下肢主要血管伤的改良手术治疗.doc

下肢主要血管伤应用可吸收医用膜手术治疗唐学锋 庄文杰 陈实（贵阳医学院第二附属医院骨科.贵州 凯里 556000）关键词:下肢;血管损伤;DIKFILM医用膜摘要 目的 探讨下肢血管伤应用可吸收医用膜手术治疗效果。方法临床收集下肢血管损伤病人34例均采用迪康DIKFILM型DL乳酸可吸收医用膜手术治疗，通过扩大损伤血管探查入路，修复下肢血管，采用可吸收生物膜包裹。结果 肢体成活30人，占88%，术后37天由于各种原因肢体坏死而截肢的4人，占12%。机理 可吸收医用膜采用超高分子量可吸收聚-DL-乳酸材料，2-8个月可完全降解为二氧化碳和水被组织吸收。可吸收医用膜的物理隔离作用将手术创面和周围组织分开，防止成纤维细胞对手术创面的入侵，在手术创面和周围组织之间形成一自然屏障，当膜按照设计的时间降解后，该屏障成为一个微小的间隙。结论 通过手术是治疗下肢血管损伤最有效的方法，而改良术式采取扩大损伤动静脉探查入路，术野暴露清晰，对损伤血管进行充分的松解和修复，修复的血管用可吸收生物膜包裹，减少炎性反应和吻合血管漏及组织粘连，取得良好临床效果。Key words: lower limb; vascular injury; DIKFILM membraneSummary Objective To discuss the effects of the treatment of vascular injuries in lower limb with the DIKFILM. Method Clinical collection of 34 cases were treated by the DIKFILM, through expanding exploration into the way of vascular injury, repair lower arteries, wrapped with absorbable membrane. Result The bodies of 30 persons were survived , accounted for 88%. Four persons had limb necrosis and amputation after 3-7 days for various reasons, accounted for 12%. Mechanism Absorbable membrane separated the surgical wound and surrounding tissue in order to prevent the fibroblasts from invasion. It became a natural barrier between the surgical wound and surrounding tissue. The barrier became a tiny space when the membrane degradated in accordance with the design time. Conclusion The operation is the most effective way for the vascular injury of lower limb. The improved operation has expanded exploration and clear surgical field.It has the full release and repair for the injuried vascular .The absorbable membrane can reduce the inflammatory response and the vascular leakage ,the adhesion of tissue. It can achive good clinical effect.0 引言 下肢血管伤平时很常见，近年来有增加的趋势，及时诊断和手术治疗的重要性如何强调亦不过分，对临床症状表明四肢主要动脉伤可能性较大而又不能确诊的病例亦应早期手术探查1延误诊断和治疗是肢体血管伤高截肢率的主要原因2。血管伤也直接威胁患者的生命需急诊手术治疗3。既往血管损伤的病人采用局部探查修复的手术方式，探查不彻底，容易遗漏。局部再发血肿二次手术的比例较高。而改良手术有效的解决了这个问题。本组资料为2005年2010年我科34例下肢严重血管伤，采用DIKFILM医用膜，扩大损伤血管探查入路，修复下肢血管，可吸收生物膜包裹修复血管。骨折固定尽量从简，有效，争取时间进行血管修复。做预防性广泛筋膜间隙切开，临床效果良好。1 资料和方法1.1 一般资料 本组患者34例（男27例，女7例），平均年龄29.4岁（12岁-54岁），损伤原因最常见的是交通事故15例，其次是建筑坠落物及煤矿塌方损伤9例，锐器刺伤6例，股动脉损伤8例，腘动脉损伤16例，胫前或胫后动脉伤6例，股动脉，腘动脉同时损伤4例。合并神经损伤4例。开放性骨折19例，闭合性骨5例，单纯性动脉伤7例， 。1.2 方法1.2.1诊断 血管损伤的诊断并不困难，大部分的损伤根据临床症状就可做出明确诊断，开放性损伤受伤局部有大量出血，动脉伤多为喷射性或搏动性出血。闭合性损伤时，可见皮下广泛淤血，肢体肿胀明显，肢体远端血供障碍，低血压，休克等。必要时可作超声探查。血管造影费时影响急救一般不作为常规诊断方法运用，如果考虑患者是多处血管损伤或晚期动脉伤，可行血管造影已明确诊断。1.2.1 急救，止血，抗休克治疗。预防性全身应用抗生素，同时积极做好术前准备，分秒必争。全身情况一经改善即行急诊清创，探查，松解修复损伤的血管。如有骨折情况尽量采用简单有效的固定方法为血管修复争取时间。血管修复不局限于原外伤创口，根据骨折的情况，血管探查的需要，以及术后可能发生肢体功能障碍的范围充分扩大探查切口。1.2.2 股三角部动静脉损伤探查入路；根据临床指示的损伤部位扪及股动脉波动处，顺血管走行向上下延长切口，如果动脉搏动不明显，可沿股动脉表面投影线（腹股沟韧带中点至股骨内髁连线）切开皮肤，此时先不急于探查损伤部位的血管，而是向上向下扩大切口，向上分离出股动静脉的正常部分，要充分游离，根据伤情的需要可分离至同侧的卵圆窩。向下分离时要注意股动脉在腹股沟韧带下3-4cm分成股动脉和股深动脉，股静脉分成股静脉和大隐静脉，要分别分离出。股腘动静脉损伤修复入路；切口股部内前，沿股动脉走向(沿缝匠肌的内侧沿切开)，往下向小腿延长，暴露并将收肌管切开，沿股动脉的走行向下扩大分离，靠近膝关节肌肉的腱性部分较多，凡是可能造成卡压或影响手术的肌腱在分离血管的过程中一一切断，常规的要将大收肌的止点从股骨内上髁切断，向腘部游离腘动静脉，根据病情的需要还可向下分离出胫前，胫后动脉。损伤部位血管的近端及远正常血管游离完成后先不急于检查和修复损伤的血管，如有骨折先将骨折复位，去除骨折块，骨折变形对血管的压迫和扭曲，去除四周的软组织对血管的压迫，采用外固定支架或简单有效的内固定使骨折获得稳固的固定后，此时可用血管夹夹住损伤血管上下正常的血管方可进行损伤血管的检查和修复，遵循无张力吻合血管的原则，依靠手术探索时的充分松解，行血管的端端吻合，一般可以达到端端吻合，若血管缺损2cm以内，损伤血管向中心牵拉，然后两头分别固定在四周的软组织上再进行吻合，基本上可以达到无张力吻合，若血管缺损超过2cm，则采用自体静脉移植以克服，肢体血液循环恢复以后，用可吸收生物膜包裹修复的血管防止粘连，狭窄和出血。操作时动作轻柔，将可吸收生物膜先用生理盐水泡软，均匀平整的用可吸收生物膜包裹修复的血管，尽量让可吸收生物膜和血管相互服帖，不留间隙。常规预防性筋膜切开，血管吻合处覆盖正常软组织，放置引流，伤肢功能位石膏固定，术后密切观察伤口血运及全身情况，应用抗生素，营养支持，视贫血情况分次输入新鲜血液，维持水电介质平衡，应用血管扩张剂，必要时可做高压氧舱，术后12h24h肢体消肿后延期缝合伤口或进行游离植皮。2 结果伤后重建循环时间最少3小时，最长18小时，平均8小时手术后经过6周6个月的随访，肢体成活30例，占88%， 4例重建循环后3天肢体坏死，全身中毒反应而截肢，截肢率12%， 经过随访，肢体成活30例中，24例功能优（80%），5例功能良（17%），1例功能差（3%）。3 讨论 3.1 手术时机的掌握；动脉伤的处理时间与死亡率，截肢率，感染率和肢体缺血性挛缩发生率均有密切关系。动物实验表明缺血1-6小时90%肢体成活，缺血12-18小时50%肢体成活,24小时后仅20%成活。故动脉血管损伤后力争在8-12小时以内修复血管。3.2 下肢大血管损伤是一种严重的下肢创伤，可以引起短暂的喷射样大出血，处理不当死亡率高，截肢率高【4】，治疗的目的是挽救生命，尽量保留肢体。所以尽早诊断，及时纠正休克，伤后尽早手术探查，重建血液循环是挽救生命，保留肢体及伤情预后的关键【5】。对诊断明确的四肢主要血管伤，应尽早手术修复，对可疑性较大而不短时间确诊的血管伤病例亦应早期手术探查。如延误诊治，远端的血管可发生广泛栓塞，使血管修复失败。故在急性肢体缺血的情况下，不应消极等待观察，即应确定手术探查，彻底清创预防术后感染，为骨折复位及血管的修复创造条件。清创完成后，不局限于原外伤创口，根据骨折，大血管损伤的部位有计划的另行下肢动静脉扩大探查入路。手术探查血管时易先将损伤部位血管的近端或远端分离出来，夹上血管夹再查损伤部位的血管。因为大血管损伤后由于血管平滑肌和弹力组织的作用及四周血肿的压力可促使血管收缩及血栓的形成。如果手术开始就探查损伤的血管势必造成术中大出血。血管探查时为防止遗漏。应广泛探查，松解血管为下一部无张力血管吻和合创造条件。3.3 对于伴有骨折的血管损伤重建骨性支架也是手术的重要环节，骨折的复位固定要尽量从简，复杂的固定不但费时且增加了手术创伤，术后感染的机会。我们常用外固定支架固定骨折。外伤后骨折及血管损伤往往在同一平面，内置钢板会增加局部空间的压力，而且一旦发生排异反应将影响血管的愈合。外固定支架的固定针远离骨折和伤口，有利于创口的处理和预防感染【6】。稳定可靠的固定，防止了骨折断端对血管损伤的刺激，为血管和软组织损伤的修复，愈合提供支撑，避免术后血管吻合口受牵拉。骨折得到正确处理也减少了骨折畸形愈合，骨不连及关节挛缩的形成，便于术后早期活动和功能康复。3.4 血管损伤的处理，应在广泛松解的基础上，无张力端端吻合动静脉，若血管损伤超过2-4cm，可以采用自体大隐静脉移植。血管探查的手术创面较大，术后四周软组织的挛缩硬化也对修复血管的扭曲狭窄造成一定影响。对于34例血管损伤的患者术后均采用可吸收生物膜包裹，这也是我们的一项改良措施。该生物膜是迪康聚-DL-乳酸可吸收生物膜，其机理是术中应用可将血管吻合的创面和周围组织分开，防止成纤维细胞对手术创面的入侵，在手术创面和周围组织之间形成一自然屏障，当膜按照设计时间溶解后，形成一个微小间隙，预防组织粘连,减少血管外因素对血管狭窄造成的影响，而且可吸收生物膜软化后和修复的血管相互服帖再一定程度上可防止渗血。该生物膜溶解后最终产物是二氧化碳和水，对人体无害。血管修复后，特别是小腿合并严重的软组织挫伤及胫腓骨骨折的血管伤在修复骨折和血管的同时做预防性筋膜切开。可提高肢体存活率，降低截肢率和缺血性挛缩的发生。参考文献1. 陆裕朴 胥少丁 葛宝丰 徐印钦 实用骨科学 人民军医出版社1991 9459462. Porcellini M Bernardo B, Capasso R et al.Combined vascula injuries and limb fractures . Minerva Cardioangiol , 1997:45(1) 1311383. Furuya T . Nobori M . Tanaka N Vascular trauma . Nippon Rinsho 1995 . 57(7):1653-116564. 周之德 . 曾