如何正确使用乙肝疫苗.doc

如何正确使用乙肝疫苗中南大学湘雅医院 范学工中国是“乙肝大国”，所以预防乙肝非常重要，无论是新生儿还是正常健康人群，都需要进行乙肝疫苗的接种。不宜接种乙肝疫苗的人群包括？乙型肝炎病毒（HBV）感染是一个全球性的健康问题，全球有3.5亿慢性HBV感染者，世界人口的1/3，即约20亿人有既往或持续感染HBV的血清学证据。世界卫生组织（WHO）报告，全球前10位疾病死因中，乙型肝炎占第7位，每年因乙型肝炎死亡者约75万例1。我国HBV的平均携带率为9.75%。其中慢性乙型肝炎患者约为20003000万，其中10%20%可发展为肝硬化；肝硬化病人中，每年约有1%4%发生肝癌2。在过去的20多年里，随着全球范围内乙型肝炎疫苗的接种，HBV的传播得到了明显的控制，广泛的乙肝疫苗接种可以大幅度降低HBV感染率和肝细胞癌发生率。尽管已被使用了多年，但仍然有许多人，甚至包括一些医务人员对如何正确、规范使用乙肝疫苗还存在认识误区。本文将就此作一较为详细的介绍。 乙肝疫苗目前主要有两个来源：血源性和基因合成。一、乙肝疫苗20世纪60年代初，Blumberg最先在澳大利亚土著人血液中发现澳大利亚抗原（澳抗），即HBsAg，至今近50年。乙肝疫苗的研究也取得了显著进展，国际上对乙肝疫苗的研制始于1970年，我国始于1973年。我国自1986年开始使用乙肝疫苗。1血源性乙肝疫苗 此种疫苗是从无症状的HBsAg携带者血液中分离提取HBsAg而制成。它具有以下缺点：制备过程中，因采用多次纯化程序和灭活步骤，而影响了疫苗免疫原性；在HBsAg携带者血液的采集、运输、保存和疫苗制作过程中，可能污染环境；随着疫苗的普遍应用，HBV携带者血液来源减少，血源性乙肝疫苗生产也会受限。因此，血源性疫苗只能是一种过渡性疫苗，目前血源性疫苗已基本被淘汰。2基因工程乙肝疫苗将选定具有免疫原性的HBsAg的基因片段连接于载体，引入酵母或中国仓鼠卵巢细胞（Chinese hamster ovary cell，CHO），构建重组体，表达HBsAg，经过纯化、灭活和佐剂吸附后即制成基因工程疫苗。基因工程疫苗的整个制造过程完全不接触人血或血液制品，从根本上杜绝了人血带来的种种弊病；而且，基因工程乙肝疫苗的纯度高、免疫原性好、成本低。1986年Merck公司在世界上首次研制成功第二代乙肝疫苗重组酵母基因工程乙肝疫苗。国产基因工程乙肝疫苗于1995年问世，并逐步取代了血源性乙肝疫苗。目前重组乙肝疫苗主要分为酵母（酿酒酵母）和CHO表达疫苗。 并不是人人都可以接种乙肝疫苗哦！二、接种对象1一般原则预防HBV感染的有效策略包括避免高危行为，避免暴露于血液和体液，对妊娠晚期妇女是否有HBV感染进行筛查，用乙肝疫苗进行主动免疫，暴露前后用乙肝免疫球蛋白进行被动免疫。最佳的措施是在暴露发生前完成全程乙肝疫苗接种。我国是乙型肝炎高流行地区，母婴围产期传播是我国乙肝的主要传播途径之一3。为了预防垂直传播，妇女在第1次产前检查时应该接受HBsAg筛查。如果阴性，则在妊娠后期再次检查。由于在妊娠的任何时期使用乙肝疫苗都是安全的，所以可进行免疫接种。接种乙肝疫苗在妊娠期间不是禁忌证！在我国35%40%的HBsAg携带者是母婴围产期传播引起的，因此，给所有新生儿全程接种乙肝疫苗是预防和控制乙型肝炎的重要措施。但是，仅对新生儿乙肝疫苗免疫不能完全控制HBV在人群中的传播，必须对新生儿以外人群同时实施乙肝疫苗免疫，才能真正预防HBV的传播4。 2接种对象重点人群：013岁未接种或未全程接种乙肝疫苗的儿童，及托幼机构和饮食行业的工作人员。高危人群：包括医学院校的学生及医务人员，HBsAg携带者或乙型肝炎患者的家庭成员，经常接触血标本的检验和科研人员，静脉滥用毒品者，男同性恋及性乱者，经常输血或血制品的患者，器官移植患者，免疫功能低下者（包括血透患者）等。3不宜接种乙肝疫苗的人群患有肝炎、急性感染或其他严重疾病者；有血清病、支气管哮喘、过敏性荨麻疹史及对青霉素、磺胺等药物过敏者，或对酵母或疫苗中任何成份过敏者；低体重、早产、剖腹产等非正常出生的新生儿，暂不宜接种乙肝疫苗。虽然乙肝疫苗对这部分新生儿并无害处，但因其自身的体质状况易发生偶合事件，因此最好推迟接种时间。 接种部位的不同会严重影响接种效果。三、接种方法1方法：肌肉注射。2部位：大腿前外侧（新生儿和婴儿），上臂外侧三角肌（儿童、青少年和成人）。有学者研究发现，乙肝疫苗接种部位影响机体应答。因为臀部脂肪组织多，免疫活性细胞少，臀部注射不一定能将疫苗注入肌肉，注射后产生的抗体滴度低且下降速度快。而在上臂三角肌接种者的抗体滴度比臀部接种者高17倍。因此目前成人接种乙肝疫苗都选用三角肌部位，而婴儿和新生儿则可在大腿前外侧肌肉接种。3剂量和程序：一般接种3剂，第1剂注射后1个月接种第2剂，6个月接种第3剂。对 HBsAg 阳性，尤其是HBsAg及HBeAg双阳性母亲，一定要在新生儿出生后24小时内接种，并建议使用乙肝免疫球蛋白（HBIG）联合乙肝疫苗免疫接种。HBIG应在出生后12小时内与第一针乙肝疫苗同时注射，但注射部位要分开，严禁将HBIG与乙肝疫苗放在同一注射器内注射（见表1）5。表1 乙肝疫苗（基因工程）接种剂量和程序*接种对象剂量程序HBsAg阴性母亲所生婴儿5g0，1，6HBsAg阳性母亲所生婴儿5g出生后12 h内注射HBIG 100 IU然后按0，1，6程序接种儿童和青少年( 18岁) 5g0，1，6成人( 18岁) 10g0，1，6接受透析的成人和免疫抑制病人 40g0，1，6*此表中乙肝疫苗剂量为参考文献5建议剂量，而我国2005年慢性乙肝防治指南建议HBsAg阳性母亲所生婴儿应接种10g重组酵母乙肝疫苗，成人接种20g重组酵母乙肝疫苗。可能是不同的厂家所生产的疫苗效价不同，因此我们建议参照厂家乙肝疫苗说明书提供的剂量进行接种。4注意事项6：在全程接种过程中，可以使用不同厂家生产的乙肝疫苗；如果接种了第一剂以后，因某种原因而没按时接种第二剂，则应尽快接种，且第二剂和第三剂之间至少要间隔2个月；如果只是第三剂没按时接种则应尽快接种；接种疫苗前可以不要做乙肝指标检查； 接种乙肝疫苗可以同时接种其他疫苗。 奇怪，怎么有的人接种不上呢？四、应答情况1应答：完成全程疫苗接种后，90%的健康成人和95%的婴儿、儿童和青少年具有保护性血清抗HBs抗体浓度。抗体水平为10mIU/ml的免疫力正常者，免疫功效几乎是100%。抗体应答强度随着年龄的增长而减弱，年龄30岁的人对乙肝疫苗无应答的可能性明显增加。因此，儿童和青少年时期进行免疫接种可提供最大的保护作用和终生免疫力。2无应答：容易出现无应答的情况是年龄 30岁；肥胖；免疫缺陷。3 HBV“逃逸突变”：一般限于病毒的一个基因区域，多见于来自HBV流行地区的人；接受(过)抗病毒治疗的人。尽管对疫苗接种产生应答，抗HBs处于有保护作用的水平，但仍可能发生HBV感染。五、监测1时间：应在最后一剂疫苗注射后13个月内确定抗体 （抗HBs）反应水平，尤其是那些具有无应答危险的人，或暴露于血液/体液的高危人群。遗憾的是，人们常在完成全程免疫接种后数年才检测抗体反应。必须注意将真正的无应答（全程接种后抗HBs水平10 mIU/ml）和应答后抗体水平逐渐下降的情况（接种后抗体水平有保护作用，随着时间的延长，抗体水平下降）相区别。2补种：对无应答者，应再接种1剂疫苗，如仍为阴性，行第2次全程接种（含再接种的1剂疫苗）。第2次全程接种可使50%60%的人发生血清转换。建议第2次全程接种应加大剂量（如40g），或另选生产厂家产品。3加强免疫：尽管有作者建议5年或10年时加强接种1剂疫苗，但无确切的资料支持这一观点。因此，目前没有常规进行加强接种的建议。 如果接种失败，一定要查找原因。六、接种失败的原因1疫苗质量：疫苗过期失效；疫苗长期放置后产生沉淀，使用前未摇匀；疫苗保存不当，均是接种疫苗失败的原因。乙肝疫苗不宜冰冻，冰冻可破坏其结构。37保存不宜超过1个月，4保存不宜超过1年。保存时间过长，疫苗效价会降低。2接种程序和剂量：接种程序不对、剂量不足可影响免疫效果。3接种部位：于臀部接种者其抗体滴度较低。4其他：有研究发现被动吸烟，可使儿童体内抗体水平下降较快；肥胖儿童接种乙肝疫苗后被感染的几率是正常儿童的3.5倍；营养不良、机体免疫功能低下等。七、乙肝免疫球蛋白（HBIG）1HBIG可用于下列人群预防HBV感染：HBsAg阳性母亲娩出的婴儿；接触HBsAg阳性者血液或体液而发生感染；12个月以下的婴儿，通过暴露于被诊断为急性HBV感染的家庭看护者而感染。2暴露后应尽快注射1剂HBIG（围生期暴露出生后24小时内，针刺暴露后7天内，性暴露后14天内），同时注射乙肝疫苗第1针，随后按程序接种。据报道，此种方法预防新生儿感染的有效率为85%95%，预防针刺或性暴露后感染的有效率约为75%。课后