w1腔镜外科手术病人并存病的诊断和处理.doc

腹腔镜外科手术病人并存病的诊断和处理一 心血管疾病外科病人并存心血管疾病的手术危险在于术前处于代偿状态的心脏功能，围手术期间由于麻醉、创伤、失血、感染等因素的应急反应，则可使代偿的心功能失代偿。下列因素与围手术期心脏并发症和死亡率有关：1.充血性心力衰竭征象，如室性奔马率或颈静脉怒张；2. 6个月内患过心肌梗死；3.术前心电图检查有心律失常；4.室性早搏每分钟超过5次；5.胸腔、大血管和上腹部手术；6.年龄超过70岁；7.主动脉瓣狭窄；8.急诊手术；9.全身状况不良。（一） 冠心病冠心病病人的术前估计和手术时机（1）心前区疼痛或轻微心肌供血不足，但近期无明显心绞痛、心肌梗死或心功不全的临床表现，心电图无心肌缺血表现和心律失常，经过适当准备，可施行手术。（2）不稳定型心绞痛或6个月内有心肌梗死病史，不宜进行择期手术。（3）陈旧性心肌梗死（MI）应在MI发生之后6个月以上进行择期手术。术前准备（1）消除术前紧张心理，做好解释工作。（2）手术前晚口服镇静剂。1（3）术前曾口服扩张冠状血管、减慢心率的药物，可持续用药至术晨。术前10-15分钟给长效硝酸盐类药物或复方丹参注射液8-18ML加入5%GS中静滴，可减少心肌缺血的发生。有心梗史者，术前可应用受体阻滞剂或硝酸甘油，减少心梗再发率。（二） 心率失常房性早搏或偶发性早搏不需治疗。窦性心动过速而无器质性心脏病变者,进行病因治疗，亦可用镇静剂或心得安等。 3 .慢性心房颤动，应控制心室率在80次/分钟左右。 4 .频发及复杂的室性早博，进行病因治疗。 5. MI或器质性心脏病伴心功能不全，治疗原发病，恢复后可择期手术。 6.二度型房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞，不宜择期手术。若病情需要手术,术前需安装心脏起搏器。 7.双束支传导阻滞及不能解释的昏厥病史者,应在术前安装临时起搏器。(术中应用电灼对起搏器一般无影响,但电灼放置的电极应尽量远离起搏器。) （三）高血压 高血压病人围手术期的主要危险在于血压波动较大,易并发脑血管意外、心功能不全，或影响心、脑、肾等脏器的供血和功能。高血压病人能否耐受手术和麻醉，与其病程长短、严重程度及是否伴有靶器官的损害有关。 第一期原发高血压，舒张压（DBP）在90-100mmHg之间，无明显冠状动脉、颈动脉、脑动脉、肾动脉病变，未并发冠心病、心衰或心功能不全者，可以进行手术。 第二期中度高血压，DBP在101-110mmHg之间，应先治2疗高血压，将血压控制在正常或接近正常，各主要器官无明显并发症，无药物副作用时，可择期进行手术。 第三期重度高血压，DBP超过115mmHg，并有肾功能损害、脑血管病变、心力衰竭、心肌损害等并发症，不宜择期手术。 处理：消除病人的紧张情绪 ，保证良好的生活方式，进行正规有效的降压治疗。所有降压药物除胺氧化酶抑制剂（如优降宁）外，均可应用到手术当天。但-阻滞剂及可乐定类药物突然停药，有发生术后高血压危象的可能，术后应给相应处置。必需急诊手术，又难以控制的高血压，可在麻醉前静滴0.01的硝普钠或硝酸甘油。二 慢性呼吸道疾病及肺功能不全 腹部手术由于麻醉和术后疼痛等因素，呼吸及咳嗽反射受到抑制，术后易发生呼吸道和肺部并发病。腹腔镜手术时，由于气腹影响膈肌移动度，肺潮气量减少，血中二氧化碳含量增加。对于并存心肺功能不全和手术时间较长者，可能发生术中高碳酸血症、呼吸性酸中毒或心律紊乱；术后并发呼吸功能障碍、呼吸窘迫综合征甚至呼吸衰竭。术前准备：术前戒烟、禁酒，选择有效抗生素控制感染，祛痰、超声雾化吸入，积极治疗呼吸道疾病和肺原发病。术中处理：保持呼吸道通畅，合理供氧，监测心肺功能。术后处理：术后早期积极吸氧，用抗生素预防和治疗呼吸道感染，加强血氧饱和度和血气等呼吸功能的监测。保持呼吸道通畅，防止肺不张和肺部感染。三糖尿病（一） 诊断要点和手术时机选 诊断标准（1） 明显的糖尿病症状加空腹血糖7.77mmolL，或餐后血糖11.1mmol/L；（2） 无症状，空腹血糖7.77mmolL，及餐后血糖有一次11.1mmol/L，或两项中有一项符合此标准两次以上；（3） 口服葡萄糖耐量实验（OGTT）结果，空腹血糖7.77mmolL加上口服葡萄糖后任何一次血糖11.1mmol/L，或空腹正常但服糖后有两次血糖值11.1mmol/L；（4） 血糖未达上述标准，但过夜空腹行OGTT后小时血糖11.1mmol/L。符合上述条件之一者则可诊断。.手术时机：明显糖尿病症状，血糖明显增高或伴有糖尿病并发症者，不宜择期手术，需经过治疗使空腹血糖保持在7.2-8.3 mmol/L，24小时尿糖定量10g，无酮症和酸中毒，无心、肾、脑功能障碍时择期手术比较安全。(二) 围手术期处理一，术前准备：主要是及时治疗糖尿病，控制血糖接近正常范围，纠正水、电解质和酸碱紊乱，保护心、肾、脑功能。、 胰岛素依赖型糖尿病,根据病情和血糖、尿糖测定结果，确定胰岛素的用量和给药方法。、 非胰岛素依赖型糖尿病一般用口服药物有效。但若发生非酮症高渗性昏迷、酮性或乳酸性中毒等并发症，或需提早手术的中度或重度病人可用胰岛素控制血糖。胰岛素的用量和方法可根据尿糖定量或定性检查进行调整。开始时宜用常规胰岛素，按饭前尿糖一个（+）给4u或每2g尿糖给1u，分三次在饭注射，早餐前用较大剂量，晚餐前次之，午餐前较小量。平稳后改用中效和混合胰岛素。每日用量20u以下者，可在早餐前皮下一次注射。日总量超过30u者，宜分2或3次于早晚或中饭前皮下注射。、 急诊手术，又有明显血糖增高或合并酮症酸中毒者应及时纠正水、电解质和酸碱紊乱，应用胰岛素控制血糖。使血糖降至7.78-8.33mmol/L左右，血pH7.3、HCO3-20mmol/L时手术比较安全。、 术前常规应用抗生素，预防术后并发感染。二，术中严密监测血糖、尿糖及心、肺、脑、肾功能。三，术后处理：、小时测一次血糖和尿糖，按前述原则给予胰岛素，维持水、电解质和酸碱平衡；、加强营养支持，适当输入新鲜血、血浆或人体白蛋白；、应用抗生素预防局部和全身性感染。四、慢性肝功能不全（一）、术前肝储备功能的检测和评定、血胆红素：主要反映肝细胞对胆红素的代谢功能。无胆道梗阻时，其升高表明肝细胞功能障碍。一般情况下，其升高程度与肝细胞损害成正相关。、转氨酶：较敏感的为丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。肝细胞损害及肝细胞通透性增加时，ALT及AST升高。但慢性肝病、重症肝炎时升高幅度与肝细胞损害不一定成正比。、血清白蛋白：较好地反映肝脏功能，慢性肝病，肝硬化时常表现为白蛋白下降，其下降程度与肝病严重程度呈比例。、凝血酶原时间(PT)；肝细胞损害时可迅速减少，能迅速和准确地反映肝功能和凝血功能状况，超过正常对照秒以上则有病理意义。、磺溴酞钠排泄试验(BSP)：正常人分钟后不超过，对于无黄疸型肝功能紊乱有较好的参考价值。、葡萄糖耐量试验(OGTT)：口服75g葡萄糖后，测定小时糖耐量曲线，抛物线型为正常，直线型为肝能量代谢过程受损，储备能力差。、吲哚氰绿试验(ICG)：正常15分钟潴留率为7.83%4.31%，每增加岁潴留率增加0.2%-0.6%。目前其为测定肝功能最精确指标，特别是对于慢性肝病的病情和预后估计很有价值。术前对肝功能hild按分级，级经过良好的术前准备，可行手术；级经过充分准备，使之转化为级时手术比较安全；级不宜择期手术。（二） 围手术期处理、加强营养，保护肝功。、纠正贫血和低蛋白血症。、注射维生素，改善凝血机制。、纠正水、电解质紊乱。、术中减少失血，缩短手术时间，充分供氧，维持血压稳定。、适当应用抗生素预防感染。、注意保肝治疗，忌用有损肝、肾功能的药物。、保持充足的营养供给，提高血浆蛋白水平。五、慢性肾功能不全（一） 慢性肾功能不全分期、 慢性肾功能不全代偿期 肌酐清除率（Ccr）5080 ml/（min.1.73m2），血清肌酐176.8mol/L。、 慢性肾功能不全失代偿期 Ccr 25-50ml /（min.1.73m2），血清肌酐176.8-353.6mol/L。、 慢性肾功能衰竭早期 Ccr10-25 ml/（mi