新生儿疾病 上.doc

第一章 新生儿疾病早产儿的特点及管理 凡胎龄不足37周(259天)的活产新生儿称为早产儿，又称未成熟儿。体重多不足2500g，身长在47cm以下，因各器官和系统发育不成熟，易发生各种病理情况，患病率和死亡率较高，需密切监护和细致的管理。(一)早产儿外观特点1皮肤 薄嫩，水肿发亮，极低体重儿可呈胶冻状，可见血管纹理，毳毛多，胎脂丰实，但皮下脂肪少。2头部头颅比例占身长的l3，囟门大，可有侧囟，颅缝常分离，头发纤细、呈绒毛状卷曲，耳廓较软，紧贴颅骨，常折叠。3胸腹部胸壁软，吸气时易凹陷，乳腺无结节或结节3mm，腹壁薄弱。4手与足指甲薄软，未达指尖，足跖纹理少，仅在趾根部有l一2条，足跟光滑。5外生殖器 男婴阴囊皱褶少，睾丸未降或未全降，女婴大阴唇未发育，不能遮盖小阴唇。 (二)早产儿生理特点及面临的问题1体温调节早产儿糖原贮存不足、棕色脂肪少，缺乏 寒颤反应，故产热不足；同时由于体表面积相对较大、肌张力低、四肢呈伸展位、皮下脂肪薄，使散热增多；另外体温调节 中枢发育不完善，容易发生低体温和硬肿症。早产儿汗腺发育差，当环境温度过高时，易发热。2呼吸系统早产儿肺泡发育差，气体交换率低，同时，由于呼吸肌较弱，常有肺膨胀不全和肺不张，易发生低氧血症。肺泡表面活性物质不足，常发生肺透明膜病；呼吸中枢发育不成熟，常发生呼吸暂停。此外，早产儿支气管肺发育不良和慢性肺功能不良的发生率较足月儿高。3循环系统早产儿心率偏快，血压较足月儿低，在败血症或心功能不全等情况下，血管扩张，容易出现血容量不足和低血压；动脉导管开放较足月儿多见；毛细血管脆弱，在缺氧和凝血障碍时，易发生出血。 4消化系统早产儿吸吮力较差、吞咽反射弱、胃容量小、贲门较松弛，易发生溢奶、呕吐和呛奶；各种消化酶不足、对脂肪的消化吸收不良、对喂养的耐受性差，易影响液量及热卡的摄入，阻碍生长发育。坏死性小肠结肠炎发病率较足月儿高。肝脏葡萄糖醛酸转换酶的含量和活性均较低，容易发生高间接胆红素血症，黄疸程度较重，持续时间也较长。5泌尿系统早产儿。肾脏功能不成熟，容易发生水和电解质代谢紊乱。肾小球滤过率低，浓缩功能差，不能有效地处理水、溶质和酸负荷；肾脏对ADH反应低下，钠排泄分数较高，易引起低钠血症；肾糖阈较低，输注葡萄糖液过快时，可发生糖尿和渗透性利尿；由于血中碳酸氢盐浓度低、肾小管泌氢能力不足，用酪蛋白含量较高的普通牛奶人工喂养时，可发生晚期代谢性酸中毒。6血液系统早产儿血小板数量较足月儿略低，贫血较常见，维生素E正常缺乏，可导致轻度溶血。维生素K贮存不足，致II、X凝血因子缺乏，易致出血，特别是肺和脑室内出血。7神经系统 早产儿各种原始反射较弱或不能引出。脑室和室管膜下存在丰富的胚胎生发层基质，容易发生脑室管膜下出血和脑室内出血。8代谢功能早产儿肝糖原贮备不足，生后如不及喂养或有缺氧、寒冷等情况时，很容易发生低血糖；同时胰岛0细胞不成熟，当静脉补糖太快时又易发生高血糖；早产儿体内蛋白质贮存不足，生后摄入量也较少，常有低蛋白血症存在。另外，由于皮质醇及降钙素分泌较多，甲状旁腺功能不成熟，加上肾脏排磷较少，容易发生高磷、低钙血症，牛乳喂养儿更常见。9免疫系统早产儿皮肤娇嫩，屏障功能弱，体液和细胞免疫功能均很不完善，IgG、补体水平均较足月儿更低，发生各种感染的机会较多。10其他在长期吸入高浓度氧的情况下，可发生早产儿视网膜病，严重影响视力。由于早产儿各种并发症较多，其远期发育障碍及残疾的发生率均较足月儿高。 (三)早产儿的管理1维持体温稳定 产房内室温应保持温暖，将暖箱或辐射床预热待用，胎儿娩出后应立即用毛巾揩干包裹，放入暖箱，根据出生体重和日龄将箱温调至中性温度范围，以减少氧耗，并维持体温在正常范围。需抢救复苏者应置于辐射保温床上，为控制体温，围以塑料薄膜，减少对流和辐射散热。极低体重儿可头戴绒帽，穿上衣服，减少散热。2呼吸管理 出生时及时清理呼吸道分泌物，使颈部伸直，保持气道通畅。出生后应常规心肺监护，发现呼吸暂停时，应立即给予物理刺激使其恢复，对频繁呼吸暂停发作应仔细分析原因，同时静滴氨茶碱负荷量57mgkg，以152mgkg，每68小时一次维持。有青紫等缺氧症状时可采用鼻导管、面罩、头罩吸氧，同时监测动脉血气，维持血氧分压在67106kPa(50-80mmHg)，如吸入高浓度氧仍有低氧血症或有高碳酸血症者，应采用机械通气(详见有关章节)，必须严格掌握指征。呼吸机治疗时要密切监测动脉血气和氧饱和度，尽量避免长期吸入高浓度和高压力的氧。由肺透明膜病引起的低氧血症，通过使用肺表面活性物质制剂100mgkg气管内滴注卜一2次，可明显改善氧合状态。3喂养和代谢 早产儿应强调尽早喂养，防止低血糖。生后12小时试喂葡萄糖水2mlkg，如吸吮吞咽协调，即可开始母乳喂养。无母乳者应采用早产儿配方乳，开始按1：l稀释，从少量(25m1)开始，根据耐受情况逐渐增加，直至每日需要量，一般每23小时1次，极低体重儿每12小时1次。吸吮力差或吞咽不协调者应采用鼻胃管喂养，每次进食前抽吸胃内容物观察奶液滞留量，如不能耐受可改用鼻空肠导管喂养或静脉输液，补充生理需要之水及电解质，对长期不能耐受喂养者应采用肠道外营养，以保证代谢及生长的需要。初生时注射维生素K11mg连续3天，此后补充维生素C50lOOmgd，第10天起增加维生素A 5001000IUd和维生素D400一1000IUd，第四周起补充铁剂，按元素铁2mg(kgd)计算。4降低血胆红素水平，预防核黄疸发生 生后密切监测血胆红素，及时进行光疗，降低胆红素水平；同时应适当补充白蛋白，输血浆，纠J下酸中毒等，防止核黄疽发生，必要时可交换输血。5防治感染重视早产儿病室的日常清洁消毒工作，定时通风和空气消毒，用具及器械经常消毒处理。医护人员勤洗手，护理及治疗严格无菌操作。皮肤粘膜保持清洁干燥，注意臂部及脐部护理。早产儿各种免疫接种可按实际年龄按期进行。对细菌感染或疑有感染的早产儿应及时选择广谱抗生素治疗。考虑院内获得性感染时，抗生素选择应覆盖耐药金葡菌。6积极防治其他并发症如呼吸窒迫综合征、吸入性肺炎、颅内出血、动脉导管开放、低血糖和坏死性小肠结肠炎等，详见有关章节。7出院标准(1)能自己吃奶，并可满足热卡需要；(2)在室温中体温稳定在正常范围； (3)体重稳步增长(每天增长1030g)，并己达200g以上；(4)近期内无呼吸暂停等并发症，已停止吸氧一段时间。8出院后随访早产儿各种病理情况较多见，特别是极低出生体重儿预后差别很大，必须进行定期随访，及时发现异常和进行早期干预，提高生存质量。(1)出院时应进行视、听功能评价及筛查。(2)出院后定期随访，重点是体格生长、精神神经运动及行为发育，慢性肺部疾病及视网膜病等。新生儿窒息新生而窒息是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低养血症、高碳算血症和代谢性酸中毒，是引起新生儿死亡和儿童是伤残的重要原因之一。一、病因窒息的本质是缺养，凡是影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息。可出现妊娠期，但绝大多数出现于产程开始后。新生儿窒息多胎儿窒息（宫内窘迫）的延续。1、孕母因素 孕母有慢性或严重疾病，如心、肺功能不全、严重贫血、糖尿病、高血压等；妊娠并发症：妊娠高血压综合征；孕妇吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄35岁或16岁以及拖胎妊娠等。2、胎盘因素 前置胎盘、胎盘早剖和胎盘老化等。3、脐带因素 脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。4、胎儿因素 早产儿或巨大儿；先天性畸形：如使馆闭锁，喉蹼、肺发育不全、先天性心脏病等；宫内感染；呼吸到阻塞：羊水、黏液或胎粪吸人等。5、分娩因素 头盆不称、宫缩乏力、臀位，使用高位产钳、胎头吸引、臀位抽出术，产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用不当等。二、临床表现及窒息诊断1、胎儿宫内窒息 早期有胎动增加，胎心率160次/分；晚期则胎动减少，甚至小时，胎心率100次/分；羊水胎粪污染。2、新生儿窒息 Apgar是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿情况和复苏是否有效的可靠指标。内容包括皮肤颜色（appearance）、心率(pulse)、对刺激的反映 (grimace)、肌张力 (activity)、和呼吸 (respiration)五项指标；每项02分，总共10分。分别于生后1分钟、5分钟和10分钟进行，如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分。以往把Apgar评分作为判断窒息的标准，即810分为正常，47分为轻度窒息，03分为重度窒息。3、多脏器受损症状 缺养缺血可造成多器官受损，但不同组织细胞对缺养的易感性各异，其中脑细胞最敏感，其次为心肌、肝和肾上腺；而纤维、上皮及股骨肌细胞耐受性较高，因此各器官损伤发生的频率和程度则有差异。新生儿Apgar评分标准体征评分标准评分0121分钟5分钟皮肤颜色青紫或苍白身体红，四肢青紫全身红心率（次/分）无100弹足底或插鼻管反应无反应有些动作，如皱眉哭，喷嚏肌张力松驰四肢略屈曲四肢活动呼吸无慢，不规则正常，哭声响三、治疗与预防生后应立即进行心肺复苏及评估，而不应迟延至1分钟Apgar评分进行后，并由产、儿科医生、助产士（师）及麻醉师共同协作进行。1、复苏方案 采用国际公认的ABCDE复苏方案。A（airway）清理呼吸道；B(evaluation)建立呼吸；C(circulation)维持正常循环；D（drugs）药物治疗；E(evaluation)评估。前三项最重要，其中A是根本，B是关键，评估贯穿于整个复苏过程中。呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的三大指标，并遵循：评估决策措施程序，如此循环往复，直到完全复苏。应严格按照ABCD步骤进行复苏，起步骤不能颠倒，大多数经过A和B步骤即可复苏，少数则需要A、B及C步骤，仅极少数需A、B、C及D步骤才可复苏。2、复苏步骤和程序，根据ABCDE复苏原则，具体复苏步骤和程序如下：（1）最初评估：出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标：是足月吗？羊水清吗？有呼吸或哭声吗？肌张力好吗？如以上任何1项为：“否”，则进行以下初步复苏。（2）初步复苏步骤：保暖：新生儿娩出后立置于预热的开放式抢救台上，设置腹壁温度为36.5。摆好休位：置新生儿头轻微伸仰位。清理呼吸道：肩娩出前用不助产者用手挤捏新生儿的面、颏部，排出其口、咽、鼻中的分泌物。新生儿娩出后，立即用吸球或吸管，先口咽，后鼻腔。吸净口、咽和鼻腔的黏液。如羊水清或羊水污染但新生儿有活力（有活力的定义：呼吸规则、肌张力好及心率。100次分），则可以不进行气管内擦背部2次以诱发自主呼吸。以上步骤应在30秒内完成。（3）囊面罩正压人工呼吸：如新生儿仍呼吸管停或抽泣样呼吸；心率100次分；或持续性中心性青紫，应立即应用100的氧进行压能气。最初的几次正压人工呼吸需要3040H20=0.098KPa），以后维持在20cmH20；频率4060次分（胸外按压时为30次分）；以心率啬接近正常、胸廓起伏、听诊呼吸音正常为宜。经30秒充分正压人工呼吸后，如有自主呼吸，再评估心率，如心率100次分，可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率100次分，须继续用气囊面罩或气管插管正压通气。（4）胸外心脏按压：如无心率或气管插管正压通气30秒后心率持续60次分。应同时进行胸外心脏按压。频率为90次分（每按压3次，正压通气次），按压深度为胸廓前后径的13。（5）药物治疗：肾上腺素：经100氧充分正压人工呼吸、同时胸外按压30秒后，心率仍60次分，应立即给予1：10000肾上腺素0.10.3，脐静脉导管内注入或气管注入，剂量为0.3，5分钟后可重复一次。扩容剂：给药秒后，如心率100%次分，并有血容量不足的表现时，给予生理盐水，剂量为每次10，于10分钟以上静脉缓慢输入与新生儿义叉配血阴性的同型血。碳酸氢钠：在复苏过程中一般不鼓励使用碳酸氢钠，如经上述处理无效，且确定有严重代谢性酸中毒，可给予5%碳酸氢钠35，加等量5%葡萄糖液，缓慢静脉推注（510分）。纳洛酮（nakoxone）：仅用于正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后仍出现严重的呼吸抑制，并且其母产前46小时有注射麻醉药史的新生儿，每次0.1,静脉或气管内注入,间隔0.51小时可重复12次(注意:母亲疑有吸毒者或持续使用美沙酮的新生儿不可用纳洛酮,否则会导致新生儿严重惊劂)。3.复苏后监护与转运 复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色及窒息引起的多器官损伤。如并发症严重，需转运到NICU治疗。新 生 儿 肺 炎诊断要点：1、病史(1)有胎膜早破史（24小时），或滞产，分娩中反复接受阴道检查或未经严密消毒史。(2)母亲患败血症或尿路感染等感染史，有可能胎盘血行感染，或经邻近组织上行感染，使羊膜腔发生炎症感染，羊水被细菌感染。(3)母亲与婴儿亲密接触的人，近期内患呼吸道感染或其他感染性疾病。2、症状和体征(1)有纳差，反应低下，体温不升或发热等般感染症状，以及咳嗽、喘、呛奶等呼吸系统症状。(2)呼吸增快，安静时60次分，呼吸时胸廓运动明显，吸凹症。(3)患儿有不同程度的口唇发绀，部分出现鼻扇。(4)肺部听诊早期呼吸音粗或气道杂音，以后可听到湿罗音，早产儿呼吸浅表，不易听到罗音。(5)若呼吸增快至60次/分以上，或呼吸减慢，出现呼吸节律改变，甚至呼吸暂停，精神萎糜，肢端凉，应考虑合并呼吸衰竭。3、辅助检查(1)胸片(2)血常规、血小板计数，以判断感染轻重程度。(3)常规抽血作血培养+药敏试验。(4)疑有呼衰应监测ABG。新生儿PaO26.67kpa(50mmHg)及PaC026.67kpa(50mmHg)，可诊断为呼衰，PaC029.33kpa(70mmHg)为严重呼衰。(5)生后抽胃液，涂片找到多形核粒细胞，或培养获得阳性结果，有助于宫内肺炎诊断，肺炎病变须2428小时，方能在胸片上显示，动态观察胸片，对宫内肺炎的诊断更有价值。早产儿呼吸浅表，不能等到肺内闻及罗音方能诊断肺炎，若有吃奶量减少，呼吸增快，出现胸式呼吸或吸凹、吐沫等应摄片确定有无肺炎。治疗原则：1、一般治疗：注意保暖、维持正常体温、供给充分液体和热量，喂奶时要小心，不能进食时可鼻饲，重症患儿需静脉补液时，应严格控制输液速度，通常不超过4ml/kg/h。2、氧疗：有低氧血症时可根据病情和血氧监测情况采用鼻导管、面罩、头罩等方法供氧；重症并发呼吸衰竭者，可给以正压通气治疗。3、胸部物理治疗：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅和肺脏充分扩张，改善通气功能的氧合功能。(1)翻身和体位引流：重症肺炎患儿应每24h翻身一次。喂奶后要取右侧卧位。 (2)叩背：目的是产生一种震动，使附着在支气管壁上的分泌物松动，随着气流从肺的末稍向前移动。叩背动作要轻快，用手腕的力量轻叩，频率为200次/分，通常叩前胸、腋下、肩胛间、肩胛下两侧、背共8个部位，每个部位叩l2分钟，叩背时必须密切观察患儿的呼吸、心率、肤色及口唇是否青紫。(3)吸痰：每次叩背翻身后，接着便是吸痰，吸痰时不要停止吸氧，所用负压通常为200mmH20，早产儿为100mmH20。若吸痰后出现青紫，可加大氧流量吸氧。4、抗生素的应用。抗生素疗法：应针对病原选用抗生素，金葡菌肺炎可用耐酶青霉素、第1代头孢菌素或丁胺卡那霉素；革兰阴性菌或绿脓杆菌对一般抗生素耐药者可用第3代头孢菌素；B族溶血性链球菌肺炎选用氨苄青霉素与青霉素治疗；3天后用大剂量青霉素，疗程1014天；李斯特菌肺炎可用氨苄青霉素；单纯疱疹肺炎可用阿糖腺苷或无环乌苷；呼吸道合胞病毒肺炎可用病毒唑雾化吸入37天；厌氧菌感染首选灭滴灵静脉滴注；衣原体肺炎可用红霉素，剂量为每日50mg/kg,共23周。呼吸窘迫综合征诊断要点：1、病因诊断。早产孕35周以前肺型细胞产生表现活性物质量少。围产期窒息低PO2、酸中毒、低体温等和血管痉挛使肺血管灌注不足，血管壁渗透性增加，促使透明膜形成。剖宫产由于缺乏子宫收缩而使肾上腺素皮质激素增加，促使肺的成熟和刺激，生后易发生肺透明膜病。糖尿病孕母的婴儿：胰岛素具有对抗肾上腺皮质激素的作用，延迟胎儿肺的成熟。肺部严重炎症：肺型细胞被破坏，表面活性物质减少，为肺炎所并发的病理改变，通常不称为肺透明膜病。2、临床诊断：发病日龄：多见早产儿，初生时可正常，生后34小时内出现进行性呼吸困难和