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附件一广州市安全文明施工样板工地申 报 表 建设单位 （盖章）工地名称 工程地点 申报单位 （盖章） 单位联系人 电话 工地联系人 电话 申报时间 年 月 日广州市城乡建设委员会制表 4 工地名称工程地点施工许可证编号临时施工许可文号项目安全监督站监 督 号建设单位（代建单位）监理单位施工单位安全生产许可证号项目经理建造师注册证号总监理工程师监理工程师注册证号参建单位单位名称参建内容工作量项目概况工程类型结构类型工程造价 （万元）建筑面积 （平方米）层数（地上）层数（地下）进度计划基础（0以下）开始日期 计划完成日期主体（0以上）开始日期 计划完成日期安装装饰开始日期 计划完成日期项目提供的资料内容序号材 料 名 称页数份数1广州市建筑工地创建安全文明施工样板工地备案表2施工单位中标通知书3监理单位中标通知书4参建单位施工合同5建筑工程施工许可证或临时施工许可批文6建设工程安全监督申报表或监督通知书7涂泥渣土排放证8项目经理注册建造师证及安全培训证（B证）9专责安全员安全生产考核合格证10项目总监注册执业资格证申报单位意见施工单位:年 月 日 （盖章） 监理单位：年 月 日 （盖章）参建单位意见参建单位1：年 月 日 （盖章）参建单位2：年 月 日 （盖章）参建单位3：年 月 日 （盖章）申报单位需说明事项施工阶段评审检评组阶段评分检评分安监站阶段评分综合分1基础施工阶段1基础施工阶段2结构施工阶段2结构施工阶段3装饰安装阶段3装饰安装阶段最终评审评分表施工安全评价：评价书施工安全评价文明施工评价：文明施工评价终止评审记录：评
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