诊断及处理.doc

韩素慧 卫生部中日友好医院写在课前的话妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常，是妊娠期常见的并发症之一，其发生率逐年升高，在国内外产科界正受到越来越多的关注。近年世界卫生组织(WHO)和美国糖尿病协会(ADA)都分别对GDM筛查诊断标准作出了修订，但仍未达成统一。通过此课件的学习，使学员充分掌握妊娠期糖尿病的诊断和治疗。一、妊娠期糖尿病的诊断（一）糖耐量试验口服糖耐量试验也就是OGTT试验，以下是糖耐量试验的方法：试验前三天正常饮食，每天碳水化合物的入量要大于150克，之后禁食814小时测空腹血糖。这是第一次测量，之后口服75克葡萄糖，分别在服糖以后的1、2、3小时抽静脉血，查血浆葡萄糖值。OGTT的诊断标准是不一样的，美国糖尿病资料组（NDDG）、美国糖尿病协会（ADA）、世界卫生组织（WHO）和国内第六版教科书的诊断标准各有差异，下表是它们之间的区别：测血糖时间NDDGADA WHO国内第6版 100g 75g 75g 75g 空腹 5.85.36.05.6 110.610.010.6 29.28.67.89.2 38.18.1（二）妊娠期糖尿病（GDM）诊断标准我们常规采用NDDG这个标准来进行诊断。如果前三天两次或两次以上空腹血糖达到或超过5.8mmol/l，就可以诊断为妊娠期糖尿病；另外一种情况，如果做了糖筛查，是异常的，OGTP的四项值，也就是空腹、1小时、2小时、3小时四项的值中有两项达到或超过标准，也可诊断为妊娠期糖尿病；还有一种情况，如果患者有糖尿病的症状，多饮、多食、多尿，任意时间的静脉血糖大于或者等于11.1mmol/l，也可以诊断为妊娠期糖尿病。妊娠期糖耐量受损或减低（IGT）的诊断：如果患者在服糖后2小时血糖7.811.1mmol/l，OGTT四项值中任何一项异常，就可诊断为糖耐量受损或者糖耐量减低。妊娠期糖尿病和糖耐量受损的诊断常规采用NDDG标准，那么对于妊娠期糖尿病和妊娠期糖耐量受损的诊断依据有何区别？（三）妊娠期糖尿病分级（White氏） A级 根据饮食控制后空腹血糖及餐后2h糖分 A1级空腹血糖5.8mmol/L并且餐后2小时6.7mmol/L仅需饮食控制A2级空腹血糖5.8mmol/L或餐后2h血6.7mmol/L除饮食控制，孕期需用胰岛素B级 显性糖尿病，发病年龄20岁，病程10年C级 显性糖尿病，发病年龄1019岁，病程1019年D级 显性糖尿病，发病年龄13.9mmol/L时，将胰岛素加入生理盐水静滴；血糖13.9mmol/L时，开始用5%葡萄糖+胰岛素静滴。酮体转阴后改为皮下注射。（三）孕期监测1、能常规产前检查：孕期糖尿病属于高危妊娠，应进行常规的产前检查，如妊娠5个月以后要没两周进行一次产前检查，到了妊娠晚期要每周一次的产前检查，这是呢要定期的产前检查。2、动态监测血糖控制情况：孕期要定期监测血糖的情况，可以通过测定血糖、尿糖及酮体、糖化血红蛋白来观察血糖控制情况。3、显性糖尿病监测肾功能及眼底：显性糖尿病的病人，比如说以前就有糖尿病的病人，每个月要进行一次肾功能和眼底的检查。4、胎儿畸形的监测：通过B超可以看到胎儿有无畸形。5、胎盘功能测定：通过胎盘生化、胎心监测来测定胎盘的功能。（四）分娩时机及方式控制血糖的同时，监测胎心，尽量推迟终止妊娠的时间，也就是说血糖控制正常的情况下，监测胎心都正常的情况下，尽量到足月再分娩。如血糖控制不满意，伴血管病变或合并妊高征，应促胎肺成熟后及时终止妊娠。如果胎儿正常，宫颈成熟，尽量阴道分娩，产程不超过12小时。否则需剖宫产。产后应继续注意电解质平衡，预防产后出血，应用广谱抗生素预防创口感染。以下是妊娠期糖尿病患者剖宫产的指征：1、病情重、病程10年；2、伴血管病变需提前终止妊娠；3、胎盘功能不良；4、胎儿偏大、珍贵儿；5、其他产科指征。对于妊娠合并糖尿病的患者是否应该等到胎儿足月后再进行分娩？（五）新生儿监护妊娠期糖尿病患者的新生儿应按高危儿处理，应注意保暖和吸氧；应提早喂糖水、开奶，预防低血糖，同时要动态监测血糖，必要时查血钙、镁、血常规及胆红素等，密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生，特别是出生24小时之内。新生儿出生时留脐血查血糖、脐血胰岛素。新生儿低血糖诊断依据为：足月新生儿血糖2.22mmol/L(40mg/dl)。新生儿低血糖表现为：安静、昏睡、呼吸暂停、呼吸急促、呼吸窘迫、休克、紫绀、抽搐等。如果出现了低血糖，一般情况又比较差，口服葡萄糖不能纠正时，这时就用25%的葡萄糖40-60毫升静脉滴注，同时监测血糖浓度。（六）产后随诊胎盘娩出后，胎盘分泌的各种拮抗胰岛素激素很快自体内排出，产后6周，内分泌变化可达孕前水平。所以多数患者可恢复，再次妊娠复发率为6070。一般情况，产后1周内查空腹血糖，判定是否需胰岛素治疗。如果一周以后空腹血糖还是升高的，产妇还需要继续胰岛素治疗。所有的GDM及妊娠期糖耐量低减的产妇均应在产后6周重复75gOGTT或查空腹及餐后血糖，异常的诊断为糖尿病，标准与内科相同。对于血糖正常者每两年查一次血糖，有症状者提前检查。 三、病例分析（一）病例孕妇，32岁，LMP2007年3月6日，自8月1日始口渴多饮、尿增多、饭量增加1周。8月7日来院产检。既往史：分别于5年前孕80天流产1次，3年前孕6个月胎死宫内1次。产科检查：腹部膨隆如孕7个月大小，胎心168次/分，胎位不清，空腹血糖8.0mmol/L。（二）诊断方法为了得出明确的诊断，第一步可以进行空腹血糖测定；第二步进行50克葡萄糖的筛查；再进一步，可以进行OGTT试验。（三）检查孕5个月的孕妇，但是子宫是7个月大小，该孕妇是否有羊水过多？需要进行以下检查来证实：首先需要进行B超检查，看胎儿是否有畸形，羊水指数是否大于正常。另外由于胎心是168次/分，大于了160次，需要通过胎心监测来看是否存在胎儿宫内窘迫。也可以通过羊膜腔穿刺监测胎儿有无遗传代谢性疾病。（四）胰岛素治疗让该孕妇控制饮食后，测餐后两小时的血糖和空腹血糖，如果大于6.7mmol/L，或者空腹血糖仍然是8mmol/L，就要进行胰岛素的治疗。 多数GDM孕妇无明显自觉症状，空腹血糖也正常，因此，妊娠期仅依靠空腹血糖检查，容易导致GDM漏诊。目前，国际上G