宫颈癌放射治疗指引.doc

宫颈癌放射治疗指引宫颈癌放射治疗指引一、检查项目：（一）实验室检查：三大常规、生化常规、USR（梅毒试验）（二）影像学检查：胸片、盆腹部B超、全量放疗病人应尽量行盆腔CT/MRI检查（三）肿瘤标记物检查：SCC、CA125（四）参考检查项目：ECT检查、胸腹部CT检查等。二、临床分期：（一）临床分期法采用FIGO（1995）国际临床分期法。0期 原位癌或上皮内癌（0期病例不能列入浸润癌治疗效果中）期 癌局限于宫颈（癌扩展到子宫体在分期中不予考虑）。a期 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度为5mm，宽度7mm。a1期 间质浸润深度3mm，宽度7mm。a2期 间质浸润深度3-5mm，宽度7mm.b期 临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表的浸润癌，临床前病灶a 期。b1期 临床癌灶体积直径4cm。b2期 临床癌灶体积直径4cm。期 癌灶超越宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3。a期 癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润。b期 癌浸润宫旁为主，无明显阴道浸润。期 癌灶超越宫颈，阴道浸润己达下1/3，宫旁浸润已达盆壁。有肾盂积水或肾无功能者(非癌所致的肾盂积水及肾无功能者除外）。a期 癌累及阴道为主，己达阴道下1/3。b期 癌浸润宫旁为上，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者。期 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或/和直肠粘膜。a期 癌浸润膀胱或/和直肠粘膜。b期 癌浸润超出真骨盆，有远处转移。（二）分期注意事项10期是指宫颈上皮全层均有不典型细胞，但无间质浸润者。2a期应包括最小的镜下间质浸润和可测量的微小癌。a用再分为a1 及a2期，目的是要进一步了解这些病变的临床行为。a1 及a2期的诊断必须根据切除组织的显微镜检查结果才能确定。3取消过去所用的“b 期隐匿癌”的名称。4临床检查难以确定宫旁组织增厚是炎症或癌症，所以规定肿瘤固定于盆壁，宫旁组织增厚为非结节状者，定为b期。只有当官旁组织增厚呈结节状直接蔓延到盆壁时，才定为期。5凡因癌性输尿管狭窄产生肾盂积水或肾无功能时，即使局部检查属期或期，均应列为期。6有膀胱泡样水肿者不能列为期，膀胱镜检查见到隆起及沟裂时，并同时通过阴道或直肠触诊证实该隆起与沟裂与肿瘤固定时，应视为膀胱粘膜下受侵，膀胱冲洗液找到恶性细胞时，应作膀胱镜取活体组织病理检查证实。三、治疗原则：（一）综合治疗原则：a期患者行次广泛全宫切除术或单独腔内放疗。ba期患者可行以手术为主的综合治疗（包括术前放疗和/或术后放疗），或行根治性放疗。b期患者化、放疗后予以根治性手术切除或根冶性放疗。a期患者以放疗为主，可辅以化疗或对症治疗。期患者行姑息性放疗加化疗。（二）放射治疗原则：l术前放疗：a期肿瘤较大的患者，根据肿瘤情况选择使用腔内照射或组织间照射。适应症有：1 宫颈外生型肿瘤，体积较大者2 阴道上段浸润较明显者3 宫颈内生型肿瘤，宫颈管明显增粗者4 肿瘤病理分化较差者。2术后放疗：适用于1 术后病理报告阴道残端见癌细胞者或阴道切除长度不足3cm者2 术后病理证实盆腔淋巴结或腹主动脉旁淋巴结有癌转移者3 手术时因各种原因未行盆腔淋巴结清扫者4 有高危因素者（病理分化差、肿瘤浸润深肌层、宫旁组织见癌浸润及血管、淋巴管有癌栓或宫颈癌合并妊娠等）。3根治性放疗：0期b 期患者及部分盆腔器官浸润少的a期宫颈癌患者，拒绝手术或不能手术者，一般情况好。均可予以根治性放疗。4姑息性放疗：晚期宫颈癌患者，可行腔内放疗或体外照射，达到缩小肿瘤、止血、止痛、延长生存期的目的。四、常规放射治疗方案（一）腔内放疗：腔内放疗主要针对肿瘤原发区，其照射范围包括宫颈、阴道、子宫体及宫旁三角区。剂量计算采用曼彻斯特体系，以A点为腔内放疗的剂量参考点。（二）体外放疗：体外照射主要针对盆腔转移区，其照射范围包括宫旁组织（子宫旁、宫颈旁及阴道旁组织）、盆腔淋巴结区域和盆壁组织。1全盆腔野：以盆腔体中平面作为中心平面，前后界上界为L45水平，下界为闭孔下缘，外界为髋臼外缘内1cm，并以第四腰椎下缘椎体旁开2cm与髋臼外缘连线做铅挡块遮挡野的左上角及右上角；以髓臼外缘与坐骨结节连线做铅挡块遮挡野的左下角及右下角。两侧野其上、下界与前后野相同，后界包括骶、尾骨，前界为耻骨联合。2盆腔四野：在全盆腔前后野中央下方加挡铅46cm。3单侧盆腔野：用于术后单侧盆骼淋巴结病理阳性者及单侧盆部淋巴结复发者。以盆腔体中平面作为中心平面，作盆腔前后野对穿照射。上界为L45水平，下界为闭孔下缘，外界为髓臼外缘内1cm，内界设定参考“狗腿子野”。4膀胱野：前后野以体中线和股骨头上缘连线交点为中心点，野大小为81068cm；侧野后界为股骨大转于后缘，前界为股骨头前缘前1cm处，野大小为 7868cm。5.腹主动脉旁野：由T10下缘至L4下缘，野宽78cm，以椎体前缘为中心层面。（三）照射体位及固定：患者取俯卧位或仰卧位，双手高举过头，使用体架或真空袋固定。（四）放射源：外照射用高能X线或60Co线进行治疗。腔内照射用HDR后装机192Ir源。（五）时间剂量分割1根治性放疗：la期：单纯腔内放疗，阴道与宫腔剂量之比为 1:11.5，每周一次，每次 57Gy，总量50Gv。2ba期：腔内放疗阴道与宫腔剂量之比为1:11.5，每周一次，每次 57 Gy，总量5060Gy；体外放疗用盆腔四野照射，DT50Gy/25次/56周。先行腔内放疗，第四周后开始体外照射与腔内放疗同时进行。3bb期：宫颈癌灶直径4cmh者，与2相同，如有肿瘤残留，则酌情缩野加量。宫颈癌灶直径4cm者，先行全盆腔照的，DT2030Gy/23周，再同时行腔内放疗DT50Gy/8次和继以盆腔四野照DT2030Gy/23周。如有肿瘤残留，则酌情缩野加量。2术前放疗：行阴道、宫腔内置管或宫颈组织间插植后装治疗，总量2030Gy。3术后放疗：1阴道切除长度不足者，阴道腔内放疗，A点DT30Gy/5次。2残端见癌者，阴道腔内放疗，A点DT4550Gy/78次。3未行盆骼区淋巴结清扫者，盆腔四野照射DT5060Gy/56W。4双侧盆骼区淋巴结阳性者，盆腔四野照射DT46Gy/4.5W。单侧盆骼区淋巴结阳性者，随机分为两组，一组行盆腔四野照射，另一组行单侧盆腔野照射，DT46Gy/4.5W。如淋巴结有残留者，则局部缩野加量至DT5660Gy。5肿瘤浸润深肌层，盆骼区淋巴结阴性乱 膀胱野照射DT46Gy/4.5W。6腹主动脉旁淋巴结肿大疑有转移或有转移者，腹主动脉旁野照射达预防剂量后缩野照射肿大之淋巴结。4姑息性放疗：酌情给予。五、随访要求1随访