毛发，油脂呈灰白色、咖啡色或黄色。鳞状上皮癌变主要表现为囊壁增厚和乳头，腺癌变均表现为内壁乳头。患者5年平均生存率26.3，期者为33.3，期者为0。结论：卵巢囊性畸胎瘤患者应在术前行肿瘤标志物检查；术中发现有实性部分时，为可疑恶变，应送冰冻病理检查；治疗以手术为主，加用化疗和放疗；早期患者预后明显好于中晚期患者。【关键词】 卵巢成熟性囊性畸胎瘤 癌变 病理学特点卵巢成熟性囊性畸胎瘤恶变少见，多发生在40岁以后。瘤体可含外、中、内胚层组织，其中任何一种成分均可能恶变。但因其发病率低，临床医生对其临床病理学特点了解甚少，容易误诊。现对本院24年间收治的19例卵巢畸胎瘤恶变患者的临床资料进行回顾性分析。1 临床资料 1.1 一般资料 本院自l984年1月2008年5月共收治卵巢成熟性囊性畸胎瘤患者2 345例，全部病例均经手术治疗及病理证实，肿瘤分期按2000年FIGO分期。其中19例发生恶变，包括鳞癌变11例，黏液腺癌变2例，浆液腺癌变3例，甲状腺乳头状腺癌1例，肠型腺癌1例，尿道移行上皮癌1例。患者平均年龄55.6岁（4275岁），14例为绝经后患者。19例中8例有下腹部肿物史，发现时间为1个月8年不等；10例表现下腹疼痛；2例有排尿不畅。5例未绝经者月经均规律，无不规则阴道出血。术前15例行CA125、CEA和AFP等肿瘤标记物检查，发现2例浆液性癌变者CA125升高、1例肠型腺癌和2例黏液性癌变者CEA升高，AFP均正常。 1.2 治疗方法及手术所见 所有患者均行手术治疗：11例行全子宫加双侧附件切除术，8例行全子宫加双附件切除术加盆腔淋巴结清扫或活检加大网膜切除,3例加阑尾切除术。19例均为单侧发生,其中发生于左侧卵巢者10例，右侧9例。手术病理分期：a期12例，c期3例，期2例，期2例。肿瘤直径平均12 cm。12例囊肿为单房，7例为多房。囊内均可见油脂及毛发，油脂呈灰白色、咖啡色或黄色。鳞状上皮癌变主要表现为囊壁增厚和乳头,其中6例为囊肿壁有部分实性，表面凸凹不平，质地硬，部分糟脆，5例囊肿内为乳头。腺癌变8例均表现为内壁乳头。 术后6例行PC方案，4例行PVB方案，2例行PEB方案，2例行TP方案等化疗。术中见毛发后误诊为良性畸胎瘤行单侧附件切除术4例，后行二次手术。 1.3 预后 14例术后化疗的病人中，7例为鳞癌，其中4例生存超过5年；7例为腺癌，其中1例生存超过5年。未行化疗的5例病人中，3例术后1年内复发，2例术后第2年复发，5年生存率为0。 2 讨 论 卵巢成熟性囊性畸胎瘤是最常见的生殖细胞肿瘤，其恶变率为1%2%。肿瘤可含有外、中、内胚层组织，任何成分皆可恶变为各种肿瘤。Powell等12报道，癌变的主要组织学类型为鳞状细胞癌（75%85%），还有腺癌（7%）、肉瘤（7%）、黑色素瘤（1%）、基底细胞癌（1%）和类癌。腺癌可来源于畸胎瘤的乳腺、唾液腺、皮脂腺、甲状腺及胃肠道等腺上皮组织3。本院在24年间共收治2 345例卵巢成熟性囊性畸胎瘤患者，其中19例发生癌变，癌变率为0.81%(19/2 345)。本资料鳞状细胞癌占57.9%(11/19)，比文献报道的要低。另外黏液腺癌变2例，浆液腺癌变3例，甲状腺乳头状腺癌1例，肠型腺癌1例，尿道移行上皮癌1例。 Santos等4报道17例癌变患者,平均年龄为55岁,肿瘤直径为14.2 cm。Kashimura等5认为患者年龄可作为判断卵巢畸胎瘤是否癌变的因素之一,卵巢成熟性囊性畸胎瘤患者的平均年龄为32.7岁,而癌变患者的平均年龄为50.8岁，并提示当患者年龄大于45岁时应高度怀疑癌变。有学者认为肿瘤的大小也与肿瘤的癌变具有一定的相关性。Kikkawa等6研究发现，肿瘤直径大于9.9 cm时,其癌变的敏感性为86%。当肿瘤直径大于9.9 cm时,手术前应查CEA和SCC。Mori等7通过对81例成熟性畸胎瘤和39例癌变患者的研究发现，成熟性畸胎瘤患者的平均年龄为37.4岁,癌变患者为54.7岁;40岁成熟性囊性畸胎瘤癌变的敏感性为95%(37/39),特异性为63%(51/81)。当肿瘤标志物SCC>2.5 ng•ml-1时,其癌变的敏感性为80%(32/39),特异性为94%(76/81)。并认为当患者年龄<40岁、SCC<2.5 ng•ml-1时,肿瘤癌变的可能性较小。本文报道的19例卵巢成熟性囊性畸胎瘤恶变病例，平均年龄为55.6岁，最低年龄为42岁,其中绝经患者占79%(15/19)。卵巢肿瘤的大小平均为12 cm。15例行肿瘤标志物检查（CEA、CA125、AFP），5例腺癌肿瘤标志物异常。19例均未行SCC检查。因此，卵巢肿瘤患者应常规查肿瘤标志物SCC、CEA、CA125等指标；当患者年龄>40岁、肿瘤直径>10 cm且肿瘤标志物升高则高度怀疑卵巢畸胎瘤癌变，应尽快行手术治疗。 本组19例卵巢成熟性囊性畸胎瘤恶变巨检有3种表现：囊壁增厚、囊内乳头、实性成分。通常卵巢囊肿内有乳头或实性成分容易引起临床医生注意，但囊壁增厚却容易被忽视。临床医生容易在见到油脂及毛发后诊断为成熟性囊性畸胎瘤，不再仔细检查，术中容易误诊而造成再次手术，本组有4例术中误诊。故临床医生在剖视畸胎瘤手术标本时应对囊壁厚度加以注意，如囊壁增厚，应送冰冻病理检查。 卵巢成熟性囊性畸胎瘤恶变者预后欠佳。Santos等4报道了17例鳞癌变的患者，其中期8例、期5例、期4例。所有病例均行手术治疗，其中10例行淋巴结清扫术，无一例阳性。术后6例给予辅助化疗，4例给予放化疗。1年生存率为60%，4例术后放化疗的病人生存期在1256个月。有学者研究发现，患者的预后与分期有关，其中期肿瘤包膜未破裂者5年生存率为75%。Kashimura等5综述了95例癌变患者，发现期患者5年生存率为50%，期为25%，期为12%，期为0。本组14例术后化疗的病例中，腺癌变5年生存率为14.3（1/7），鳞癌变5年生存率为57(4/7)。生存者均为期患者，而期及期患者5年生存率为0。由上述资料可见，临床分期与预后有关。总之，近年来认为卵巢成熟性囊性畸胎瘤恶变的预后比既往人们认为的要乐观，尤其是期患者。 因卵巢成熟性囊性畸胎瘤恶变少见，治疗方面无较成熟方案，基本原则为手术治疗辅以化疗或放疗。手术可行根治性手术或单纯全子宫切除加双附件切除，有的作者认为对a期要求保留生育机能者可仅行患侧附件切除术。Tseng等8报道4例a期患者行单侧附件切除及分期手术，2年生存率为100%。Santos等4研究认为：对期鳞癌患者应按宫颈鳞癌一样给予以铂类为基础的放化疗；期及以上患者预后较差，给予以铂类为基础的化疗。Tseng等8采用以铂类为基础的化疗方案治疗bc期患者，其2年生存率为69%。Ding9报道了1例c鳞癌患者，术后给予异环磷酰胺5 g•m-2、卡铂50 mg•m-2，6个疗程，随访19个月仍生存。本组19例患者中，14例手术后给予以铂类为基础的化疗。关于卵巢成熟性囊性畸胎瘤恶变的治疗方案还需要积累病例进一步探讨。【参考文献】 1POWELL J L,STINSON J A,CONNOR G P,et al.Squamous cell carcinoma arising in a dermoid cyst of the ovaryJ.Gynecol Oncol,2003，89:526528.2TEMPLEMAN C L,FALLAT M E,LAM A M,et al.Managing mature cystic teratomas of the ovaryJ.Obstet Gynecol Surv，2000,55:738745.3LEVINE D A,VILLELLA J A,POYNOR E A,et al.Gastrointestinal adenocarcinoma arising in a mature cystic teratoma of the ovaryJ.Gynecol Oncol,2004,94:597599.4SANTOS L D,MOK E,IASONOS A,et al.Squamous cell carcinoma arising in mature cystic teratoma of the ovary:a case series and review of the literatureJ.Gynecol Oncol,2007,105:321324.5KASHIMURA M,SHINOHARA M,HIRAKAWA T,et al.Clinicopathologic study of squamous cell carcinoma of the ovaryJ.Gynecol Oncol,1989,34(1):7579.6KIKKAWA F,NAWA A,TAMAKOSHI K,et al.Diagnosis of squamous cell carcinoma arising from mature cystic teratoma of the ovaryJ.Cancer，1998，82(11):22492255.7MORI Y,NISHII H,TAKABE K,et al.Preoperative diagnosis of malignant transformation arising from mature cystic teratoma of the ovaryJ.Gynecol Oncol，2003，90:338341.8TSENG C J,CHOU H H,HUANG K G,et al.Squamous cell carcinoma arising in mature cystic teratoma of the ovaryJ.Gynecol Oncol，1996，63（3