胸痛的鉴别诊断.ppt

胸痛的鉴别诊断 刘玉兰北京大学人民医院消化科 引起胸痛的原因 心血管疾病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 胸骨及胸廓疾病 胸痛 常见临床症状 化学 物理因素 肋间神经感觉纤维 脊髓后根传入纤维 支配心脏及主动脉的感觉纤维 支配气管及食管的迷走神经感觉纤维 膈神经的感觉纤维 胸痛 下列有助于胸痛的诊断及鉴别诊断 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素 疼痛的伴随症状 既往病史 重视问诊与查体 病例1 76岁女性 突发胸痛2小时就诊深呼吸似加重 起床胸痛加重无外伤史及其它病史就诊程序 心内 呼吸病例2 56岁男性 高血压病史 心前区不适半年 近期加重 与体力活动无关 夜间常因胸部不适而觉醒 就诊程序 心内 呼吸 消化疾病 胸痛 非心脏性胸痛 NCCP NoncardiacChestPain 不能解释的胸痛 UCP UnexplainedChestPain UCP 定义 在适当的评估之后 与心脏无关的 复发性心绞痛样 或胸骨下的疼痛 胸痛综合征 20 30 患者出现心绞痛样疼痛 但是运动实验 血管造影无异常 1967年Likoff Kemp首先发现 1977年Kemp X综合征 1988年Cannon Epstein X综合征 微小血管缺血 UCP 23 80 的UCP有食管的异常 UCP 研究提示 UCP患者有更广泛的内脏痛觉过敏对食管的与心脏的刺激两者都增加 食管疾病与胸痛 1892年Osler 首先提出食管可能是发作性胸痛的原因 食管引起胸痛的机制 食管 化学感受器 机械刺激感受器 温度感受器 中枢神经 疼痛 致胸痛的食管疾病 胃食管反流病 GERDGastroesophagealRefluxDisease 弥漫性食管痉挛 贲门失弛缓 胡桃夹食管 食管裂孔疝 食管肿瘤 GERD 胃 十二指肠内容物食管症状及 或 合并症 GERD是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病 食管症状 食管外症状 症状综合征 伴食管破损的综合征 已证实相关 可能相关 典型反流综合征反流胸痛综合征 反流性食管炎反流性狭窄Barrett食管食管腺癌 反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征 咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎 GERD的最新全球定义 VakilNetal AmJGastroenterol 2006 101 1900 20 GERD的机制 食道的防御机制 酸的清除机制唾液中的碳酸盐食道蠕动 重力作用组织的抵抗力 黏液 致密结绨组织 离子通道 Na H Cl HCO3 抗反流屏障下食道括约肌 横膈膜悬韧带 GERD的机制 年龄与GERD 11 945例 Gastroenterology2004 126 660 4 GERD患病率为5 77 北京上海n 4992 潘国宗 许国铭等 中华消化杂志1999 19 4 223 6 GERD的临床症状 典型症状 烧心 反酸 胸骨后灼痛 咽部异物感 不典型症状 慢性咳嗽 哮喘样发作 吸入性肺炎 呼吸睡眠暂停 龋齿 反流性食管炎与胃酸 食管粘膜与胃酸接触频率有关 食管粘膜与胃酸接触时间有关 反流病的诊断策略 PPI试验在GERD诊断中的价值 第二军医大学长海医院解放军301医院复旦大学药学院 协和医科大学北京协和医院上海第二医科大学瑞金医院 许国铭执笔 中华消化杂志2002 22 1 7 OME20mg2 d 1周 阳性符合率81 灵敏度88 1 特异度为44 GERD内镜食管炎检出率 正常 食管炎 GERD的诊断 RE NERD 食管pH监测 仍是诊断酸反流的重要标准 pH 4的时间 4 24小时食管PH监测 正常LES GERD 治疗 弥漫性食管痉挛 食管强烈的非推进性收缩 食管呈串珠状或螺旋状狭窄 反食及吞咽困难 胸骨后疼痛 重者似心绞痛 硝酸甘油可缓解 ECG无改变 贲门失弛缓 食管下段括约肌松弛障碍 吞咽困难及反食 胸痛 类似心梗 放散硝酸甘油可缓解 LESP 15 4mmHg 42cmH2O 正常 Achalasia 高压 松弛不全 胡桃夹食管 食管呈高波幅蠕动性收缩 吞咽困难 70 胸痛 90 类似心绞痛劳累后加重 食管裂孔疝 横膈的食管孔松弛胸腔 三型 滑动型 食管旁型 混合型 临床表现 常与GERD伴行 腹腔内器官 食管裂孔疝 溃疡 出血 胃食管连接处 食管裂孔疝 食管下括约肌 横膈 食管 瓣膜 幽门 十二指肠 胃 正常 食管裂孔疝 食管下括约肌 胃 十二指肠 幽门 食管裂孔疝 横膈 食管 临床表现 心血管疾病的典型表现 食管疾病的典型表现反酸 烧心伴胸痛吞咽困难 数小时 无放射 制酸剂缓解 影响睡眠 临床表现 心脏疾病食管疾病 挤压样 烧灼样胸骨下胸痛 放散到颌 颈 臂 背部 都可以是劳累性的 GERD也可被运动所激发 硝酸盐类 钙通道阻止剂改善 共同表现 UCP GERD是最常见的食管异常 22 66 食管动力疾病 EMD 28 在确诊冠心病患者中 GERD仍然可以引起胸痛 80 的二尖瓣脱垂患者有异常的食管动力 相当比例X综合征患者有异常的食管动力 对酸滴注异常反应 食管与心脏症状重叠 病理生理学机制 内脏的高敏感性 胸痛的评估检查 详细的病史体格检查实验室实验提示其它病因的胸痛胸部X线但大多数UCP的患