麻 醉 Anesthesia.doc

麻 醉 Anesthesia麻醉(ANESTHESIA)： 指用药物或其他方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到手术中无痛的目的。一、现代麻醉学内容临床麻醉心肺脑复苏（CPCR）重症监测治疗（ICU）疼痛治疗 二、麻醉的作用：n 消除疼痛n 保障安全n 为外科手术创造良好条件n 意外情况的防护和治疗第一节 临床麻醉的分类1、 全身麻醉（general anesthesia） 吸入麻醉（inhalation anesthesia） 静脉麻醉（intravenous anesthesia） 局部麻醉（local anesthesia) 表面麻醉（topical anesthesia) 局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia) 区域阻滞（regional block) 神经阻滞（nerve block) 神经丛阻滞（nerve plexus block) 椎管内阻滞（intrathecal block) 蛛网膜下腔阻滞（subarachnoid block) 硬脊膜外阻滞（epidural block) 骶管阻滞（caudal block) 复合麻醉（combined anesthesia) 基础麻醉（basal anesthesia) 全麻 局麻 定义: 麻醉剂作用于CNS, 使之抑制,病人的意识和痛觉消失,肌肉松弛,反射活动减弱.优点: 具变通性; 无论时间长短皆适用; 易于控制缺点:抑制呼吸循环S; 具爆炸危险性定义: 麻醉剂作用于周围NS,使相应区域的痛觉消失,运动出现障碍,但病人意识清醒.优点:易于控制呼吸道; 较少产生呼吸S方面合并症; 对循环S抑制较小缺点: 无法解除焦虑; 缺乏变通性; 时效短其他麻醉类型n 低温麻醉:有意降低病人的体温以提高组织细胞对缺血缺氧的耐受力n 复合麻醉: 几种药物或几种方法配合使用第二节 麻醉前准备及护理1、掌握病情:病史,麻醉史,手术史等2、病人体格和精神方面的准备3、麻醉用具和药品的准备检查4、麻醉前用药第一类() 病人的心肺肝肾CNS正常,营养良好,能耐受麻醉和手术第二类() 病人的心肺肝肾CNS轻病变,但代偿健全,对一般麻醉和手 术耐受无大碍第三类() 病人的心肺肝肾CNS病变严重,功能减损,虽在代偿范围,施 行麻醉手术有顾虑第四类() 病人的心肺肝肾CNS病变严重,代偿功能不全,威胁生命安全,施行麻醉手术均有危险第五类() 病人病情危重,随时有死亡的危险,麻醉和手术异常危险麻醉前准备的目的n 使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外的发生，减少麻醉后的并发症 病人体格方面的准备 1改善病人的营养状况 例如纠正严重贫血、低蛋白血症等。2纠正紊乱的生理功能与治疗并存症 3及时停用在术前应停用的药物 4胃肠道准备5对急症手术病人，在不耽误手术治疗的前提下，亦应抓紧时间作较充分的准备 病人体格方面的准备n 戒烟n 练习深呼吸n 纠正严重贫血、低蛋白血症n 纠正脱水、电解质酸碱紊乱、补充血容量n 治疗内科疾病：感染、哮喘、心率、高血压n 既往用药史：单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药n 胃肠道准备：禁食、禁饮、饱胃病人准备胃肠道准备：n 成人：禁食12h 禁饮8h n 儿童：禁食8h 禁饮4h n 婴儿：禁食4h 禁饮2h 目的：镇静，稳定情绪; 抑制唾液和气道分泌物，保持呼吸道通 畅; 对抗某些麻醉药的毒副作用和一些不利 的N反射; 提高痛阈,增强镇痛效果 常用药物： 安定镇静药: 安定,咪唑安定 催眠药:巴比妥类 苯巴比妥 镇痛药:吗啡, 哌替啶,芬太尼 抗胆碱药:阿托品,东莨菪碱第三节 局部麻醉及护理一、方法1、表面麻醉（topical anesthesia）： 将穿透力强的局麻药施用于黏膜表面，使其透过黏膜而阻滞位于黏膜下的N末梢，使黏膜产生麻醉现象。2、局部浸润麻醉（local block）：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的N末梢。 注意：注入组织内的药液要有一定容积； 用量较大，超过一次限量，要降低浓 度； 每次注药前要回抽； 实质脏器和脑髓等并无痛觉，不要注药3、区域阻滞（field block）：包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的N纤维。 优点：避免穿刺肿瘤组织；避免一些不易扪及的小肿块；避免手术区的局解因注药而难以辨认4、神经阻滞（nerve block）：在神经干、从、结的周围注射局麻药，阻滞其传导冲动，使受它支配的区域产生麻醉作用。二、局麻药毒性反应的护理（一）常见原因 一次用量超过病人的耐量； 误注入血管内； 作用部位血供丰富，未酌情减量，或局麻药中未加肾上腺素 ； 体质弱等原因使耐受力下降（二）临床特点 轻度中毒：嗜睡，眩晕，多言，寒战，惊恐不安和定向障碍 持续发展：神志丧失，并出现面部和四肢肢端肌震颤（惊厥前期症状）（三）预防 一次用药量不超过限量； 注药前先回抽； 根据具体情况酌减剂量； 药液中加少量肾上腺素； 用安定或巴比妥类药物作为麻醉前用药（四）处理 立即停止用药 吸氧 安定，硫喷妥钠 心肺复苏等三、局麻药过敏反应的护理n 脂类麻药容易过敏普鲁卡因 、丁卡因n 预防是关键使用前常规做皮试n 处理：第四节 椎管内麻醉一、概念： 根据局麻药注入椎管内腔隙的不同，分别称为蛛网膜下腔阻滞（腰麻）和硬膜外阻滞，统称。 （一）方法： 间隙的定位：L3-4 操作方法：两次落空感 常用药物：利多卡因，丁卡因 麻醉平面的调节：剂量最重要；药液的比重和容积有密切关系；这些因素不变，则穿刺间隙，病人体位和注药速度等是调节平面的重要因素（二）并发症的观察和护理1）术中并发症 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐2）术后并发症 头痛 预防：减少穿刺损伤 术后去枕平卧6小时 尿潴留三、硬膜外阻滞及护理（一）方法： 穿刺间隙：颈，胸，腰，骶各段间隙均可 操作方法：与腰椎穿刺术相似，强调针尖刺破黄韧带的感觉 常用药物：利多卡因，丁卡因和布比卡因 第五节 全身麻醉及护理一、概念：麻醉药经呼吸或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。四要素：意识消失 镇痛完善 肌肉松弛 抑制不良神经反射 二、方法（一）吸入麻醉（二）静脉麻醉（一）吸入麻醉：使病人吸入气体或挥发性液体麻醉药。氧化亚氮（笑气，nitrous oxide），氟烷（fluothane），安氟醚（enflurane），异氟醚（isoflurane）。（二）静脉麻醉：将麻醉药注入静脉，产生全身麻醉作用的方法。n 特点：简便易行，病人很快神志消失。常用于全身吸入麻醉前作麻醉诱导或手术时间较短者静脉麻醉药：n 异丙芬 （propofor）n 咪哒唑仑n 硫喷妥钠（thiopental sodium）n 氯胺酮（ketamine）n -羟丁酸钠（gamma-hydroxybutyric acid， sodium salt）n 气管内麻醉法：将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔经声门插入气管内，经由此管吸入麻醉药，氧气或进行呼吸管理。气管内插管也是抢救病人的有效措施。n 经口腔明镜插管术n 优点：任何手术体位都能保持呼吸道通畅；防异物进入呼吸道；便于施行辅助呼吸和人工呼吸；麻醉师可远离手术区；对呼吸功能不全者减少呼吸道无效腔。三、全麻的并发症及护理（一）呼吸S并发症 1）呕吐和窒息 2）呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻：以舌后坠及咽喉部积存分泌物为最常见原因 下呼吸道梗阻：常见原因为气管、支气管分泌物积聚引起 3）肺炎和肺不张：呼吸道分泌物增加；痰液堵塞（二）循环S的并发症n 高血压：全麻中最常见的并发症n 低血压：常见原因为麻醉过深，血容量不足，术中大出血，循环代偿能力差等。n 心跳骤停与心室纤颤：是麻醉和手术中最严重的意外事件。（三）CNS并发症n 高热、抽搐和惊厥：常见于小儿麻醉第六节 麻醉期间的监测常用的指标有：1）体温：测温电极置于直肠，食管，鼻腔或鼓膜旁2）脉搏：光电传感器置于耳垂或手指3）心电图：电极置于心尖等各导联处4）血氧饱和度：手指或脚趾伸入探头套，SPO295%5）潮气量和分钟通气量：在麻醉机或呼吸机面板上，正常潮气量为400-500ml，分钟通气量为6-8L，3L为通气不足，10L为通气过度6）动脉血气分析：血氧分压PaO2 75100mmHg，PH值为7.357.45，二氧化碳分压PaCO2 3545mmHg7）呼吸末CO2：PETCO2正常值为3545mmHg8）血压：仍常用袖套法9）中心静脉压（CVP）：颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，可了解右心前负荷状态，正常值612cmH2O10）肺动脉压和肺毛细血管楔嵌压：以Swan-Ganz漂浮导管插入肺毛细血管，可连续监测肺毛细血管的嵌入压力（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP），正常值812mmHg，了解病人的左心负荷p11）心脏输出量（cardiac output）：正常值48L/min12）失血量及血容量监测：可根据术中吸引出的血量，吸血后纱布的数量（一块纱布吸足血量为30ml），检查红细胞压积及中心静脉压推算13）尿量：尿管，4050ml/hr14）脑电图，脑血流图等：神经外科手术使用第六节 麻醉后苏醒期间的护理1、了解患者的一般情况：年龄，麻醉方法，手术方式等；2、妥善安置各种管道，保持呼吸道通畅；仰卧位，头侧向一边；3、密切观察病人的生命体征等，常规给氧吸入，做好应急准备4、保持静脉输液及各种引流管的通畅5、注意保暖，防烫伤6、严密观察有无术后出血征象7、严防病人抓脱敷料或管道，严防坠床返回病房的标准：1）神志清楚，有定向力，回答问题正确；2）呼吸平稳，能深呼吸及咳嗽，SpO295%3）血压及脉搏稳定30分钟以上，心电图无严重的心律失常和ST-T波改变第七节 术后镇痛管理一、 定义 术后急性疼痛是机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应,表现为心理，行为和情感的一种不愉快经历。二、术后镇痛的意义n 意义：不仅减轻患者术后的痛苦，而且提高患者自身防止围手术期并发症的能力，改善生活质量。三、术后镇痛的方法1）传统方法：按处方在需要时肌注阿片类药镇痛（吗啡或哌替啶）缺点：不灵活 受限制 不及时2）现代方法 持续镇痛（CA）：以镇痛泵持续输入小剂量镇痛药 病人自控镇痛（PCA）：在CA基础上，根据病人自身对疼痛的感受，触发释放一定量的药物PCA分为：1）病人自控静脉镇痛（PCIA）2）病人自控硬膜外镇痛（PCEA）3）皮下PCA（PCSA）4）神经干旁阻