55例老年胰腺癌患者的围术期监护.doc

55例老年胰腺癌患者的术前、术后监护戴小熠 裘丹英（浙江省人民医院肝胆外科，浙江 杭州 310014）摘要：总结了55例老年胰腺癌患者的术前、术后监护。主要包括术前加强心、肺、肝功能监测，动态监测血糖变化，积极改善全身状况，做好限期手术准备；术后加强高碳酸血症、胰漏、高血糖、胃排空延迟等并发症的监护，做好呼吸道护理、肠内营养管理及血糖控制。认为老年胰腺癌手术风险大，围术期死亡率高，积极有效的围术期监护是提高手术成功率，减少术后并发症的重要保证。关键词：老年人；胰腺癌；围术期护理胰腺癌因“早期诊断率低、手术切除率低和根治率低”三低而被临床称之为“癌中之王”，居全球恶性肿瘤死亡率的第3位或第4位1胰十二指肠切除术（是标准的胰头癌根治性手术），同时涉及实质性脏器的离断和空腔脏器的重建（有三个吻合口需重建），因此手术风险大而且复杂2。老年人由于生理状态特殊，心肺功能低下，且常伴有高血压、糖尿病、呼吸功能不全等，手术风险更大。因此加强围术期监护尤为重要。我科自2011年1月至2012年5月，对55例60岁以上的老年胰腺癌患者行手术治疗，效果良好，现将护理经验报告如下。1. 临床资料 1.1一般资料：本组55例，其中男35例，女20例，年龄6081岁，中位年龄70.5岁，术前经B超 、核磁共振（MRI） 确诊为胰头癌39例，胰体尾癌16例。术前合并高血压22例，糖尿病10例，肺功能检查提示肺通气功能轻度障碍20例，肺通气功能中度障碍伴肺弥散功能减退5例。55例患者限期手术，44例在全麻下行胰十二指肠切除+child消化道重建术，11例行胰体尾切除+脾切除术，手术历时68小时。1.2结果：术后出现高碳酸血症5例，胰漏8例，胃排空延迟6例,经对症支持治疗后病情好转。2.护理2.1术前监护2.1.1心肺功能监测 本组患者术前常规行心脏彩超和肺功能检查，存在不同程度的心肺功能异常。针对5例肺通气功能中度障碍伴肺弥散功能减退患者，护士予耐心指导示范，指导每位患者进行呼吸功能训练：包括爬楼梯4-6层以提高心脏的耐受力，绑上腹带行深呼吸以训练胸式呼吸，指导有效咳嗽（深吸气后屏气2-3秒，用力咳嗽）等以改善心肺功能，使其能更好地耐受手术。2.1.2积极改善全身情况，做好限期手术准备 因胰腺癌患者术前多数伴严重黄疸、贫血、消瘦等，而老年人由于心肺功能低下，高血压、糖尿病等慢性病患病率高，增加了术后并发症的发生率。故术前应在短期内进行积极的支持疗法，密切监测患者血压、血糖的动态变化，及时予有效的治疗和护理干预，提高手术耐受性。其中22例入院前患有高血压，一直坚持正规降压治疗，血压控制在正常范围。10例合并糖尿病患者继续按入院前治疗方案，同时加强血糖的动态监测即空腹和三餐后2小时血糖变化，根据血糖情况及时调整胰岛素用量，术前将血糖控制在理想范围：一般控制在8.5mmol/L左右（710mmol/L）。2.2术后监护2.2.1高碳酸血症 因手术历时长，术中气管插管全麻，老年病人药物代谢缓慢等，患者在麻醉复苏过程中易发生高碳酸血症，如未及时发现可危及病人生命。术后患者安置重病室，持续心电监护，密切观察意识、瞳孔、生命体征、动脉血气等变化，特别关注患者意识恢复情况，Q 1/2h唤醒病人直至完全清醒。本组3例患者麻醉复苏回病房，2-3小时后出现意识不清，舌后坠，呼吸深大，双侧瞳孔等大约0.2-0.3cm，对光反射迟钝，而心电监护提示生命体征平稳（易被忽视）。即汇报值班医师，急查血气分析：PH 7.127.20, Pco27580mmHg, 提示高碳酸血症。即予置口咽通气管，加大吸氧流量至5-6L/MIN，并严密观察意识状况等，经以上积极处理23小时后，患者意识逐渐转清，血气各指标恢复正常。虽然PaCO2较高pH值较低，但临床上仅有暂时的神经系统抑制,无远期的神经系统后遗症,预后较好。2.2.2胰漏 胰漏一直是困扰这一手术的一个严重并发症，它是导致术后死亡的主要原因之一3。通过改进胰肠吻合方式（捆绑式胰肠吻合术），术后预防性应用生长抑素类药物可减少这一并发症的发生。本组发生胰漏2例，考虑与术前黄疸持续时间较长，肝功能和全身营养状况较差有关。分别发生在术后第6天和第8天，胰肠引流管引出色泽较淡，无粘性液体，且引流量在300-400ml/日，连续3次监测引流液淀粉酶均在15000ummoi/l（血清淀粉酶3倍4）,即可确诊为胰漏。在保证充分引流的基础上，采用禁食、抑酶、有效抗感染，TPN支持等治疗，2周后逐渐自愈。故术后密切观察胰肠引流液颜色、性质和量，常规术后1周隔天监测引流液淀粉酶，以尽早发现胰漏。2.2.3胃排空延迟（DEG） 本组6例胃排空延迟患者其中3例采取保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）。DEG表现为术后1周拔除胃肠减压管，饮食从流质过渡到半流质，患者出现上腹饱胀，频繁恶心伴呕吐。老年人术前糖尿病、营养不良；因术中迷走神经受牵拉、术后胃肠吻合口水肿等使胃肠功能恢复较慢。一般通过持续胃肠减压，4-5%温氯化钠溶液灌胃qid，胃动力药（加斯清）灌胃tid，红霉素0.5加入5%GS250静脉滴注qd，同时加强肠内外营养支持。6例患者在积极处理2-3周后症状消失，逐渐恢复饮食。2.2.4 肠内营养管理 有效的肠内营养（EN）同样可使肠道得到休息，且有利于肠功能恢复。EN除供给营养外，还具有促进肠粘膜细胞生长与修复的作用，有助于维持肠粘膜屏障，减少肠道细菌易位。因胰腺癌患者术前存在阻塞性黄疸、肝功能减退、食欲不振、营养不良，故术后早期介入EN对术后康复至关重要。一般在术后2-3天，听诊肠鸣音恢复，即可通过空肠造瘘管进行“序贯营养治疗”：首次5%GS250ml+氨凯素2.5g以10 ml/小时缓慢滴注，如患者耐受良好，次日始予短肽型肠内营养制剂百普力500-1500ml逐日递增补充，逐步过渡到胃肠功能完整后提供含多肽膳食纤维整蛋白型肠内营养制剂如能全力，均予肠内营养输注泵持续滴注，以减少肠道并发症。3.讨论：对老年患者进行术前全面的身体检查和术后全面仔细观察护理，早预防、早发现、早治疗，至关重要。参考文献1蔡秀辉，陈继