护理学基础教案第十二章脉搏和呼吸的观察及护理.doc

湖北中医药高等专科学校教 案 首 页教师 课程名称 护理学基础 专业名称 护理 授课序次 27 授课类型 理论 班 级授课日期授课题目(章,节)第十二章 生命体征的观察与护理 第二节 脉搏的观察与护理教学目的与要求：目的 1.了解正常脉搏与的观察和生理性变化 2.熟悉脉搏、呼吸异常的观察及护理 3.掌握测量脉搏、呼吸的技术 4.掌握测量脉搏、呼吸的注意事项要求 1.熟记速脉、间歇脉、缓脉、潮式呼吸、间断呼吸的概念 2.会正确地测量脉搏、呼吸法 3.会帮助患者采用促进呼吸功能的有效措施、如有效咳嗽、体位引流等 4.指导患者呼吸训练的方法 5.能正确评估患者呼吸困难的类型及实施减轻呼吸困难的措施教学重点：脉搏、呼吸的测量方法教学难点：异常脉搏和呼吸的相关概念复习内容：1.护理高热患者的措施？2.说出发热的类型3.为患者测量体温时的注意点？4.患者如测量口温不慎咬碎了体温计，应如何紧急处理？教 案 续 页基 本 内 容辅助手段和时间分 配第二节 脉搏的观察和护理动脉管壁随着心室的舒张、收缩而出现节律性的搏动，这种搏动可沿着管壁传播，触诊时能感觉到有节律的冲击或轻叩称为脉搏。一、脉搏的生理(一 )脉搏的形成 脉搏的产生主要是由于心脏的舒缩及动脉管壁的弹性形成。（二）正常脉搏的观察及生理性变化1.脉率 即每分钟脉搏的次数。正常情况下与心率一致，与呼吸的比例约为4：15：1。正常成人在安静状态下脉率为60100次/min。（1）年龄：一般新生儿、幼儿的脉率较快，到成人逐渐减慢，老年时稍微加快。（2）性别：女性比男性脉率稍快。（3）情绪：情绪变动可影响脉率。兴奋、恐惧、发怒可使脉率增快；忧郁、镇静可使脉率减慢。（4）活动：一般人运动、进食后脉率会加快；休息、禁食则相反2.脉律 即脉搏的节律性。正常时脉搏均匀一致，间歇时间相等。3.脉搏的强弱 取决于动脉充盈度/脉压外周阻力等。4.脉搏的紧张度 正常的动脉壁光滑柔软，有一定弹性。二、脉搏异常的观察及护理（一）异常脉搏的观察1.脉率异常（1）速脉 成人在安静状态下脉率每分钟超过100次。常见于甲亢，心力衰竭、休克等（2）缓脉 成人在安静状态下脉率每分钟少于60次。常见于甲退、颅内压增高、窦房结传导阻滞等。2.脉律异常 脉搏的博动不规则，间隔是时间长短不一。（1）间歇脉 即在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇称间歇脉，也称过早搏动。若每隔一次或两次正常搏动后出现一次过早搏动，则称为二联律或三联律。可见于多种心脏疾病或洋地黄中毒。（2）脉搏短绌 在同一单位时间内脉率少于心率，脉搏细弱，极不规则；听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，又称为绌脉。常见于房颤患者。10分钟复习1.高热病人的护理2.测量体温的注意事项多媒体课件20分钟1.讲授（1）脉搏的生理（2）异常脉搏的观察及护理5分钟2.示教测量脉搏的方法5分钟3.角色模拟学生互相测量脉搏5分钟4.对比比较个体在运动和安静状态下脉搏跳动的次数教 案 续 页基 本 内 容辅助手段和时间分 配3.强弱异常（1）洪脉 当左心室收缩力强、心输出量多时，动脉充盈度高，脉搏强大，称为洪脉，极易触诊。多见于甲状腺功能亢进、高热、主动脉瓣关闭不全等患者。运动后、情绪激动也常触诊到洪脉。（2）丝脉 当心收缩力弱、心输出量减少时，动脉充盈度降低，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称为丝脉。见于大出血、休克、全身衰竭的病人。（3）水冲脉 脉搏骤起骤落、急促有力。检查时，将病人前臂抬高过头，触其桡动脉，可感到急促而有力的冲击。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进患者。（4）交替脉 脉搏一强一弱交替出现，而节律正常，为心肌损害的一种表现，可见于高血压性心脏病、心肌梗塞等患者。（5）奇脉 平静吸气时脉搏显著减弱甚至消失，又称吸停脉。见于心包积液、缩窄性心包炎患者。4.动脉壁异常 早期仅可触知动脉壁弹性消失，呈索条状。（二）异常脉搏的护理1. 密切观察病情 密切观察脉搏的变化，指导患者按时服药，观察用药的不良反应，发现异常，及时处理。2.休息与活动 指导患者增加卧床休息以减少心肌耗氧量。3.给氧 根据病情实施氧疗。4.准备好急救物品 备齐抗心律失常的药物，除颤器处于完好状态。5.健康教育 情绪稳定，饮食清淡，戒烟限酒。三、测量脉搏的技术凡浅表、靠近骨骼的大动脉均可。最常用的部位是桡动其次是颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等。（一）目的1了解疾病的发生发展规律，2为诊断、治疗、护理提供依据。（二）用物准备 治疗盘内备有秒针的表、笔、记录本、听诊器（必要时）。3.操作方法（1）向患者解释以取得合作。诊脉前须保持安静，剧烈运动后休息20分钟再测。（2）患者取坐位或卧床，手臂放于舒适位置，腕部伸展。（3）以食指、中指和无名指的指端放在桡动脉表面，压力大小以能清楚地触及脉搏为宜。教 案 续 页基 本 内 容辅助手段和时间分 配（4）计数：一般情况下测30秒，将所得数值乘2，即为脉率。异常脉搏、危重病人应测1min。当脉搏细弱不能摸清时，可用听诊器测心率1min。（5）对绌脉病人，应由两名护士同时测量，一人听心率，一人测脉搏。由听心率者发出“始”、“停”口令，计数1min，以分数式记录：心率/脉率。4.注意事项1.不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。2.为偏瘫患者测脉，应选择健侧肢体。第三节 呼吸的观察和护理一、呼吸生理 机体与外界环境之间进行气体交换的总过程，称为呼吸。通过呼吸，机体不断从外界环境摄取氧气，同时不断排出二氧化碳，以确保新陈代谢的正常进行和内环境的相对稳定。（一）正常呼吸正常成人在安静状态下呼吸是自发的，节律规则，均匀无声且不费力，每分钟16-20次。通常女性多采用胸式呼吸，男性和儿童多采用腹式呼吸。（二）生理变化 1.年龄：年龄越小，呼吸频率越快。如新生儿的呼吸约为44次 / min。 2.性别：同年龄的女性呼吸频率比男性稍快。 3.运动：肌肉的活动可使呼吸加快。 4.情绪：强烈的情绪变化，导致屏气或呼吸加快。 5.其他：如环境温度升高或海拔增加，均会使呼吸加快加深二、呼吸异常的观察和护理（一）异常呼吸的观察1频率异常（1）呼吸增快 成人呼吸超过24次/ min，称呼吸增快。见于高热、疼痛、超重体力劳动、甲状腺功能亢进、心功能不全的患者。 （2）呼吸减慢 成人呼吸低于10次/ min，称呼吸减慢。见于颅内压增高、镇静剂过量等患者。2.节律异常（1）潮式呼吸 又称陈-施氏呼吸。是一种周期性的呼吸异常。特点为呼吸由浅慢变成深快，然后再由深快变成浅慢，继之暂停，然后又开始上述状态的呼吸，周而复始像潮水涨退样称为潮式18分钟1.讲授（1）呼吸的生理（2）异常呼吸的观察及护理10分钟2.演示测量呼吸方法5分钟3.角色模拟学生互相在测量脉搏基础上为对方测量呼吸5分钟4.讨论测量呼吸时，为什么在继续诊脉的基础上进行呢？2分钟5.评价教 案 续 页基 本 内 容辅助手段和时间分 配呼吸。多见于脑炎、脑膜炎、尿毒症等。（2）间断呼吸 又称毕奥氏呼吸。表现为有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸，如此反复交替。产生机制与潮式呼吸一样，但预后更严重，常在呼吸完全停止前发生。（3）点头呼吸 又称胸锁乳突肌呼吸。在呼吸时，头随着呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭的表现。（4）叹气式呼吸 是指在间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。如反复发作叹气式呼吸，是临终前的表现。 3.深度异常（1）深度呼吸 又称库斯莫呼吸。是一种深而规则的大呼吸。见于糖尿病、尿毒症引起的代谢性酸中毒。（2）浅快呼吸 呼吸浅表而不规则，有时呈叹息样。见于呼吸肌麻痹、严重腹胀、肺部疾病等，也可见于濒死患者。4.音响异常（1）蝉鸣样呼吸 即吸气时伴有一种高音调的音响，多因声带附近有异物，使空气进入发生困难，见于喉头水肿、喉头异物等。（2）鼾声呼吸 表现为呼气时发出一种粗大的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致。见于深昏迷、脑溢血的患者5呼吸困难 是指患者自觉空气不足，呼吸费力，客观上有呼吸频率、节律、深浅度的改变。严重时出现鼻翼扇动、张口呼吸。（1）吸气性呼吸困难 由于上呼吸道、气管、大支气管的狭窄或梗阻而导致吸气费力、吸气时间延长，严重时出现“三凹征”。见于喉头水肿、气管异物等患者。（2）呼气性呼吸困难 由于肺组织弹性减退及小支气管痉挛性狭窄而引起的呼气时间延长、呼气费力。见于支气管阻塞性肺气肿患者（3）混合性呼吸困难 由于某种原因使呼吸面积减少而引起呼气、吸气均费力，伴呼吸浅而快，见于肺炎、胸腔大量积液的患者。（二）异常呼吸的护理1.心理护理 消除患者紧张、恐惧心里。2.环境 保持空气新鲜，调节适宜的温、湿度。3.休息 4.合理膳食5.保持呼吸道通通畅，改善呼吸困难教 案 续 页基 本 内 容辅助手段和时间分 配6.选用促进呼吸功能的有效措施（1）有效咳嗽 患者取座位或半坐卧位，嘱其深呼吸后屏气3妙，用力做爆破性咳嗽，将痰咳出。（2）叩击 用手叩击胸背部，借助震动使分泌物松动排除体外。方法是：操作者手背隆起，手掌中空，手指歪曲，有节律地至下而上，由外向内轻轻叩击，同时鼓励患者咳嗽。（3）体位引流 将患者置于特殊体位，借助重力使肺部及深部支器官的痰液引流至大气管咳出的方法。适用于支器官扩张及肺脓肿的患者。（4）湿化和雾化 稀释痰液，保护气管和支器官粘膜，使吸入的气体湿润。三、测量呼吸的技术1目的 （1）了解患者的呼吸功能及病情变化。（2）协助诊断。2.用物治疗盘内备有秒针的表、笔、记录本。3.操作方法（1）让患者取合适卧位。（2）护士将手仍放于诊脉部位，观察胸腹起伏，一起一伏为一次。（3）计数：一般患者测量30妙乘2,小儿，呼吸异常者计数1分钟。2.注意事项（1）在安静状态下测量呼吸（2）在观察呼吸频率的同时，观察呼吸的节律和性质等。（3）婴儿或呼吸不规则患者应测1分钟。（4）当患者呼吸微弱不易观察时，可用少许棉丝置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1分钟。3.健康教育 指导患者家属学会检测呼吸的方法。10分钟1.演示（1）指导病人进行有效咳嗽的方法（2）胸背部叩击法学生回示患者呼吸微弱不易测量的观察方法2.教 案 末 页小 结1.正常脉搏、呼吸及其生理性变化2.异常脉搏、呼吸的护理3测量脉搏、呼吸的操作方法4.测量脉搏、呼吸的注意事项复习思