犬失血性休克及其防治方案探讨.doc

中南大学湘雅医学院病理生理学机能实验题目 犬失血性休克及其防治策略探讨姓名 朱晓晖专业班级 09级试点班学号 2208090115指导老师同组人 罗煦珺 林倩倩 刘浩 李进腾 袁霞强清芬 曹曼婧 龙泽 肖塔日期 2011年3月犬失血性休克及其防治策略探讨朱晓晖，中南大学湘雅医学院，临床医学09级试点班，2208090115摘要目的：复制失血性休克动物模型并观察其表现，探讨失血性休克的发病机制，探讨不同治疗方案对失血性休克的作用。方法：取生理情况相似的成年狗3只，行颈部手术，左右股三角手术，右腹部手术，通过测量血流动力学参数，微循环参数等指标，分别采用生理盐水，多巴胺，间羟胺治疗，并比较不同治疗手段对狗失血性休克的治疗作用。结果:失血性休克后，平均动脉压下降，脉压下降，心率加快，呼吸频率加快，中心静脉压下降，微循环血流速度减慢，管径变小，开放的毛细血管数减少。采用前两种方法治疗后实验对象的生理情况均得到一定程度的恢复，而注射间羟胺组实验对象后发成DIC。结论：治疗失血性休克，多巴胺效果优于生理盐水。而间羟胺对治疗失血性休克无效。关键词： 失血性休克 防治 生理盐水 多巴胺 间羟胺1. 序言休克时集体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少、组织血液灌流严重不足，以致各重要生命器官和细胞功能代谢障碍及结构损害的全身性病理过程。1休克的主要临床表现：血压下降、面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉搏频弱、呼吸困难、尿量减少、烦躁不安或神情淡漠等，代偿期（休克I期），如得不到及时治疗，则血压会进行性下降、神志昏迷、皮肤紫绀、花斑、无尿（休克期），最后可导致弥散性血管内凝血，或多器官功能障碍综合症，甚至死亡。机体在短时间内失血超过总血量的20%就容易发生休克。在实验中，我们通过给实验动物放血，使其血压达到40mmHg左右，这时候犬失血在20%左右，并通过维持这一血压时间的长短来达到休克的不同时期，复制休克的动物模型。对失血性休克的治疗原则可以根据发病学和病因学采用止血，并采取有效措施改善微循环，提高组织灌流量；纠正酸中毒；合理使用血管活性药物；防治DIC及保护细胞功能，抑制过度炎症反应，防治器官功能障碍与衰竭等措施来指导治疗。2. 材料与方法2.1 实验对象:犬（雄性，12.5KG）2.2 实验器材与药品：大动物手术器械，BL40生物信号采集分析系统，压力传感器，微循环观察装置（显微镜，恒温盒，电视监视器），静脉输液装置，储血瓶，动脉导管和静脉导管，烧杯，注射器，止血纱布，狗手术台，生理盐水，多巴胺，间羟胺，高晶高胶液。2.3 实验分组：生理盐水治疗组；多巴胺治疗组；间羟胺治疗组。2.4 观察指标：(1)血流动力学参数：平均动脉压（MAP）、脉压（ps-d）、心率（HR）、中心静脉压（CVP）；（2）微循环参数：微血管（微动脉、微静脉）内血流速度、微血管口径、毛细血管开放数目/视野；2.5 实验步骤（1） 取成年犬一只，称记体重后，静脉注射3%戊巴比妥那溶液（1mL/KG）全身麻醉（由老师完成）。（2） 颈部正中切口（8cm）：单侧颈总动脉插管，经压力传感器与BL-420生物信号采集与分析系统相连，记录MAP、Ps-d、HR。注意：狗的头部放正，便于CVP和放血插管。气管插管，保持呼吸通畅。（3） 左右股三角切口（3cm）：游离左股动脉，然后插入股动脉导管，与储血瓶相连，以备放血。游离右股静脉，插入股静脉导管至下腔静脉入右心房处，导管外端接三通管，一侧同输液瓶相连后，缓缓输入生理盐水（5-10滴/min）以保持导管及静脉通畅，另一侧与水检压计相连，测量狗的CVP。（4） 腹正中切口（8cm）:沿腹白线打开腹腔后，推开大网膜，找出一端游离度较大的小肠肠袢，轻轻拉出，置于微循环观察镜托上，用肠系膜微循环系统观察。（5） 记录各项指标后，降低储血瓶，松开动脉夹，快速从左股动脉放血，10min内使MAP降低至5.33kpa（40mmHg），并维持20min(通过改变储血瓶高度来调节血压)，记录各项指标及储血瓶内血量。（6） 停止放血，分组进行治疗，记录治疗后5、15、30、60min各项指标。附图如下：3. 实验结果观察指标 MAP Ps-d HR CVP MC微循环 (mmHg) (mmHg) (次/分) (cmH20) Cap数 管径 速度1组 放血前118.9 50.5 350 -9.0 5正常 正常 放血后40.1 27.4 172 -7.084 治 5min34.2 21.1 180 -13.03疗 15min36.53 22.49 171 -9.8 3后 30min37.33 25.8 164 -7.6360min43.26 23.2 165 -8.342组 放血前 136 44 150 6.99 5 正常 正常 放血后 8.12 39 16 6.13 3 治 5min 208 46 57 6.34 4 疗 15min 29 10 0 7.4 2 后 30min 发成DIC60min3组 放血前 95.75 94 290 -3.15 5 正常 正常 放血后 41.05 67.43 181 -9.10 4 治 5min 49.37 121.48 153 -8.82 4 疗 15min 42.51 77.26 162 -10.38 4 后 30min 33.71 63.54 147 -11.05 4 60min 16.80 75.09 113 -14.17 2 注：1组为高晶高胶+碳酸氢钠+多巴胺 2组为高晶高胶+碳酸氢钠+间羟胺 3组为高晶高胶+碳酸氢钠+生理盐水MAP: 平均动脉压；Ps-d：脉压；HR：心率；CVP：中心静脉压；Cap:毛细血管MAP: 平均动脉压；Ps-d：脉压；HR：心率；CVP：中心静脉压；Cap:毛细血管根据实验结果可知：（1） 失血性休克后，可见MAP、ps-d、HR、CVP、微循环管径、流速均降低。（2） 用高晶高胶+碳酸氢钠+多巴胺治疗后，可见MAP、ps-d、微循环管径、流速均升高，HR、CVP稍降低，恢复较好（3） 用高晶高胶+碳酸氢钠+间羟胺治疗后，可见MAP、ps-d、HR、CVP、微循环管径、流速均降低，最后发成DIC。治疗效果差。（4） 用高晶高胶+碳酸氢钠+生理盐水治疗后，可见MAP、ps-d、HR、微循环管径、流速稍微恢复后又降低，CVP降低后又升高。可以改善休克症状，但效果不理想。（5） 以上实验结果可见，多巴胺组治疗失血性休克效果最好，生理盐水治疗效果次之，而间羟胺组对治疗失血性休克无效。4. 分析讨论4.1 失血性休克模型的复制 休克时组织器官灌流不足，典型临床表现有：表情淡漠，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，心率加快，脉搏快弱，血压下降，脉压差小，尿量减少等。 机体在短时间内失血超过总血量的20%就容易发生休克。在实验中，我们给实验动物放血使其血压达到40mmHg左右，此时实验动物失血约在20%左右。并通过维持这一血压时间的长短来达到休克的不同时期，复制休克的动物模型。失血性休克分期较明显，发展过程基本上遵循微循环缺血期、微循环淤血期、微循环衰竭期逐渐发展的特点，具有休克综合症的典型临床表现。 可以根据血压下降，脉压差小，CVP下降，心率加快，尿量减少，皮肤黏膜苍白到发绀、肠系膜微循环痉挛（流速下降，口径变小，CAP数减少），以上为典型的休克表现，由此判断休克模型复制成功。4.2 失血性休克的发生机制根据微循环学说，一般将休克病程分为三期：微循环缺血期、微循环淤血期、微循环衰竭期。 图2休克代偿期微循环变化与正常微循环的比较示意图微循环缺血期为休克早期，又称缺血性缺氧期、休克代偿期或非进展期。此期表现为全身小血管（包括小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、微静脉、小静脉等）发生强烈收缩（见图3） 交感神经兴奋和缩血管体液因子导致血管口径明显变小，尤其是毛细血管前阻力血管（微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌）收缩更明显，微血管自律活动增强，而大量真毛细血管网关闭，此时微循环内血流速度减慢，轴流消失，血细胞出现齿轮状运动。因开放的毛细血管数减少，血流主要通过直捷通路或动静脉短路回流，组织血液灌流明显减少。此期微循环灌流特点：少灌少流，灌少于流，组织呈缺血缺氧状态。微循环变化机制包括：交感神经兴奋；缩血管体液因子（儿茶酚胺、血管紧张素、血管升压素、内皮素、白三烯类物质等）释放。微循环缺血期中微血管的强烈收缩虽引起皮肤、腹腔内脏及肾等许多器官出现缺血缺氧，但也具有重要的代偿意义。包括：有助于动脉血压的维持；有助于心脑血液供应。微循环缺血期发生机制（见图3）如下： 图3 微循环缺血期发生机制微循环淤血期，此期小血管痉挛较休克代偿期明显减轻，血管口径明显变大，毛细血管前括约肌出现明显扩张现象，但由于大量的白细胞粘附于微静脉，增加了微循环流出通路的血流阻力，导致毛细血管后阻力显著增加，因此此期毛细血管后阻力大于前阻力。此期微循环灌流特点：灌而少流、灌大于流（见图4）。微循环变化机制包括：神经体液机制（酸中毒、局部扩血管代谢产物增多、内毒素的作用）和血液流变学机制（此期微循环血液流变学发生了明显改变：血液流速显著减慢，红细胞和血小板聚集，白细胞滚动、贴壁、嵌塞、血液粘滞度增加，血液淤滞，微循环淤血，组织灌流量进一步减少，缺氧更为严重。形成恶性循环，机体失代偿。白细胞贴壁、滚动、黏附于内皮细胞是由细胞表面黏附分子介导的，首先是P选择素和E选择素介导的起始黏附，为可逆性黏附。其后的白细胞的牢固黏附及其血管外的移动则是在2整合素（CD11/CD18）与其内皮细胞上的受体ICAM-1的相互作用下完成的。） 图4 微循环淤血期示意图此期失代偿原因主要分四个方面：（1）真毛细血管开放数此期微循环血管床大量开放，血液淤滞在各内脏器官中，造成循环血量锐减，回心血量减少，心输出量和血压进行性下降，机体失代偿。（2）毛细血管流体静力压由于此期毛细血管后阻力大于前阻力，血管内流体静力压升高，不但自身输液停止，而且有血浆外渗到组织间隙中，造成回心血量进一步减少。（3）微血管通透性此期由于组织持续缺血缺氧使组胺、激肽等扩血管物质生成增多，导致毛细血管通透性增高，血浆外渗。大量血浆外渗致使血液浓缩，红细胞压积上升，红细胞、血小板聚集，血液粘度增加。（4）组织间隙亲水性失代偿后果总的来说，有三个方面：（1）回心血量急剧减少（2）自身输液停止（3）心脑血液灌流量减少。休克失代偿期，病人表现为血压和脉压差进行性下降，少尿甚至无尿，皮肤粘膜紫绀或出现花斑，患者表情淡漠，甚至昏迷。微循环衰竭期，此期微血管发生麻痹性扩张，毛细血管大量开放，微循环中可有微血栓形成，血流停止，出现不灌不流状态，组织几乎完全不能进行物质交换。此期微循环灌流特点：不灌不流。（见图5） 图5 微循环衰竭期示意图、 图6 休克发生发展的微循环机制衰竭期的机制主要分两个方面：（1）血管反应进行性下降；（2）DIC的形成：血液流变学的改变：血液浓缩、血细胞聚集、血粘度增高，使血液处于高凝状态，易产生DIC。凝血系统激活：严重缺氧、酸中毒或LPS等损伤血管内皮细胞，促进组织因子大量释放；内皮细胞损伤还可暴露胶原纤维，激活因子，使内、外凝血途径激活。此外，严重创伤、烧伤等引起的休克，可因组织大量破坏，以及白细胞与内皮细胞的粘附等促进组织因子的大量表达释放。各种休克时红细胞破坏释放的ADP等可启动血小板的释放反应，促进凝血过程。TXA2-PGI2平衡失调：休克时内皮细胞的损伤，一方面使PGI2生成释放减少，另一方面由于胶原纤维暴露，可使血小板激活、粘附、聚集，生成和释放TXA2增多。PGI2有抑制血小板聚集和扩张小血管的作用，而TXA2则有促进血小板聚集和收缩小血管的作用。因此TXA2-PGI2的平衡失调，可促进DIC的发生。重要器官功能衰竭主要发生在心、脑、肺、肝、肾等重要器官，病人常因两个或两个以上重要器官相继或同时功能障碍，出现多系统器官功能不全或衰竭而导致死亡。休克发生发展的微循环机制小结如图6所示。4.3 休克的防治原则病因学防治：首先应积极处理引起休克的原发病：如止血、补充血容量、抗感染、镇痛等、发病学防治：改善微循环：是休克治疗的中心环节，应尽早采取有效措施改善微循环，提高组织灌流量。补充血容量，各种休克都存在有效循环血量相对或绝对不足。因此，除心源性休克外，应尽早及时补充血容量以提高心输出量、改善组织血液灌流。争取的输液原则是“需多少、补多少”。纠正酸中毒，休克时机体缺血缺氧，必然导致乳酸血症性酸中毒，如酸中毒不纠正，由于酸中毒H+ -Ca 2+之间的竞争作用，将直接影响活性药物的疗效，故临床应根据酸中毒的程度及时补碱纠酸。合理使用血管活性药物，扩血管药物可以解除小血管痉挛而改善微循环，但可使血压出现一过性降低，因此必须在充分扩容的基础上使用。缩血管药物因可能减少微循环的灌流量，加重组织缺血缺氧，目前不主张在休克患者中大量长期使用。但是，对过敏性休克和神经源性休克，使用缩血管药物则是最佳选择。防治DIC。保护细胞功能，防治细胞损伤：休克时细胞损伤有原发性的，也有继发于微循环障碍之后发生的。去除休克动因，改善微循环是防治细胞受损的基本措施。拮抗体液因子的作用：涉及休克的体液因子有多种，可以通过抑制某些体液因子的合成。拮抗其受体和对抗其作用等方式来减弱某种或几种体液因子对机体的有害影响。如用TNF-单克隆抗体拮抗TNF-的作用；用苯海拉明拮抗组胺；用抑肽酶减少激肽的生成等。防治器官功能障碍与衰竭：休克时，如出现器官功能障碍或衰竭，除采取一般治疗外，还应针对不同器官衰竭，采取不同的治疗措施。如发生休克肾时，应尽早利尿和透析；如出现休克肺时，则应正压给氧，改善呼吸；当出现急性心力衰竭时，应减少或停止输液，并强心利尿，适当降低前后负荷。4.4 生理盐水、多巴胺、高晶高胶液、间羟胺治疗失血性休克原理生理盐水：生理盐水治疗失血性休克,血管内与细胞间体液平衡对胶体渗透压与流体静压具有决定作用，机体可利用的总钠量对调节血容量尤为重要。当水、钾、钙相对平衡而钠减少时，心排出量、动脉压、 尿量、氧消耗、葡萄塘利用和血容量均减少，并产生各种细胞的代谢紊乱。在补充钠盐 溶液后，上述情况尤其是血容量，则得到及时改善。然而，大剂量生理盐水输入后，血容量虽得到补充，但血液被严重稀释。由于胶体 渗透压过低，使体内水分难以维持，因而血压不能稳定。同时血液稀释后，带氧功能下降，而致微循环的灌流无效，动物的缺氧状态不能纠正。高晶高胶：高晶高胶是 7.5NaCl 和 6低分子右旋糖酐的混合液。高渗氯化钠右旋糖苷液可增强扩容作用，抑制血小板黏附，降低血液黏度，改善血液流动性，抑制中性白细胞黏附于内皮细胞上，减轻内皮细胞水肿，减轻休克后微循环障碍，尤其对肺、肾微循环改善明显。具体机制如下：3高晶高胶可 扩充血容量，高晶高胶液输入休克机体后，通过其渗透压梯度产生的跨毛细血管 吸引力引起细胞内水分及组织间隙液体进入血循环，使血浆容量迅速扩充。高渗NaCl 可引起心肌细胞脱水，细胞内 Na+明显升高，通过 Na+Ca2+交换机制使 细胞内 Ca2+浓度升高，增强心肌细胞的收缩力。降低外周阻力，高渗 NaCl 扩 张小动脉和前毛细血管，明显降低生命重要器官如脑、肾、冠脉及腹腔内脏血管 的阻力，增加组织灌流量，同时又收缩骨骼肌血管，促进血液重分配，高晶高胶 液输入机体后引起血管加压素浓度降低，因此可以舒张血管平滑肌，降低外周血 管阻力，改善微循。减轻组织水肿，增加尿量，降低颅内压，改善脑、肺、肾 等器官功能。低右还可以抑制血小板粘附、白细胞贴壁，降低血粘度，改善血 液流动性，清除自由基等作用。行高渗盐及胶体液早期限制性液体复苏可以解决液体复苏之快速恢复有效循环血容量，维持血液携氧功能，维持正常止血功能三大基本环节，并且简单有效，特别适用于院前急救及基层医院做初步有效救治，止血后根据失血隋况，“需多少，补多少”，提高治愈率，减少并发症的发生。4 碳酸氢钠：休克时微循环障碍及组织缺氧使线粒体氧化磷酸化受抑制，糖酵解增强及乳酸生成增多。同时，由于肝功能受损不能将乳酸转化为葡萄糖，肾功能受损不能将乳酸排除，结果导致高乳酸血症及代谢性酸中毒的产生。酸中毒可 加重微循环障碍、抑制心肌收缩、降低血管反应性、诱发 DIC。使用 NaHCO3 可以中和乳酸，纠正酸中毒。多巴胺：为扩血管物质，主要激动多巴胺受体（D1 受体） ，1 受体和受 体，小剂量可激动分布于血管床的 D1 受体，引起血管扩张，主要扩张肾、肠系 膜、冠状血管，可解除小血管痉挛而改善微循环。5间羟胺：间羟胺主要作用于受体，对受体作用弱，通过促进肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素而起到间接作用；可收缩血管，升高血压作用较去甲肾上腺素弱而持久，略增强心肌收缩性，使休克患者的心输出量增加，临床上作为去甲肾上腺素的代用品，用于各种休克的治疗。64.5 休克治疗进展失血性休克是由于机体血液丢失引起的急性循环衰竭，是一种危重的全身性病理过程。尽管人们对失血性休克液体复苏的方法尚未制定出一致的标准，但有一点是肯定的，即对失血性休克的患者应给予液体复苏而且应尽早进行。早期的液体复苏也不在于对液体种类的选择，而在于液体的量。在液体复苏中寻求一个“复苏平衡点”的标准(使其既不增加出血量和