糖皮质激素治疗肾脏疾病的专家共识.doc

糖皮质激素治疗肾脏疾病的专家共识免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机制，免疫调节或免疫抑制是治疗这些肾脏疾病的重要方法。自1935年第一个糖皮质激素可的松发现以来，糖皮质激素的种类不断增多，由于它们确切而强大的抗炎和免疫抑制作用，在肾脏病临床治疗中应用十分广泛。糖皮质激素的应用有严格适应证，使用不当会造成严重的副作用，因此有必要规范糖皮质激素的使用。一、糖皮质激素的定义糖皮质激素（Glucocorticoid,GC）是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，其特征是具有21个碳原子的典型的固醇结构，其代表是皮质醇。正常人体每天皮质醇的分泌量约20mg，由下丘脑-垂体轴（HPA）通过促肾上腺皮质激素（ACTH）控制，具有24小时的生物节律，凌晨血浆内浓度最低，随后血浓度升高，上午8点左右血浓度最高。二、糖皮质激素的作用机理 主要包括四个方面，不同剂量和用法时，作用机制和途径不完全相同。小剂量时，糖皮质激素主要通过与其受体结合而调节相关基因的转录和蛋白表达，起效较慢。大剂量使用时，则可通过与糖皮质激素受体结合后的非基因效应、与膜受体结合后的生化效应和与低亲和力受体结合而发挥作用，起效快。见附录1。三、糖皮质激素的作用 糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异。生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程，超生理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、免疫抑制等药理作用。见附录2。四、糖皮质激素的种类和临床选择糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不同分成短效、中效和长效三种。短效：生物半衰期612h，如可的松、氢化可的松；中效：生物半衰期1236h，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙；长效：生物半衰期4872h，如地塞米松、倍他米松。糖皮质激素分子结构的微小改变会对其作用产生很大影响。糖皮质激素的基本结构是由21个碳原子组成的固醇结构，泼尼松、泼尼松龙、地塞米松、甲泼尼龙的C1=C2为双键结构，使糖皮质激素作用增强而盐皮质激素作用下降，抗炎作用增加。氢化可的松则无C1=C2结构。C6位甲基化（如甲泼尼龙）,可使亲脂性增加,组织渗透性提高，从而使药物能够快速到达作用靶位，起效迅速、抗炎活性增加。另外，C11位羟基化（泼尼松龙、甲泼尼龙和氢化可的松等）则为活性形式，无需肝脏转化，肝脏疾病时使用一方面不会增加肝脏负担，另一方面也不会因肝脏转化减少而影响药物的作用；泼尼松则C11位尚未羟基化，必须通过肝脏转化，在肝功能损害时应避免使用。地塞米松C9位氟化，虽然抗炎活性增强，但对HPA轴抑制增加，肌肉毒性增加，而泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙则无氟化。目前，在肾脏病临床治疗上最为常用的是中效糖皮质激素制剂，即泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。其中甲泼尼龙具有以下药理学特性和优点，是较为理想的糖皮质激素制剂之一： C6位甲基化使其亲脂性增强，能快速到达作用部位； 为一种活性药物，不需经肝脏转化； 与血浆蛋白的结合较少，血浆游离成分较多，而只有游离的糖皮质激素才有药理学活性，因此甲泼尼龙有效药物浓度较高，有利于发挥治疗作用； 与受体的亲和力最高，而通常情况下糖皮质激素的抗炎和免疫调节等作用主要是通过糖皮质激素受体介导的； 血浆蛋白结合率为一种恒定的线性关系，其游离部分始终与剂量成正比，对一个确定的剂量，有效浓度是已知的，因此可以通过这一线性关系来预测激素剂量的改变而带来的血浆游离糖皮质激素的变化，并进一步预估对患者病情所带来的影响；而泼尼松龙与蛋白的结合为非线性关系，随着药物剂量降低，与蛋白的结合逐渐增多，而游离活性药物逐渐减少； 甲泼尼龙的血浆清除率稳定，不会随时间的延长而增加，而泼尼松龙的血浆清除率随着用药时间的延长而明显增加，因此长期用药时泼尼松有效血药浓度下降； 盐皮质激素样作用弱，水钠潴留副作用较小。糖皮质激素分子结构和药理学特性的不同可能带来临床疗效及安全性的差异。有报道在肾移植术后患者应用甲泼尼龙组长期肾存活率显著高于泼尼松龙组。不同种类激素的作用特点比较 抗炎 等效 糖皮质激 盐皮质激 血浆 与胎儿肺部 对HPA轴 对HPA轴 强度 剂量 素作用 素作用 半衰期 受体亲和力 抑制作用 抑制时间 （mg） （min） （20C时） (d) 氢化可的松 1 20 1 1 90 100 1 1.251.50泼尼松 4 5 4 0.8 60 5 4 1.251.50泼尼松龙 4 5 4 0.8 200 220 4 1.251.50甲泼尼龙 5 4 5 0.5 180 1190 5 1.251.50氟羟泼尼松龙 5 4 190 5 2.25倍他米松 25 0.75 2030 0 100300 710 50 3.25地塞米松 25 0.75 2030 0 100300 540 50 2.75五、糖皮质激素应用的注意事项有以下情况一般不使用糖皮质激素，包括活动性消化性溃疡、肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血、新近接受胃肠吻合术。有以下情况时使用糖皮质激素应严格掌握指征，用药过程中密切随访，及时防治副作用，包括严重感染但(病毒、细菌、真菌和活动性结核等)，严重的骨质疏松，严重糖尿病，严重高血压，精神病，青光眼，病毒性肝炎。六、糖皮质激素的应用方法1. 口服用药：成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（龙）（最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙0.8mg/kg/d。建议清晨一次顿服，以最大限度地减少对HPA轴的抑制作用。逐步减量，减量时也可采取隔日清晨顿服。2. 静脉用药： 严重水肿时，因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可采用静脉用药。病情严重时也可应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.5-1.0g/d3天，必要时重复1-2个疗程。七、激素治疗反应的判断 在肾病综合征时，根据应用激素后患者蛋白尿量的变化判断治疗反应。 l 激素敏感：足量泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d治疗8周内连续三天尿蛋白200mg泼尼松）时发挥作用，起效快，数秒至数分钟即发挥抗炎和免疫抑制作用，是糖皮质激素冲击治疗的可能机制。3细胞膜受体(mGR)介导的生化效应：激素与其相应细胞膜受体mGR结合后，通过第二信使（Ca2+、IP3、cAMP、PKC等）介导的信号转导通路，促发一系列与基因调节相关或不相关的胞内效应。有理论认为大剂量糖皮质激素冲击治疗时，短期内即产生显著疗效的部分机制为大量的GC溶解于细胞膜、线粒体膜等双层脂质膜中，影响膜的理化性质及膜内离子通道蛋白的功能，抑制Ca2+离子的跨膜转运，降低胞浆中Ca2+ 浓度，从而阻断免疫细胞的活化和功能的维持。4大剂量糖皮质激素与低亲和力受体：正常情况下，GC与糖皮质激素高亲和力受体（GRH）结合发挥生理和应激作用，但在病理情况下GRH减少，靶细胞对GC反应性降低。大剂量GC可通过低亲和力GR（GRL）发挥作用，因此病理状态下，需要大剂量GC发挥作用。附录2 糖皮质激素的作用糖皮质激素的功能是利用合成和分解代谢的作用始终保持有足够的葡萄糖维持脑的生理活动。1. 对糖代谢的影响：糖皮质激素使血糖升高，糖耐量下降a) 抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用。b) 促进糖原异生：糖皮质激素诱导肝脏中与糖原异生有关的酶的基因转录、活性增高；促进外周组织释放氨基酸，特别是丙氨酸，在肝脏中酶的作用下，转变为丙酮酸，再进一步转变为葡萄糖分解，释放出甘油和游离脂肪酸，为糖原异生提供原料和能量；糖皮质激素的“允许作用”促进了胰高血糖素和肾上腺素的刺激肝糖原异生作用。2. 蛋白质代谢：糖皮质激素使肌肉、皮肤、结缔组织和淋巴组织等许多组织的蛋白质分解增加，并减少氨基酸向细胞内转运，抑制了蛋白质的合成，增加尿中氮的排泄，导致负氮平衡。由于合成障碍，分解增加，致皮肤变薄，伤口不易愈合。骨骼肌中氨基酸在细胞内转移减少的同时，经血液循环的消除增加，肌质量减少，导致明显的肌萎缩，骨基质的蛋白质分解增加，骨盐沉积困难而引起成人骨质疏松，儿童骨骼发育停滞。但糖皮质激素促进肝脏的蛋白质与RNA合成。3. 脂肪代谢：糖皮质激素促进脂肪分解，使血浆中游离脂肪酸浓度升高。a) 直接作用：抑制葡萄糖的摄取和代谢，甘油生成减少，脂肪水解后的再酯化减少；b) “允许作用”：在糖皮质激素作用下，儿茶酚胺类、生长激素、甲状腺素和胰高血糖素的脂解作用增强。大剂量的糖皮质激素还可抑制脂肪的合成，肾上腺皮质功能亢进或长期、大量应用糖皮质激素类药物时，可因脂肪再分布而导致“满月脸”和“向心性肥胖”，表现为四肢脂肪分布少而面部和躯干部脂肪分布多。糖皮质激素对碳水化合物、蛋白质和脂类代谢的影响在停止治疗后可部分或完全恢复。4、糖皮质激素分解代谢的一系列典型效应：包括钙和氮负平衡以及肠中钙吸收减少；尿中钙的丢失增加；继发性代偿性甲状旁腺机能亢进；各种基质破坏以及矿物质的可利用表面积减少；抑制成骨细胞活性致骨生成减少；生长激素的产生减少。5、抗炎和免疫抑制作用：糖皮质激素对炎症过程的各个阶段几乎均有作用，具体包括l 抑制IL2等的合成，从而阻止T细胞的活化；l 阻止毛细血管通透性的提高而阻断炎症反应，促使水肿消退及组织中各种活性物质释放减少；l 减少巨噬细胞和粒细胞与受损的毛细血管内皮的粘附，抑制诱导细胞分裂的趋化因子的产生；l 干扰巨噬细胞吞噬抗原及其在细胞内的转化。抑制磷脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯的合成减少。l 阻断受伤和炎症组织所释放的缓激肽的活化。抑制中性蛋白酶、胶原酶和弹性蛋白酶的作用。附录3糖皮质激素的抗炎信号机制糖皮质激素和糖皮质激素受体位于炎症调控网络的顶点，通过产生和激活脂皮素-1、产生MAPKl磷酸酶1和抑制环氧化酶2（COX2）的转录这三种独立的机制抑制前列腺素产生。1. 脂皮质蛋白I是一种抗炎蛋白，生理情况下与胞质磷脂酶2（cPLA2）作用并抑制其活性。炎症刺激下，活化的cPLA2从核周膜转移到胞质中，水解含有花生四烯酸的磷脂。糖皮质激素诱导脂皮质蛋白I，从而抑制cPLA2，抑制花生四烯酸的释放以及花生四烯酸向类花生酸的转化（即前列腺素、血栓素、前列环素和白介素）。2. 细胞因子、细菌和病毒感染和紫外线作为炎症反应信号激活MAPK级联反应。紫外线激发激酶级联反应，磷酸化Jun-N端激酶（JNK），使转录因子c-Jun磷酸化。磷酸化的c-Jun同二聚体和c-Jun-Fos异二聚体与DNA序列即核转录因子激活蛋白-1（AP-1）反应元件结合，转录炎症和免疫基因。糖皮质激素诱导的MAPK磷酸酶1使 JNK去磷酸化并失活，抑制c-Jun介导的转录。MAPK磷酸酶1 也使MAPK家族的所有成员去磷酸化和失活，包括JNK、细胞外相关激酶1和2、P38 激酶。最后，MAPK磷酸酶1也可能通过抑制MAPKs和MAPK相互作用激酶的磷酸化，抑制cPLA2活性。除了阻止c-Jun途径上游的主要成分，糖皮质激素和其受体还直接干扰c-Jun介导的转录。这是主要的抗炎机制。3. 皮质醇-糖皮质激素受体复合体在生理情况下，与NF-B作用抑制其转录活性。在NF-B失活情况下，抑制蛋白IB使NF-B保留在胞质中。TNF-、白介素-1、微生物病原体、病毒感染和其他炎症信号启动激活IB激酶的信号级联反应。IB磷酸化导致其泛素化和被蛋白酶降解，暴露NF-B上的核定位信号。在细胞核内，NF-B结合DNA序列，即NF-B元件，并且刺激细胞因子、趋化因子、细胞黏附分子、补体及这些物