课件：尿崩症患者的麻醉.pptx

尿崩症患者的麻醉 案例分析 男性17岁因车祸多发伤 失血性休克入院2016 11 22因胸主动脉假性动脉瘤合并尿崩症在全麻下行胸主动脉假性动脉瘤腔内隔绝术术前检查患者一般情况可 较烦躁 精神状态较差 多饮 前日口服液体入量约10600ml 尿量约12430ml 尿常规检查 渗透压 165 21mOsm L 尿电解质 钾 19 73mmol L 钠 250 85mmol L 氯 240 04mmol L 钙 2 52mmol L 血电解质测定 钾 4 10mmol L 钠 117 66mmol L 氯 89 42mmol L 钙 1 78mmol L 镁 0 70mmol L 磷 0 68mmol L 垂体MRI提示 垂体后叶T1高信号消失 不除外神经垂体损伤可能 建议临床垂体激素检查 必要时头颅MRI平扫 SWI及垂体增强扫描 随诊复查 病因 尿崩症 DI 是由于下丘脑 神经垂体病变引起的精氨加压素 AVP 又称抗利尿激素 ADH 不同程度的缺乏 中枢性尿崩症 或由于多种病变引起肾脏对AVP的敏感性缺陷导致肾小管重吸收水的功能障碍 肾性尿崩症 的一组临床综合征 临床表现 尿崩症的主要临床表现为 多尿 烦渴与多饮 起病常较急 一般起病日期明确 24小时尿量可多达5 l0L 最多不超过18L 但也有报道达40L d者 尿比重常在1 005以下 尿渗透胀常为50 200mOsm L尿色淡如清水 部分患者症状较轻 24小时尿量仅为2 5 5L 如限制饮水 尿比重可超过1 010 尿渗透压可超过血浆渗透压 可达290 600mOsm L 称为部分性尿崩症 由于低渗性多尿 血浆渗透压常轻度升高 因而兴奋口渴中枢 患者因烦渴而大量饮水 喜冷饮 LOREMIPSUMDOLOR 如有足够的水分供应 患者一般健康可不受影响 当病变累及下丘脑口渴中枢时 口渴感消失 或由于手术 麻醉 颅脑外伤等原因 患者处于意识不清状态 如不及时补充大量水分 可出现严重失水 血浆渗透压与血清钠浓度明显升高 出现高钠血症 表现为极度软弱 发热 精神症状 谵妄甚至死亡 多见于继发性尿崩症 当尿崩症合并腺垂体功能不全时 尿崩症症状反而会减轻 糖皮质激素替代治疗后症状再现或加重 LOREMIPSUMDOLOR 实验室检查 1 尿量尿崩症患者尿量多可达4 20L d 比重常在1 005以下 部分性尿崩症患者尿比重有时可达1 010 2 血 尿渗透压患者血渗透压正常或稍高 血渗透压正常值为290 310mOsm L 尿渗透压一般低于300mOsm L 尿渗透压正常值为600 800mOsm L 严重者可低于60 70mOsm L 3 血浆AVP测定正常人血浆AVP 随意饮水 为2 3 7 4pmol L 放射免疫法 禁水后可明显升高 完全性CDI患者的血浆AVP浓度测不到 部分性CDI患者则低于正常范围 NDI患者的血浆AVP水平升高或正常 精神性烦渴患者则在正常范围内或降低 LOREMIPSUMDOLOR 4 禁水 加压素试验 比较禁水前后与使用血管加压素前后的尿渗透压变化 方法 禁水6 16小时 一般禁水8小时 使病情轻重而定 试验前测体重 血压 血浆渗透压及尿比重 以后每小时留尿测尿量 尿比重及尿渗透压 当尿渗透压达到高峰 连续两次尿渗透压差 30mOsm L 而继续禁水尿渗透压不再增加时 测血浆渗透压 然后立即皮下注射加压素水剂5U 再留取尿液测定1 2次尿量和尿渗透压 结果判定 正常人禁水重 血压及血浆渗透压变化不大 295mOsm L 尿渗透压可大于800mOsm L 注射加压素后 尿渗透压升高不超过9 精神性烦渴者与正常人相似 完全性尿崩症者 血浆渗透压峰值大于300mOsm L 尿渗透压低于血渗透压 注射加压素后尿渗透压升高超过50 部分性尿崩症者 血浆渗透压峰值不高于300mOsm L 尿渗透压可稍超过血浆渗透压 注射后尿渗透压升高9 50 之间 NDI患者在注射加压素后无反应 本试验应在严密观察下进行 若患者在进水后体重下降超过3 5 或出现血压明显下降 烦躁等 应立即停止试验 并及时补充水分 LOREMIPSUMDOLOR 2020 1 26 15 可编辑 5 其他 继发性CDI需测定视力 视野 蝶鞍摄片 头颅CT或MRI等 以明确病因 基因突变分析有助于明确遗传性DI的分子病因学 诊断 对任何一个持续多尿 烦渴 多饮 低比重尿者均应考虑尿崩症的可能性 利用血浆 尿渗透压测定可以诊断尿崩症 其依据是 尿量多 一般4 10L d 低渗尿 尿渗透压 血浆渗透压 一般低于20Om0sm L 尿比重多在1 005以下 禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加 而注射加压素后尿量减少 尿比重增加 尿渗透压较注射前增加9环以上 加压素 AVP 或去氨加压素 DDAVP 治疗有明显效果 LOREMIPSUMDOLOR 治疗 激素替代疗法1 去氨加服素 1 脱氨 8 右旋精氨酸加压素 DDAVP 即desmopressin 为人工合成的加压素类似物 其抗利尿作用强 而无加压作用 不良反应少 为目前治疗尿崩症的首选药物 去氨加压素制剂的用法 鼻腔喷雾吸入 每日2次 每次10 20 g儿童患者每次5 g 每日一次 口服酯酸去氨加压素片剂 每次0 1 0 4mg 每日2 3次 部分患者可睡前服药一次 以控制夜间排尿和饮水次数 得到足够的睡眠和休息 肌内注射制剂每毫升含4 g 每日1 2次 每次1 4 g 儿童患者每次0 2 1 g 由于剂量的个体差异大 用药必须个体化 严防水中毒的发生 LOREMIPSUMDOLOR 2 鞣酸加压素注射液5U ml 首次0 1 0 2ml肌内注射 以后观察逐日尿量 以了解药物奏效程度及作用持续时间 从而调整剂量及间隔时间 一般注射0 2 0 5ml 效果可维持3 4天 具体剂量因人而异 用时应摇匀 长期应用2年左右因产生抗体而减效 慎防用量过大引起水中毒 3 垂体后叶素水剂作用仅能维持3 6小时 每日须多次注射 长期应用不便 主要用于脑损伤或手术时出现的尿崩症 每次5 10U 皮下注射 LOREMIPSUMDOLOR 二 其他抗利尿药物1 氢氯噻嗪每次25mg 每日2 3次 可使尿量减少一半 其作用机制可能是由于尿中排钠增加 体内缺钠 肾近曲小管重吸收增加 到达远曲小管原尿减少 因而尿量减少 对肾性尿崩症也有效 长期服用氢氯噻嗪可能引起低钾 高尿酸血症等 应适当补充钾盐 LOREMIPSUMDOLOR 2 卡马西平能刺激AVP分泌 使尿量减少 每次0 2g 每日2 3次 其作用不及氯磺丙脲 3 氯磺丙脲刺激AVP释放并增强AVP对肾小管的作用 服药后可使尿量减少 尿渗透压增高 每日剂量不超过0 2g 早晨一次口服 本药可引起严重低血糖 也可引起水中毒 应加以注意 麻醉管理相关要点 须密切监视手术中的出入量和补充血容量综合分析病人的补液量 尿量 失血量 心率 血压 中心静脉压等的动态变化来判断病人有效循环血量 避免因排尿过多引起的容量不足 初始治疗者治疗应采用等渗液 生理盐水 以逆转休克 体内缺水总量可用下列公式计算 缺水量 L 0 6 体重 Kg Na离子 140 140 术中充分的应用激素替代疗法 术中可用去氨加压素 垂体后叶素 氢氯噻嗪 卡马西平 氯磺丙脲等药物 术中积极纠正电解质紊乱 通过血气分析来实时检测各种电解质的变化情况并给予纠正 补钠计算 需补充的钠量 mmol 142 血钠测得值 mmol L 体重 kg 0 6 女性为0 5 补钠总量 g 142 血钠测得值 mmol L 体重 kg 0 035 女性为0 03 血钠浓度达120mmol L