七氟醚麻醉下不同剂量舒芬太尼对气管插管时BIS、Narcotrend的影响.doc

七氟醚麻醉下不同剂量舒芬太尼对气管插管时BIS、Narcotrend的影响王荣宁 郭曲练 刘松华摘要 目的：观察七氟醚麻醉下应用不同剂量的舒芬太尼，对气管插管时BIS、Narcotrend的影响大小。方法：选择48例妇科患者，ASA级，年龄2049岁，全麻下行择期腹腔镜手术患者，随机分为A、B、C、D四组（n=12）。8%七氟醚吸入诱导(氧流速为6L/min)，待患者意识消失后，各组静注罗库溴铵0.6mg/kg（B、C、D组复合应用舒芬太尼，剂量分别为0.25g/kg、0.5g/kg、1.0g/kg，A组给予生理盐水2ml），行控制呼吸，调整氧流速，待各组七氟醚呼气末浓度上升至2.0MAC，维持2min后行气管插管，观察3min后结束实验。连续监测BIS、Narcotrend，同时记录麻醉诱导前（t0）、患者意识消失时（t1）、气管插管前（t2）、气管插管后1min（t3）、气管插管后3min（t4）的血流动力学。结果:四组的BIS、Narcotrend值在患者意识消失时、气管插管前均较麻醉诱导前明显下降（P 0.05）;各组气管插管后BIS的上升程度随舒芬太尼剂量的增大而减小，相关有统计学意义（P 0.05）。结论：在七氟醚麻醉下，舒芬太尼呈剂量依赖性的减小患者气管插管后BIS的上升程度；Narcotrend显示气管插管反应不灵敏。关键词 七氟醚；舒芬太尼；脑电描记术；麻醉深度The influence of sulfentanil with various doses on the Bispectral index and Narcotrend index during the ototracheal intubation under the anestheaia of sevofluraneWang Rong Ning,Guo Qu Lian,Liu Song Hua. Department of Anesthesiology, Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410008 China.AbstractObjective:To observe the influence of sufentanil with various doses on the Bispectral index and Narcotrend index during the ototracheal intubation under the anesthesia of sevoflurane. Methods:Forty eight ASApatients undergoing gynecological operations were randomly divided into four groups.Group A:placebo;Group B:sufentanil 0.25g/kg;Group C: 0.5g/kg;Group D: 1.0g/kg(all injected intravenous before the ototracheal intubation).The index of Bispectral and Narcotrend were recorded continuously during the induction and ototracheal intubation. Results:The indices of Bispectral and Narcotrend in all groups were all significant lower in the timepots of the LOC (Loss of consciousness) and preototracheal intubation than those in preinduction（P 0.05）;the tendency of the Bispectral index rising was decreasing with the increasing dose about sufentanil during the ototracheal intubation(P 0.05）. Conclusion:Under the anesthesia of sevoflurane,sufentanil decreased the tendency of the Bispectral index rising dose-dependently;the Narcotrend index was insensitive in the prediction of the reaction to the ototracheal intubation.Key words sevoflurane;sufentanil;electroencephalography;the depth of anesthesia伤害性刺激，如全麻气管插管、切皮、手术探查等，可引起强烈的应激反应，通过脊髓核、大脑网状结构、丘脑上行至大脑皮层,使其兴奋性增加，产生觉醒反应1。舒芬太尼作为一种新型的受体激动剂，具有强大的镇痛效能和稳定的血流动力学优势，已越来越受到重视。目前对舒芬太尼在气管插管中的应用，多集中于对其血流动力学的观察，有关其与脑电指标的报道较少。脑电双频指数（BIS,the Bispectral index）作为观测麻醉深度的“金指标”，已在临床推广使用；Narcotrend指数(NTI,the Narcotrend index)是一种新型的麻醉深度监测指标，目前关于该指标的使用及相关报道甚少。本研究拟在七氟醚麻醉下，应用不同剂量的舒芬太尼，观测其对气管插管期间BIS、Narcotrend的影响。资料与方法一般资料 选择择期在全身麻醉下行腹腔镜手术的妇科患者48例，随机分为A、B、C、D四组，每组12例，ASA级，年龄2049岁，体重4570kg，心、肺、肝、肾功能正常，无颅脑、中枢神经系统及脑血管疾病，无血液及脉管系统疾病，无内分泌系统疾病，术前无明显脱水或容量不足，无贫血和低蛋白血症。本研究术前经医院伦理委员会批准，并征得患者同意。输液与一般监测 患者术前禁食禁饮，入手术室前30min肌肉注射阿托品0.01mg/kg。入手术室后，开放静脉通道，输入复方氯化钠溶液，前30min以10ml/kg/h的速度输入，以后以57ml/kg/h的速度输入。Datex-Ohmeda多功能监护仪连续监测心率(HR)、脉氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)和血压(MAP)。麻醉深度监测 采用Aspect-XP BIS监护仪（Aspect Medical System,Natick,MA,USA）连续监测BIS，专用电极区用酒精脱脂，维持电阻0.05）。A、B组的生命体征（HR、MAP）在气管插管后1min（t3）均明显高于气管插管前（t2），差异有统计学意义（P 0.05），见表1。四组患者的BIS、Narcotrend值在患者意识消失时、气管插管前均较各自组麻醉诱导前明显下降，差异有统计学意义（P 0.05），见图1、2。各组气管插管后BIS的上升程度随舒芬太尼剂量的增大而减小，相关有统计学意义（r2=0.445，P0.05）。表1 各组患者的生命体征变化（s）组别例数t0t1t2t3t4HR(bpm)A组1281.3313.6192.8317.32104.6714.64117.6715.07*106.1712.02B组1274.759.7680.2512.5380.5014.2590.588.33*89.8311.01C组1283.9214.6278.6711.9181.7515.8788.3313.6985.6715.78D组1274.508.7278.0812.0280.7514.1288.339.0587.2513.38MAP(mmHg)A组1283.837.7077.506.3970.0810.76100.0019.55*79.7515.12*B组1278.837.1776.426.9561.929.35*75.7515.13*69.4213.77C组1279.587.6371.3315.1363.6718.1975.1720.2167.4215.57D组1287.179.7079.756.7763.8314.94*72.7514.5369.1713.00注：与前一时间点比较，*P 0.05 图1 各组患者的BIS变化图2各组患者的Narcotrend变化图3 各组患者BIS上升程度与舒芬太尼剂量的相关讨论舒芬太尼是芬太尼N-4噻吩基衍生物,是目前是芬太尼家族中镇痛作用最强的人工合成类阿片类药，其起效快、安全性大，维持血流动力学稳定作用优于芬太尼，较少残留呼吸抑制不良反应,同时镇静作用也强于芬太尼。阿片类药物自身具有一定的镇静或催眠作用，可以降低BIS。阿片类受体可存在于大脑、脊髓、外周神经以及胃肠道细胞上。它所产生的镇静，抗焦虑，止咳和意识消失作用是因阿片受体分布在痛觉传导区以及与行为有关的区域如导水管周围灰质，内侧丘脑，杏仁核，和脊髓罗氏胶质区。有研究表明2，单独应用临床小剂量的舒芬太尼（0.2g/kg）,可引起BIS值的明显下降。目前大多数观点认为，阿片类药物发挥镇静催眠作用，除了自身作用外，更大的可能是增强了镇静药的催眠作用，即协同作用所导致的BIS等降低。可能原因为阿片类药物减少镇静药的分布和清除而增加其的血药浓度，产生协同效应3,4。本研究中，B、C、D三组在气管插管前的BIS、Narcotrend值与A组、三组组间相比，差异均无统计学意义，原因可能为七氟醚吸入麻醉仍未达到稳态，麻醉深度仍处于加深中，以镇痛作用为主的阿片类药物舒芬太尼自身的镇静效果有限，对麻醉深度的影响轻微。全麻气管插管属伤害性刺激，其强度大约是切皮刺激的150%5，其同手术刺激一样，可引起机体产生剧烈的应激反应,统称为“插管应激反应”。全身麻醉时虽然病人意识消失，但伤害性刺激引起的植物神经系统反应仍存在。有研究表明，脑电双频指数（BIS，Bispectral index）值与血流动力学一样，对气管插管引发的应激反应敏感6。BIS 值升高提示大脑皮层活性升高，这是伤害性刺激导致的应激反应。阿片类药物对伤害性刺激所致的应激反应抑制较明显,其主要作用于大脑皮层下的结构(包括脊髓)，一方面通过作用于阿片受体,特异性抑制大脑孤束核传人神经的冲动传递,而孤束核的传入神经纤维起源于咽喉部,同时也抑制第9, 10对脑神经的兴奋,阻断置入喉镜、插管等伤害性刺激向中枢的传入强度7,8。另一方面，此类药物能直接抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴。有研究证明阿片类药物可通过抑制垂体分泌促肾上腺皮质激素及内啡肽,或作用于应激激素前体来抑制机体应激反应9。有文献报道，在丙泊酚麻醉诱导下，阿片类药物能减少伤害性刺激引起BIS变化的幅度, 并且这种影响有浓度/剂量依赖性6,10，以及在抑制麻醉诱导期气管内插管的应激反应等方面舒芬太尼较哌替啶、吗啡、芬太尼更为有效11,12。本研究选用的麻醉诱导药物是七氟醚，七氟醚作为一种吸入麻醉药，与丙泊酚存在不同的神经生理机制13-16，且有研究显示17-22，七氟醚吸入麻醉时，BIS和Narcotrend与七氟醚吸入浓度及意识水平均有较好的相关性。本研究中，随着舒芬太尼剂量的加大，BIS值的上升程度呈减小趋势，提示在七氟醚麻醉下，舒芬太尼能有效的抑制伤害性刺激引起的机体应激反应，减少BIS变化的幅度/程度，与上述在丙泊酚麻醉诱导下的报道结果相似。Narcotrend 监测仪23是一种新的以脑电分析为基础的的麻醉深度监测仪,已在欧洲用于临床麻醉和催眠深度监测,目前在国内应用较少。有关Narcotrend能否应用于监测气管插管期间麻醉深度的变化，存在不同意见。有研究表明24，Narcotrend值在气管插管期间无改变，有异于同一阶段BIS值的变化（呈上升改变）。另有研究显示25,26，Narcotrend值在气管插管期间呈上升趋势，能连续反应麻醉深度的变化，优于传统的血流动力学改变（仅能瞬间显示），且Narcotrend值是否改变以及变化大小取决于麻醉诱导药物的种类、剂量和配伍；以及Narcotrend值与BIS值均上升，均能反映气管插管期间麻醉深度的变化。本研究中，Narcotrend值在各组气管插管前后均无明显改变，可能原因为：1）Narcotrend与BIS相比，具有不同的监测机制，显示可能有差异；2）本研究中麻醉诱导药物的种类、剂量和配伍，均能达到较深的麻醉深度，Narcotrend值在显示气管插管应激反应方面，改变不明显。有关Narcotrend能否应用于监测气管插管期间麻醉深度的变化，有待于进一步研究。综上所述，在七氟醚麻醉下，舒芬太尼呈剂量依赖性的减小患者气管插管后BIS的上升程度；Narcotrend显示气管插管反应不灵敏。文献引用1 Guignard B , Menigaux C , Dupont X, et al . The effect of remifentanil on the bispectral index change and hemodynamic responses after orotracheal intubation. Anesth Analg , 2000 , 90 :161167.2 魏青,高鲁渤,李锦诚.脑电双频指数监测舒芬太尼对患者镇静效应的准确性.中华麻醉学杂志,2007,27:446-447.3 Ropcke H , Konen -Bergmann M ，Ceehls M ，et al. Propofol and remifentanil pharmacodynamic interaction during orthopedic surgicalproceduresas measured by effectson bispectralindex. J Clin A nesth ,2001,13(3):198.4 Vuyk J.Clinical interpretation of pharmacokinetic and pharmacodynamic propofol-opioid interactions. Acta Anaesthesiol Belg,2001,52(4):445.5 Zbinden AM, Maggiorini M, Petersen-Felix S,et al. Anesthetic depth defined using multiple noxious stimuli during isoflurane/oxygen anesthesia. I. Motor reactions. Anesthesiology. 1994 Feb;80(2):253-60. 6 Guignard B,Chauvin M. Bispectral index increases and decreases are not always signs of inadequate anesthesia. Anesthesiology, 2000,2(3):903-905.7 Smith C ,McEwan AI , Jhaveri R ,et al . The interaction of fentanyl on the Cp50 of propofol for loss of consciousness and skin incision. Anesthesiology , 1994 ,81 :820-828.8 Ko SH, Kim DC, Han YJ,et al. Small-dose fentanyl: optimal time of injection for blunting the circulatory responses to tracheal intubation. Anesth Analg. 1998 Mar;86(3):658-61.9 White DA,Reitan JA,Kien ND,et al. Decrease in vascular resistance in the isolated canine hindlimb after graded doses of alfentanil, fentanyl, and sufentanil. Anesth Analg. 1990 Jul;71(1):29-34.10 Lysakowski C , Dumont L , Pellegrini M, et al . Effects of fentanyl ,alfentanil , remifentanil and sufentanil on loss of consciousness and bispectral index during propofol induction of anaesthesia. Br J Anaesth ,2001 ,86 :523527.11 潘宁玲,王汝敏,杜新民,等.苏芬太尼对气管内插管时血流动力学及血糖、皮质醇、胰岛素的影响.中华麻醉学杂志,1997,13:160-161.12 田玉科,Hartung E.舒芬太尼与芬太尼复合异丙酚静脉麻醉的比较.中华麻醉学杂志,1998,18:608-610.13 Litvan H, Jensen EW, Maestre ML,et al.Comparison of an auditory evoked potentials index and a bispectral index versus clinical signs for determining the depth of anesthesia produced by propofol or sevoflurane. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2000,47:447-57.14 Kodaka M, Johansen JW, Sebel PS. The influence of gender on loss of consciousness with sevoflurane or propofol. Anesth Analg. 2005,101:377-81.15 Eger EI 2nd. Characteristics of anesthetic agents used for induction and maintenance of general anesthesia. Am J Health Syst Pharm. 2004,61 Suppl 4:S3-10.16 Al-Nasser B. Sevoflurane and propofol: original and generic. Ann Fr Anesth Reanim. 2008,27:120-2.17 Takasumi Katoh,Akira Suzuki, Kazuyuki Ikeda. Electroencephalographic derivatives as a tool for predicting the depth of sedation and anesthesia induced by sevoflurane.Anesthesiology,1998,88:642-50.18 Tadayoshi Kurita, Matsuyuki Doi,Takasumi Katoh,et al. Auditory evoked potential index predicts the depth of sedation and movement in response to skin incision during sevoflurane anesthesia. Anesthesiology,2001,95:364-70.19 Olofsen E,Dahan A. The dynamic relationship between end-tidal sevoflurane and isoflurane concentrations and bispectral index and spectral edge frequency of the electroencephalogram. Anesthesiology,1999,90:1345-53.20 Weber F, Hollnberger H, Gruber M,et al. The correlation of the Narcotrend Index with endtidal sevoflurane concentrations and hemodynamic parameters in children.Paediatr Anaesth,2005,15:727-32.21 Wallenborn J, Kluba K, Olthoff D. Comparative evaluation of Bispectral Index and Narcotrend Index in children below 5 years of age.Paediatr Anaesth.2007,17:140-7.22 Kreuer S, Bruhn J, Walter E,et al. Comparative pharmacodynamic modeling using bispectral and narcotrend-index with and without